Задача № 8

Больной М. Возраст – 1 год и 3 месяца.

Жалобы при поступлении: на кашель, плохой аппетит.

Анамнез болезни:

Заболел неделю назад. Заболевание началось с ухудшения общего состояния, повышения t⁰ до фебрильных цифр, кашля. Лечились самостоятельно в течении недели жаропонижающими (парацетамол), таблетками от кашля, бактримом, интерфероном. Однако состояние было без улучшения. Сохранялись фебрильная t⁰, вялость. В течение последних 2-3 дней усилился и стал влажным кашель, появилась одышка. При обращении за медицинской помощью был госпитализирован в стационар.

Анамнез жизни:

ребенок от II^-ой беременности, II^-х родов, беременность и роды без патологии; роды срочные, ребенок родился с М-3500,0, длиной 52см. На естественном вскармливании до 1 года. Привит по возрасту. Проба Манту отрицательная, рубец БЦЖ – 5 мм. Лекарственной и пищевой непереносимости нет.

Эпидемиологический анамнез – в течение последних 1,5-2 недель в семье болел старший ребенок респираторной инфекцией, изоляции не было.

Объективный статус:

состояние ребенка средней степени тяжести: t⁰ = 37,6 ⁰ С. Частый влажный малопродуктивный кашель. Удовлетворительного питания, бледен, вялый. Синева под глазами и цианоз носогубного треугольника. В акте дыхания участвуют вспомогательные дыхательные мышцы грудной клетки. Периферические лимфоузлы: подмышечные, подчелюстные, шейные единичные II размера, не спаяны, эластичные, безболезненные. Периферических отеков нет. Костно-мышечная система без деформаций. Грудная клетка имеет форму усеченного конуса. Пальпация грудной клетки без особенностей; перкуторно: справа по передней поверхности до уровня V ребра - коробочный оттенок перкуторного звука, ниже V ребра, а также по боковой поверхности и сзади ниже VII ребра - укорочение перкуторного звука, слева звук – ясный легочный; аускультативно: дыхание слева и в верхних отделах справа – жесткое. Над зоной укорочения справа выслушивается ослабленное дыхание там же выслушиваются влажные средне- и мелко-пузырчатые звучные хрипы, а также и непостоянные сухие. ЧД- 48-50 в мин. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ЧСС-130 в мин. Границы сердца не расширены, тоны – приглушены, ритмичные; на верхушке и в V точке – короткий систолический шум без иррадиации. Живот плоский, безболезненный. Печень выступает на 1,5 см из-под правой реберной дуги, край гладкий, безболезненный, селезенка не пальпируется. Стул - при осмотре 1 раз, к/образный, без патологических примесей. Мочеиспускание свободное. Менингеальных знаков нет.

Масса -12 кг Рост - 78 см.

Задание:

1. Поставить клинический диагноз

2. Составить план дифференциальной диагностики

3. Назначить лечение

4. Составить план диспансеризации

5. Определить прогноз для выздоровления и жизни

К ЗАДАЧЕ № 8

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

О.ан.крови: Hb-125г/л, Эр-4,3 x10¹², ц.п.- 0,9 L-10,5 x10⁹, п.я-6%, с.я-68%, л-31%, м-5%, СОЭ- 28 мм/час

О.ан.мочи: уд.вес-1022,белок-отр.; L-1-2 п/зр., Эр-отр., цил.-отр.

Общ.белок сыворотки крови -70г/л: А-35 г/л, Г-35 г/л, К а/г=1,0

Серомукоиды - 0,40;

КЩС: pH = 7,34; pO₂ = 78 мм.рт.ст.;pСО₂ = 46 мм.рт.ст.; ВЕ = -2,3 мэкв/л

Электролиты сыворотки крови: К- 4,0 ммоль/л, Na-140 ммоль/л. Сывороточное железо – 10 мкмоль/л

Хлориды пота - 32 ммоль/л

Рентгенограммы грудной клетки (обзорная в 2^-х проекциях): прилагаются.

Микроскопия мокроты: консистенция слизисто-гнойная, в препарате Грамм-положительная кокковая флора; нейтрофильные лейкоциты до 20-30 в п/зр.; клетки десквамированного бронхиального эпителия в большом количестве.

Бактериологический посев мокроты: выделен Strep. Pneumon. в титре 10⁵ мк.т./мл, нечувствительный к линкомицину; малочувствительный к ампициллину; чувствительный к пенициллину, кларитромицину, амикацину, гентамицину, левомицетину, азитромицину, тобрамицину, клафорану, ципрофлоксацину.

Консультация Лор-врача: без патологии.

Консультация стоматолога: без патологии.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ № 8

1. Клинический диагноз: Острая внебольничная очагово-сливная правосторонняя нижнедолевая пневмония пневмококковой этиологии, среднетяжелое течение, ДН-II степени.

2. Дифференциальный диагноз:

- острый обструктивный бронхит

- острый бронхиолит

- острый простой бронхит

• внутрисиндромальная дифференциация различных форм острой пневмонии

- муковисцидоз

- tbc

• врожденные пороки и аномалии строения бронхов и легких

3. Лечение:

-t⁰-режим внешней среды: 20-22⁰С; постоянная аэрация помещения

• стол А-3

• Антибиотики: пенициллин в/м по 500 тыс. ЕД – 3 раза в день 7 -10 дней; затем при улучшении состояния по показаниям – внутрь: азитромицин 0,125 гр/сут – 1-й день, затем по 60 мг/сут х 1 раз – 4 дня

• Оксигенотерапия (40% - О-₂) через носовые катетеры или через маску

• оральная регидратация (регидрон, оралит и др.)

• ингаляционная терапия: р-р беродуала по 0,5 мл на ингаляцию затем р-р ацетилцистеина – 100 мг интервалом в 1 час, в течение суток повторить трижды, курс лечения – 7-10 дней

- Аскорбиновая кислота 0,025 х 3 раза в день

• иммуномодуляторы (имунофан 1 мл или полиоксидоний 2 мг в/м № 7 – 10 в/м № 10) , затем по показаниям: бронхо-мунал (капс.) 3,5 мг – 1 раз/сут. натощак– курс от 10 до 30 дней

- ФТЛ ( УВЧ, эл.форез с Mg ⁺², Cu ⁺² на грудную клетку); вибрационный массаж, дыхат. гимнастика

4. Диспансеризация:

(наблюдение по II группе здоровья в соответствии с приказом МЗ РФ № 151 от 1998)

-наблюдение 1 год: осмотр уч.вр-педиатра в течении 1 года 1 раз в 3 месяца

-общий анализ крови 4 раза в год

-общий анализ мочи 4 раза в год

-осмотр Лор-, стоматолога в 1год и при снятии с учета

-осмотр пульмонолога по показаниям

-R-гр.орг.гр.кл. по показаниям

-отвод от профпрививок на 1 месяц

- Массаж грудной клетки. Бронхолитики по показаниям. Витаминотерапия. ФТЛ. Дыхательные упражнения, массаж. Биогенные стимуляторы. Иммуномодуляторы.

5. Прогноз для выздоровления и жизни благоприятный