Задача № 4

Больной 6^-ти лет.

Жалобы при поступлении: на повышение температуры тела, недомогание, головную боль, сухой навязчивый кашель.

Анамнез болезни: болен третий день, заболел остро с повышения t⁰ до 38⁰, появления кашля. Отмечалось умеренное недомогание, головная боль, сухой навязчивый кашель. Лечили дома самостоятельно горчичниками, таблетками от кашля, парацетамолом. В первые сутки заболевания больной высоко лихорадил, но температура снижалась после приема жаропонижающих кратковременно, через два дня температура тела снизилась до 37,5⁰.

Анамнез жизни: мальчик родился от первой нормально протекавшей беременности, срочных родов. Раннее развитие без особенностей. До года не болел. Привит по возрасту. Пробы Манту отрицательные. Из детских инфекций перенес ветряную оспу, эпидемический паротит, ОРВИ, ангину. С 3,5 лет часто болеет повторными бронхитами (3-4 раза в год) продолжительностью до 3-4^-х недель. Наблюдается Лор- врачом по поводу аденоида II степени. Ранее лечился антибиотиками – аллергических реакций не было. Гормоны не получал, кровь, плазму не переливали.

Эпидемиологический анамнез: в течение последних 2^-х недель в семье имеются больные с проявлениями острого респираторного заболевания.

Объективный осмотр: состояние удовлетворительное, t⁰ – 37,5⁰. Отмечается сухой, навязчивый кашель. Нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Аденоидный тип лица. Носовое дыхание затруднено. Кожные покровы чистые, бледные. На левом плече имеется рубец от БЦЖ размером 5х5 мм. Пальпируются подчелюстные, заднешейные и переднешейные лимфоузлы, мелкие, эластичные, безболезненный. В зеве слизистая бледно-розовая, чистая. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная. Пальпация её безболезненная, голосовое дрожание не изменено. Перкуторно над легкими определяется ясный легочный звук. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается жесткое дыхание, рассеянные симметричные непостоянные сухие и единичные разнокалиберные (преимущественно среднепузырчатые) незвучные влажные хрипы. После откашливания хрипы практически исчезают. Частота дыхания 24-26 в минуту. Тоны сердца звучные, ритмичные, умеренная тахикардия, ЧСС – 120 в минуту. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул и мочеиспускание в норме.

Масса тела 22 кг; Рост 118 см.

Задание:

1. Поставить клинический диагноз

2. Составить план дифференциальной диагностики

3. Назначить лечение

4. Составить план диспансеризации

5. Определить прогноз для выздоровления и жизни

К ЗАДАЧЕ № 4

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови: НЬ-125 г/л, Эр- 4,2х10¹²/л, Лейк - 5,4х10⁹/л, п/я - 2%, с-34%, э-2%, л- 54%, м - 8%, СОЭ - 14 мм/час.

Общий анализ .мочи: цвет – соломенно-желтый, уд.вес-1022, реакция - кислая, белок-отр., L-1-2 п/зр., Эр-отр., цил.-отр.

Анализ кала на яйца глистов, соскоб на энтеробиоз - отрицательные

Серомукоиды – 0,25

Бак.посев аспирата из трахеи – отрицательный.

Вирусологическое исследование аспирата из трахеи и мазков-отпечатков из носоглотки – выделены вирусы парагриппа 2^-го типа.

Серологическое исследование: титр антител к вирусу парагриппа 2^-го типа 1:400.

Rö-графия органов грудной полости (рентгенограммы, бронхограммы – прилагаются )

Консультация Лор- врача: аденоид II степени

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ № 4

1. Диагноз: Рецидивирующий бронхит прагриппозной этиологии (рецидив). Сопут.: аденоид II степени.

2. План дифференциальной диагностики:

• Острая респираторно-вирусная инфекция верхних дыхательных путей

• Острая пневмония

• Острый бронхиолит

• Острый обструктивный бронхит

• Рецидивирующий обструктивный бронхит

• Хронический бронхит

• Затяжная пневмония

• Хроническая пневмония

• Туберкулез легких

3. Лечение:

• режим полупостельный на период лихорадки и интоксикации; температурный режим в помещении с t⁰=20⁰, частое проветривание до 8-10 раз в день

• диета (стол № А-1) молочно-растительная, обильное питье (р-ры регидрона, оралита до 1 литра/сутки на время лихорадки)

• арбидол по 100 мг х 4 р/день – 5-7 дней или (интерферон в нос по 2 капли каждые 2 часа на 1-2 дня (до 4-5^-го дня болезни)

• при t⁰ >38,5⁰ ─ парацетамол 0,125 на прием (не более 3^-х раз в сутки)

• аскорутин 0,05 x 3 раза/сутки или Вит. “C” 0,1 x 3 раза/сутки в течение 5-7 дней

• противокашлевые средства (сироп “пакселадин” по 1/2 мерной ложке (2,5мл) x 3 раза/сутки независимо от приема пищи или глаувент (глауцин) по 10 мг x 2-3 раза/сутки после еды)

• при появлении влажного малопродуктивного кашля: муколитики, отхаркивающие (АЦЦ по 100 мг x2- 3 раза/сутки в течение 5-7 дней или амброксол по 7,5 мг x 2-3 раза/сутки)

• паровые ингаляции по10-15минут 3-4 раза вдень

• иммуномодулятры (IRS-19, бронхомунал, рибомунил)

- аденотомия (запланировать)

4. Диспансерное наблюдение

Наблюдение по II группе здоровья в соответствии с приказом МЗ РФ № 151 от 1998

Общий анализ крови 2 раза в год Общий анализ мочи 2 раза в год

Микроскопия и посев мокроты на флору и чувствит. к антибиотикам 1 раз в год

Иммуноглобулины крови А,М,G 1 раз в год Реакция Манту 1 раз в год

Кал на я/глист 2 раза в год

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ:

Спирография 1 раз в год ( с 5^{- ти} лет) Проба с бронхолитиком 1 раз в год

R-графия грудной клетки 1 раз в год R-графия придаточных пазух носа - по показаниям Бронхоскопия - по показаниям 1 раз в год

ЭГДС - по показаниям

СПЕЦИАЛЬНЫЕ:

Кожные аллергические пробы по показаниям; Общие ИГЕ, аллергенспециф. ИГЕ по показаниям

КОНСУЛЬТАЦИИ: ЛОР-врача 2 раза в год (запланировать аденотомию); Пульмонолога 2 раза в год; Иммунолога 1 раз в год Аллерголога 1 раз в год

Отхаркивающие и муколитики Массаж грудной клетки Антибиотикотерапия (15-20% больных)

Бронхолитики Витаминотерапия ЛФК, ФТ Дыхательные упражнения Лечение ЛОР-патологии

Биогенные стимуляторы Иммуномодуляторы Сан-кур. лечение

1. Прогноз для жизни и выздоровления благоприятный