Эталон ответа к задаче № 23

1. Диагноз: Острая двусторонняя очагово-сливная пневмония пневмококковой этиологии (внебольничная), тяжелое течение, осложненная кардиоваскулярным синдромом, ДН-II ст.

2. Диф.диаг-з:

-простой бронхит

-бронхиолит

-обструктивный бронхит

-муковисцидоз

-tbc

- другие формы пневмонии

-плеврит

3. Лечение:

-t⁰-режим внешней среды: 18-20⁰С

- стол А-3

- Ампициллин / Сульбактам 500 мг (100-150 мг/кг/сут) в/в (в/м) x 3 введения/сут 7-10 дней; гентамицин 30 мг x 2 введения/сут, в/в (в/м) – 5-7 дней

-оксигенотерапия (инсуфляция увл.О₂ в кислородной палатке, ч/з н/гл. катетер, маску, воронку)

-регидратация: общий объем жидкости на текущие сутки (120мл/кг – физ. потребн. + 240мл на гипертермию + 300мл на учащенное дыхание = 1960 мл/сутки), из них ¼ суточного объема – в/в капельно или микроструйно: 10%р-р глюкозы – 200 мл + 7,5% р-р КСl - 10 мл (для коррекции гипокалиемии) + инсулин 1ед/5гр глюкозы – 2-х кратно равномерно в течение суток;

• для улучшения микроциркуляции - реополиглюкин 100 мл. в/в кап., трентал в/в 50-100 мг (2 % р-р) x 1-2 раза/сут

-коррекция с-с нарушений: 0,06%р-р коргликона –0,15мл на 5мл 0,9%р-ра NaCl струйно медленно x 2 раза/сут; ККБ 25-50мг/сут., 2,4%р-р эуфиллина – 1,0 мл x 3-4раза/сут., вит.С, рибоксин; Допамин 4-6 мкг/кг/мин – в/в микроструйно

-антипиретики (0,2мл – 50%р-р аналгина + 0,3мл – 1%р-р димедрола в/в (в/м) в литической смеси), парацетамол 150 мг x 2-3 раза/сут

- муколитики, отхаркивающие (АЦЦ по 100 мг x2- 3 раза/сутки в течение 5-7 дней или амброксол по 7,5 мг x 2-3 раза/сутки)

- имуномодуляторы (полиоксидоний 2 мг в/м № 7 – 10 или иммунофан 1 мл в/м № 10) , затем по показаниям: бронхо-мунал (капс.) 3,5 мг – 1 раз/сут. натощак– курс от 10 до 30 дней или рибомунил по 3табл – 1 раз/сут. натощак в первые 3 недели ежедневно первые 4 дня каждой недели

- после ликвидации токсикоза и с-с нарушений - ФТЛ (УВЧ №3-5,Эл.фор с Mg, Cu, массаж грудной клетки)

4. Диспансеризация:

(наблюдение по II группе здоровья в соответствии с приказом МЗ РФ № 151 от 1998)

-наблюдение 1 год: осмотр уч.вр-педиатра в течении 1 года 1 раз в 3 месяца

-общий анализ крови 4 раза в год

-общий анализ мочи 4 раза в год

-осм-р Лор-, стомат. в 1год и при снятии с учета

-осм-р пульмонолога по показаниям

-R-гр.орг.гр.кл. по показаниям

-отвод от профпрививок на 1 месяц

- Массаж грудной клетки. Бронхолитики по показаниям. Витаминотерапия. ФТЛ. Дыхательные упражнения, массаж. Биогенные стимуляторы. Иммуномодуляторы.

5. Прогноз для выздоровления и жизни благоприятный при успешном купировании с-с и дыхательной недостаточности

Задача № 6

Больной 2^-х лет.

Жалобы при поступлении на кашель, повышение температуры.

Анамнез болезни:

Заболел неделю назад. Заболевание началось с ухудшения общего состояния, повышения t⁰ до фебрильных цифр, кашля. Лечились самостоятельно жаропонижающими (парацетамол), таблетками от кашля, бактримом, интерфероном. Однако улучшения в состоянии не было. Сохранялась фебрильная t⁰, усилился влажный кашель, вялость, появилась одышка. При обращении за медицинской помощью был госпитализирован в стационар.

Анамнез жизни:

ребенок от первой беременности, беременность и роды без патологии; роды срочные, ребенок родился с М-3500,0, длиной 52см. На естественном вскармливании до 1 года. Привит по возрасту. Проба Манту отрицательная, рубец БЦЖ – 5 мм. Часто болел простудными заболеваниями. Лекарственной и пищевой непереносимости нет. Детское дошкольное учреждение не посещает.

Эпидемиологический анамнез – две недели назад мать ребенка переболела респираторной инфекцией.

Объективный статус:

состояние ребенка тяжелое: t⁰ = 38,0⁰ С. Частый влажный малопродуктивный кашель. Бледен, вялый. Синева под глазами и цианоз носогубного треугольника, мраморность кожного рисунка конечносте. Периферические лимфоузлы единичные, II размера, не спаяны, эластичные, безболезненные. Костно-мышечная система без деформаций. Слизистые зева и полости рта чистые, бледно-розовые. Носовое дыхание свободное, выделений нет. Грудная клетка имеет форму усеченного конуса. Дыхание учащено поверхностное, ритмичное с участием вспомогательной мускулатуры. Пальпация грудной клетки без особенностей; перкуторно с обеих сторон определяются участки укорочения чередующиеся с коробочным звуком; аускультативно: дыхание ослаблено, над зонами укорочения с обеих сторон выслушивается влажные средне- и мелко-пузырчатые звучные хрипы, крепитация. ЧД- 40-44 в мин. Пульс слабого наполнения и напряжения, ЧСС-150 в мин. Границы сердца не расширены, тоны – приглушены, ритмичные; на верхушке и в V точке – короткий систолический шум без иррадиации. Живот плоский, безболезненный. Печень выступает на 1,5 см из-под реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул - при осмотре 1 раз, к/образный, без патологических примесей. Мочеиспускание свободное. Менингеальных знаков нет.

Масса-12,5 кг Длина- 88 см.,

Задание:

1. Поставить клинический диагноз

2. Составить план дифференциальной диагностики

3. Назначить лечение

4. Составить план диспансеризации

5. Определить прогноз для выздоровления и жизни

К ЗАДАЧЕ № 6

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

О. ан. крови: Hb-105г/л, Эр-3,3 x10¹², L-8,5 x10⁹, п.я-6%, с.я-68%, л-31%, м-5%, СОЭ- 20 мм/час

О. ан. мочи: уд.вес-1022,белок-отр.; L-1-2 п/зр., Эр-отр., цил.-отр.

Общ. белок сыворотки крови -70г/л: А-35 г/л, Г-35 г/л, К а/г = 1,0

Серомукоиды - 0,25;

КЩС: pH = 7,32; pO₂ = 75 мм рт. ст.; pСО₂ = 45 мм рт. ст.; ВЕ = - 3 мэкв/л

Электролиты сыворотки крови: К - 4,0 ммоль/л, Na - 140 ммоль/л.

Сывороточное железо – 12 мкмоль/л

Хлориды пота - 32 ммоль/л

Рентгенография органов грудной полости: рентгенограммы прилагаются.

Микроскопия мокроты: консистенция слизисто-гнойная, в препарате нейтрофильные лейкоциты до 15-20 в п/зр., Гр (+) кокковая флора в большом количестве.

Бактериологический посев мокроты: выделен пневмококк V типа 10⁸ мк.т./мл, чувствительный к пенициллину, ампициллину, гентамицину, цефазолину

азитромицину, тобрамицину, ципрофлоксацину.

Консультация Лор-врача: без патологии.

Консультация стоматолога: без патологии.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ № 6

1. Клинический диагноз. Основной: внебольничная острая двусторонняя очагово-сливная пневмония пневмококковой этиологии, тяжелое течение, острая дыхательная недостаточность II-III степени.

Осложнение: острая сердечно-сосудистая недостаточность.

Сопутствующий: дефицитная анемия легкой степени.

2. Дифференциальный диагноз:

• Острая респираторно-вирусная инфекция

• Острый (простой) бронхит

• Острый обструктивный бронхит

• Острый бронхиолит

• Клинико-морфологические формы острой пневмонии

• Туберкулез легких

• Бронхиальная астма

• Муковисцидоз

• Врожденные пороки бронхолегочной системы

3. Лечение:

-t⁰-режим внешней среды: 20-22⁰С; постоянная аэрация помещения

• стол А-3

• Антибиотики: цефазолин в/м по 500 мг – 3 раза в день 7 -10 дней; затем при улучшении состояния по показаниям – внутрь: азитромицин 0,125 гр/сут –1-й день, затем по 60 мг/сут – 4дня

коррекция с-с нарушений: 0,06%р-р коргликона – 0,1 мл на 10мл 0,9%р-ра NaCl х 2 раза/сут., струйно медленно; 2,4%р-р эуфиллина – 0,5мл х 3-4раза/сут., трентал, вит.С, рибоксин;

- оксигенотерапия (увл.О₂ - 40%)

• оральная регидратация (регидрон, оралит и др.)

• ингаляционная терапия: р-р беродуала по 0,5 мл на ингаляцию затем р-р ацетилцистеина – 100 мг + р-р фурациллина 1 мл + амикацин (50 мг на 1 мл) с интервалом в 1 час, в течение суток повторить трижды, курс лечения – 7-10 дней

- аскорбиновая кислота 0,05 х 3 раза в день

• иммуномодуляторы (имунофан 1 мл или полиоксидоний 2 мг в/м № 7 – 10 в/м № 10) , затем по показаниям: бронхо-мунал (капс.) 3,5 мг – 1 раз/сут. натощак– курс от 10 до 30 дней или рибомунил по 3табл – 1 раз/сут. натощак в первые 3 недели ежедневно первые 4 дня каждой недели

- ФТЛ ( УВЧ, эл. форез с Mg ⁺², Cu ⁺² на грудную клетку); вибрационный массаж, дыхательная гимнастика

- регидратация и детоксикация: общий объем жидкости на текущие сутки 1430мл, из них 50% ввести парэнтерально капельно или микроструйно через инфузиомат:10%р-р глюкозы - 200-220мл,+7.5%р-р КСl-2-3мл,+инсулин 1ед/5гр.глюкозы, 3-х кратно равномерно/сут реополиглюкин 100-150 мл в/в кап.,

4. Диспансеризация:

(наблюдение по II группе здоровья в соответствии с приказом МЗ РФ № 151 от 1998)

-наблюдение 1 год: осмотр уч. вр-педиатра в течении 1 года 1 раз в 3 месяца

-общий анализ крови 4 раза в год

-общий анализ мочи 4 раза в год

-осмотр Лор-, стоматолога в 1год и при снятии с учета

-осмотр пульмонолога по показаниям

-R-гр. орг. гр. кл. по показаниям

-отвод от профпрививок на 1 месяц

- Массаж грудной клетки. Бронхолитики по показаниям. Витаминотерапия. ФТЛ. Дыхательные упражнения, массаж. Биогенные стимуляторы. Иммуномодуляторы.

5. Прогноз для выздоровления и жизни благоприятный