Задача № 12

Больной 5,5 лет

Жалобы при поступлении на повышение температуры до 38°С, упорный влажный кашель с мокротой.

Анамнез болезни:

В возрасте 1,5 лет перенес затяжную левостороннюю нижнедолевую пневмонию, по поводу которой лечился в стационаре. Выписан был после лечения в удовлетворительном состоянии, но без контрольного Rö-логического обследования с рекомендацией наблюдения пульмонолога по месту жительства и по показаниям повторного обследования в специализированном отделении. У ребенка в течение последующего года наблюдения дважды периодически наблюдался длительный влажный кашель, сопровождавшийся субфебрильной температурой. Лечение проводилось амбулаторно с диагнозом «бронхит» без рентгенологического обследования. Повторно перенес пневмонию в 3 и 4 года с рентгенологическим подтверждением и последующим бронхологическим обследованием. Получал лечение антибиотиками, отхаркивающими средствами, отмечалось значительное улучшение, однако сохранялся влажный кашель по утрам. Эпизоды длительного (до 4^-х недель) кашля с одышкой в течение года повторялись до 3-4 раз. Последний раз усиление влажного кашля с повышением t⁰ тела до 37,5⁰, одышкой, слабостью отмечалось два месяца назад, после проведенного лечения антибиотиками состояние улучшилось. В настоящее время поступил в пульмонологическое отделение для планового обследования.

Анамнез жизни:

от первой нормально протекавшей беременности, срочных родов. Раннее развитие без особенностей. Привит по возрасту. Пробы Манту отрицательные. Знак БЦЖ имеется. Из детских инфекций перенес ветряную оспу, эпидемический паротит, ОРВИ, ангину. Ранее лечился многократно антибиотиками – аллергических реакций не было. Гормоны не получал, кровь, плазму не переливали.

Наследственность: родители здоровы; наследственных, хронических бронхолегочных заболеваний, туберкулеза среди родственников нет.

Объективный статус:

Состояние ребенка удовлетворительное. Кашель влажный не сильный, редкий. Активный, поведение адекватное. Удовлетворительного питания. Масса тела 20 кг, рост 110 см, ЧД-25 в 1 минуту, ЧСС - 104 уд/мин, t⁰- 36,7⁰. Кожные покровы бледные, нормальной влажности. Деформаций костно-мышечной системы нет. В зеве без катаральных явлений. Грудная клетка цилиндрической формы, симметрична. В акте дыхания участвуют обе половины симметрично. Слева перкуторно над верхними отделами легких – коробочный оттенок звука, сзади по лопаточной линии ниже VII ребра отмечается умеренное укорочение звука, там же на фоне ослабленного дыхания выслушиваются средне- и мелкопузырчатые незвучные влажные хрипы. Справа перкуторно - легочный звук, аускультативно – везикулярное дыхание, хрипов нет. Границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Аускультативно: тоны сердца отчетливые, ритмичные справа от грудины. Печень +1 см ниже реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул и диурез в норме.

Задание:

1. Поставить клинический диагноз

2. Составить план дифференциальной диагностики

3. Назначить лечение

4. Составить план диспансеризации

5. Определить прогноз для выздоровления и жизни

К ЗАДАЧЕ № 12

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинический анализ крови: НЬ - 120 г/л, Эр – 4,1х10¹²/л, Лейк –6,9х10⁹/л, п/я - 4%, с - 45%, л - 37%, м - 11%, э - 3%, СОЭ - 10 мм/час.

IgE = 50 МЕ Хлориды пота - 32 ммоль/л

Общий анализ мочи: реакция - кислая, относительная плотность –1,018; эпителий - нет, лейкоциты - 2-3 в п/з, эритроциты - нет.

Биохимический анализ крови: общий белок - 70 г/л. альбумины -50%, альфа₁-глобулины - 4%, альфа₂-глобулины - 12%, бета-глобулины -10%, гамма-глобулины - 18%. СРБ - 0, серомукоиды – 0,18; глюкоза - 4,5 ммоль/л, холестерин - 4,2 ммоль/л.

Кислотно-основное состояние крови: рН - 7,32; рО₂ - 88 мм рт.ст. (норма -80-100); рСО₂ - 40 мм рт.ст. (норма - 36-40); BE = – 2,3 ммоль/д (норма 2,3).

ФВД: снижение ОД, ЖЕЛ, МВЛ; нормальные значения ФЖЕЛ, ФВД₁, индекса Тифно

Рентгенограмма грудной клетки (обзорная), бронхограммы: прилагаются.

Трахеобронхоскопия: трахея и видимый просвет бронхов справа не изменены, слева слизистая нижнедолевого бронха умеренно гиперемирована, в просвете нижнедолевого бронха пристеночно небольшое количество слизистого секрета. Промывные воды взяты на микроскопию и баканализ. Проведена санация ТБД раствором фурациллина.

Микроскопия мокроты: консистенция слизистая, в препарате единичные нейтрофильные лейкоциты; клетки десквамированного бронхиального эпителия альвеолярные макрофаги в большом количестве. Гемосидерофаги, кристаллы Шарко-Лейдена не обнаружены.

Бактериологический посев мокроты: выделена Hemophylus influenzae тип b в титре 10⁴ мк.т./мл, нечувствительная к пенициллину, ампициллину; чувствительная к кларитромицину, амикацину, гентамицину, левомицетину, сумамеду, тобрамицину, клафорану, ципрофлоксацину.

Консультация Лор-врача: без патологии.

Консультация стоматолога: без патологии.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ № 12

1. . Клинический диагноз: бронхоэктатическая болезнь (инфицированная бронхоэктазия  гемофильная инфекция), легкое течение, с редкими обострениями, период неполной ремиссии, цилиндрические бронхоэктазы 8, 9, 10 сегментов левого легкого, левосторонний нижнедолевой катаральный эндобронхит.

2.. Дифференциальный диагноз:

• Острая и затяжная пневмонии

• Рецидивирующий бронхит

• Бронхиальная астма

• Муковисцидоз

• Врожденные пороки и аномалии развития бронхов и легких

• Туберкулез

3. Лечение:

• режим общий с дренажными положениями

• Стол № А-1, питание полноценное с достаточным количеством фруктов, овощей, молочных продуктов

• Аэрация помещения

• Антибиотики: внутрь: сумамед (азитромицин) 0,2 гр/сут –1-й день, затем по 0,1 гр/сут – 4дня, затем по показаниям

• эндотрахеобронхиальные инстилляции через эндотрахеальный зонд: р-р ацетилцистеина - 100мг + р-р фурациллина 1:5000 – 1 мл + амикацин (50 мг на 1 мл) с интервалом в 1 час, в течение суток повторить трижды, курс лечения – 7-10 дней

• амбробене (амброксол) по 15 мг 2 - 3 раза в день или АЦЦ по 100 мг – 2 – 3 раза в день

- Аскорбиновая кислота 0,1 – 3 раза в день

- иммуномодуляторы (полиоксидоний 3 мг в/м № 7 – 10 или имунофан 1 мл в/м № 10; бронхо-мунал (капс.) 3,5 мг – 1 раз/сут. натощак– курс от 10 до 30 дней или рибомунил по 3табл – 1 раз/сут. натощак в первые 3 недели ежедневно по 4 дня каждой недели).

• ФТЛ ( УВЧ, эл.форез с Mg ⁺², Cu ⁺² на грудную клетку); вибрационный массаж, дыхательная гимнастика

4. Диспансеризация:

Наблюдение по III группе здоровья в соответствии с приказом МЗ РФ № 151 от 1998 до передачи во взрослую поликлинику

Общий анализ крови 2 раза в год Общий анализ мочи 2 раза в год