Задача № 20

Ребенок 7 лет

Жалобы на кашель, одышку, повышение t⁰, ухудшение общего самочувствия.

Анамнез болезни: месяц назад ребенок получил ожог II cтепени с поражением 20% кожного покрова, по поводу чего в течение всего этого времени находился на стационарном лечении в ожоговом центре. Кожный покров заэпителизировался. Однако неделю назад, накануне планировавшейся выписки залихорадил (t⁰ – до 37,5 –38,0⁰), появился сильный сухой, а затем и влажный кашель. В последующие дни сохранялась стойкая субфебрильная температура, появилась одышка. Проведены повторные исследования крови, сделано рентгенологическое исследование легких.

Анамнез жизни: ребенок от первой беременности, протекавшей с угрозой прерывания в первом триместре, первых преждевременных родов в сроке 37 недель. Родился с массой 2450,0, длинной 49см. В периоде новорожденности - синдром дыхательных расстройств. Находился на искусственном вскармливании с рождения. На первом году жизни трижды перенес ОРВИ. В последующие годы ребенок часто болел ОРВИ (4-5 раз в год), перенес лакунарную ангину, ветряную оспу, краснуху. Привит по возрасту по индивидуальному календарю, реакций на прививки не было. Проба Манту отрицательная.

Аллергологический и лекарственный анамнез не отягощены. Антибиотики получал часто, аллергии не было. В период лечения ожоговой болезни получал длительную антибиотикотерапию пенициллином, ампициллином, карбенициллином, многократные в/в инфузии плазмы.

Эпиданамнез: в отделении, где находится на лечении в течении 2^-х месяцев имеются больные с осложненными гнойной инфекцией ожогами; контакты с туб., больными, инфекционными больными отрицает.

Общий статус: Общее состояние тяжелое: t⁰=37,9⁰, выражена слабость, вялость, реакция на окружающих безразличная. Жалуется на головную боль. Кашель сильный со скудной, мокротой с гнилостным запахом. Кожные покровы бледные, с "мраморным" рисунком. На коже туловища, рук послеожоговые рубцы без воспалительных изменений. Слизистые чистые, суховатые. Зев чистый. Дыхание поверхностное с участием вспомогательной мускулатуры. ЧД -34 в 1 минуту. Грудная клетка цилиндрической формы, правая половина отстает в дыхании. Перкуторно: справа над всей половиной грудной клетки определяется коробочный перкуторный звук, ниже V-VI ребер – зона значительного притупления. Аускультативно: слева дыхание жесткое, справа – не прослушивается. Тоны сердца громкие, шумов нет, ЧСС 136 уд/мин. АД 110/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется.

Масса 25 кг Рост 130 см

Задание

1. Диагноз 2. Дифференциальный диагноз 3. Лечение 4. Диспансеризация 5. Прогноз

К ЗАДАЧЕ № 20

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови: НЬ - 124 г/л, Лейк - 12,6х10⁹/л, п/я - 10%, с -67%, э - 1%, л - 18%, м - 4%, СОЭ - 30 мм/час.

Общий анализ мочи: количество - 100,0 мл, относительная плотность - 1,016, белок – 0,033 ⁰/₀₀, лейкоциты – 5-6 в п/з, эритроциты- 2-3 в п/з, слизи - нет.

Анализ по Нечипоренко: Лейк. –2000, Эр – 800.

Серомукоид – 0,65 ед

Анализ крови на стерильность – посевы роста не дали

Ан. кала на я/гл., перианальный соскоб – отрицательный.

Кислотно-основное состояние крови: рН - 7,29, рО₂ - 62 мм рт.ст. (норма -80-100), рСО₂ - 50 мм рт.ст. (норма - 36-40), BE = -5 ммоль/д (норма 2,3).

Электролиты сыворотки крови: калий - 3,0 ммоль/л, натрий -143 ммоль/л, кальций – 1,8 ммоль/л, фосфор - 1,5 ммоль/л

Общий белок - 69 г/л, Альбумины 45%, Глобулины 55%, А/Г-коэффициент = 0,9; мочевина -5,1; АЛТ - 23 Ед/л (норма - до 40), ACT - 19 ЕД/л (норма - до 40).

Сахар сыворотки крови – 4,5 ммоль/л

Микроскопия мокроты: консистенция слизисто-гнойная, в большом количестве нейтрофильные лейкоциты, Гр.(-) бактериальная флора

Бактериологический посев мокроты: выделена Pseudomonas aeruginosa в титре 10⁸ мк.т./мл, нечувствительная к пенициллину, ампициллину, карбенициллину, амоксициллину, сумамеду; чувствительная к амикацину, тобрамицину, гентамицину, полимиксину, ципрофлоксацину.

Консультация Лор-врача: без патологии.

Консультация стоматолога: без патологии.

Рентгенограмма органов грудной клетки: прилагается

ЭКГ: ЧСС 122 в мин, синусовая аритмия, нормальное положение ЭОС.