Задача № 9

Больной М. 5 лет.

Жалобы при поступлении: на повышение температуры, кашель, одышку, плохой аппетит.

Анамнез болезни:

Заболел 4-5 дней назад, заболевание началось с ухудшения общего состояния, повышения t⁰ до фебрильных цифр, сухого болезненного кашля, пузырьковых болезненных высыпаний на верхней губе. На II-ой день появились одышка, боли при дыхании в правой половине грудной клетки, кашель стал сильнее, с прозрачной густой мокротой, болезненный. Первые два дня лечились самостоятельно жаропонижающими (аспирин, парацетамол), таблетками от кашля, бактримом. Затем после обращения к врачу в лечении был добавлен линкомицин в/м, однако эффекта не было, температура тела сохранялась на фебрильных цифрах – до 38-39⁰. При повторном обращении за медицинской помощью госпитализирован.

Анамнез жизни:

ребенок от I^-ой беременности, беременность и роды без патологии; роды срочные, ребенок родился с М - 3500,0, длиной 52см. На естественном вскармливании до 1 года. Привит по возрасту. Пробы Манту отрицательные, рубец БЦЖ имеется. Лекарственной и пищевой непереносимости нет. Детскими инфекциями не болел, болел редко ОРВИ.

Эпидемиологический анамнез: в семье один из родителей за неделю до этого переболел респираторной инфекцией, изоляция не проводилась.

Объективный статус:

состояние ребенка средней степени тяжелое: t⁰ = 38,0⁰ С, умеренно вялый, бледен, цианоз носогубного треугольника. Реакция на осмотр адекватная. Правая половина лица гиперемирована. На верхней губе имеется серозная корочка размерами 0,5 х 0,5 см. Положение вынужденное лежа на правом боку. Кашель частый, болезненный с отхождением небольшого количества светлой, густой, стекловидной мокроты. Участие вспомогательных мышц грудной клетки в акте дыхания. Асимметрия грудной клетки при дыхании с отставанием правой половины. Пальпация грудной клетки справа болезненная, там же в верхних отделах усиление голосового дрожания. Перкуторно: справа по передне-боковой поверхности до уровня IV ребра и сзади в межлопаточной области справа – укорочение перкуторного звука, ниже IV ребра справа и над левой половиной грудной клетки – ясный легочный звук. Аускультативно: дыхание справа в верхних отделах над зоной укорочения ослабленное, шум трения плевры, необильные влажные средне- и мелко-пузырчатые звучные хрипы, крепитация; по другим отделам – хрипов нет; ЧД – 38-40 в минуту. Пульс удовлетворительных качеств, ЧСС - 120 в минуту. Границы сердца не расширены, тоны – приглушены, ритмичные. Живот округлой формы, печень выступает на 1-1,5 см из-под реберной дуги, безболезненная, селезенка не пальпируется. Стул - при осмотре оформленный, без патологических примесей. Мочеиспускание свободное. Менингеальных знаков нет. Масса - 20 кг Рост - 115 см.,

Задание:

1. Поставить клинический диагноз

2. Составить план дифференциальной диагностики

3. Назначить лечение

4. Составить план диспансеризации

5. Определить прогноз для выздоровления и жизни

К ЗАДАЧЕ № 9

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

О. ан. крови: Hb - 120г/л, L -12x10⁹, п.я -12%, с.я - 68%, л - 25%, м - 5%, СОЭ - 36 мм/час

О. ан. мочи: уд. вес - 1022, белок - отр.; L-1-2 п/зр., Эр-отр., цил.-отр.

Общ. белок сыворотки крови - 70 г/л: Альбумины - 40 %, Глобулины – 60 %, К а/г = 0,6

Серомукоиды - 0,42;

АлАт – 0,4 ммоль/л, АсАт – 0,35 ммоль/л, сулемовая – 1,8 мл

Бак. посев мокроты - выделен пневмококк III типа 10⁸ мк.т./мл, чувств. к пенициллину, ампициллину, гентамицину, макропену, кефзолу

КЩС: pH = 7,32; pO₂ = 78 мм. рт. ст.; pСО₂ = 44 мм.рт.ст.; ВЕ = - 4 мэкв/л

Электролиты сыворотки крови: К- 4,5 ммоль/л, Na-140ммоль/л

Рентгенограмма грудной клетки прилагается (2 снимка в прямой и боковой проекции).

ЭКГ – признаков гипертрофии, перегрузки отделов сердца нет