+1. Предмет, задачи и методы нейропсихологии. Взаимосвязь нейропсихологии с другими науками. Основные направления нейропсихологии.

Нейропсихология – это отрасль психологии, изучающая мозговые механизмы ВПФ и их связь с системами головного мозга. Нейропсихология сформировалась благодаря запросам практики и необходимости диагностики локальных поражений мозга и восстановления нарушенных функций.

Объект – головной мозг больного человека, пораженный в результате травм, кровоизлияний, раковых опухолей, наследственных аномалий. Предмет – мозговые структуры, участвующие в психических процессах, эмоциональных состояниях и личностных особенностях на материале локальных поражений мозга.

Задачи нейропсихологии

1. Изучение изменения психических процессов при локальных поражениях мозга, что позволяет определить, какие мозговые структуры связаны с данной психической деятельностью.

2. Проведение нейропсихологического анализа, что позволяет выявить общие структуры, участвующие в различных психических процессах.

3. Ранняя диагностика очаговых поражений мозга.

Выделяют 2 группы методов:

I. научные методы:

1. Сравнительно – анатомический - разрешает выяснять зависимость способов жизни, поведения животных от особенностей строения их нервной системы (так были выяснены принципы работы мозга, строение коры).

2. Метод раздражения - анализ особенностей ВПФ при воздействии на мозг. Выделяют: прямое раздражение, непрямое раздражение и раздражение отдельных нейронов.

• Метод прямого раздражения – непосредственное воздействие на отдельные участки коры с помощью электрического тока или механическими, химическими раздражителями. Имеет ограничения у человека.

• Метод непрямого раздражения или непрямой стимуляции коры – выявляет изменения электрической активности участков мозга при воздействии различных факторов (метод вызванных потенциалов ВП, когда в ответ на определенное воздействие регистрируют изменения ритмов в ЭЭГ; микроэлектродный метод – вживление электродов в нейроны мозга для выявления их активности при различных воздействиях).

3. Метод разрушения (или выключения) – разрушение определенной области мозга животного и наблюдение за особенностями его поведения, у человека метод применим во время нейрохирургических операций, ранений мозга. Выделяют: необратимые нарушения (хирургическое удаление участков мозга, метод перерезки комиссур мозга), при которых полностью выпадает функция и обратимые нарушения, которые связаны с временным отключением отдельного участка мозга с последующим восстановлением функций: охлаждение ниже 25 градусов приводит к прекращению активности нейронов.

II. методы практической деятельности – используют психологи, логопеды, детские невропатологи, педагоги. выделяют 3 подхода:

1. метод синдромного анализа или “батарея Луриевских методов“ - позволяют оценить состояние всех основных ВПФ - методики оценивают мозговые структуры, обеспечивающие психические процессы, что позволяет определить зону поражения мозга. Предложенный метод основан на системном подходе и качественном анализе дефекта познавательных процессов и личностных особенностей (речи, мышления, письма, счета, памяти), произвольных движений и действий.

«Батарея Луриевских методов» включает:

1) формальное описание больного, история его болезни и результаты различных лабораторных и аппаратурных обследований (ЭЭГ, биохимия и т. п.);

2) общее описание психического статуса больного – состояние сознания, способность ориентироваться в месте и времени, уровень критики и эмоционального фона;

3) исследования произвольного и непроизвольного внимания;

4) исследования эмоциональных реакций на основании жалоб больного, по оценке им лиц на фотографиях, сюжетных картин;

5) исследования зрительного гнозиса – по реальным объектам, контурным изображениям, при предъявлении различных цветов, лиц, букв и цифр;

6) исследования соматосенсорного гнозиса с помощью проб узнавания объектов на ощупь, на прикосновение;

7) исследования слухового гнозиса при узнавании мелодий, локализации источника звука, повторении ритмов;

8) исследования движений и действий при выполнении последних по инструкции, при установке поз;

9) исследования речи – через беседу, повторение звуков и слов, называние предметов, понимание речи и редко встречаемых слов, логико-грамматических конструкций;

10) исследования письма – букв, слов и фраз;

11) исследования чтения – букв, бессмысленных и осмысленных фраз и неверно написанных слов;

12) исследования памяти – на слова, картинки, рассказы;

13) исследования системы счета;

14) исследования интеллектуальных процессов – понимания рассказов, решения задач, правильности окончания фраз, понимания аналогий и противоположностей, переносного и обобщающего смысла, умения классифицировать.

2. Психометрический – батарея тестов, результаты оцениваются по стандартной шкале. Батарея Лурия-Небраска, шкала Векслера.

3. Индивидуально ориентированный – первоначально проводятся скрининговые исследования. Затем формируется индивидуальный комплект тестов.

Связь нейропсихологии с другими науками очень сильна, ведь эта отрасль возникла на стыке медицины, физиологии и психологии и часто обращается к философии, биологии и даже информатике. Значение для других дисциплин:

• Для неврологии и психиатрии нейропсихология позволяет учитывать состояние ВПФ для диагностики и лечения больных, особенности взаимодействия коры и глубинных структур, особенности сознания, мышления и памяти с точки зрения их мозговых механизмов.

• Для дефектологии нейропсихология позволяет понять мозговые механизмы различных нарушений разви­тия; анализировать структуру дефекта пострадавшей функции для понимания компенсаторных перестроек; выбирать оптимальные методы коррекционной работы

• Для психиатрии: проводить дифференциальную диагностику, оптимизировать методы лечения.

Основные направления нейропсихологии:

1. Клиническая нейропсихология - исследование больных с локальными поражениями мозга.

Задача - изучение нейропсихологических синдромов при локальных поражениях. Исследования в этой области имеют большое практическое значение для диагностики, подготовки психологического заключения о возможности лечения, восстановления и прогноза. Основным методом является метод клинического нейропсихологического исследования.

2. Экспериментальная нейропсихология - экспериментальное изучение различных форм нарушений психических процессов при локальных поражениях мозга. Благодаря работам А. Р. Лурия с учениками наиболее изучены память и речь. Им была создана классификация афазий, дополнены представления об организации памяти.

3. Реабилитационная нейропсихология - восстановление ВПФ при локальных поражениях мозга. Наиболее разработаны принципы и методы восстановления речи. Разработки в этой области начались в годы ВОв (А. Р. Лурия, А. В. Запорожец, Б. Г. Ананьев, А. Н. Леонтьев). Были предложены методы восстановления ВПФ, опирающиеся на положение, что сложная психическая функция мб восстановлена за счет перестройки функциональной системы.

4. Экологическая нейропсихология оценивает влияние различных неблагоприятных экологических факторов на состояние психических функций и на эмоционально-личностную сферу с позиций нейропсихологии.

5. Нейропсихология развития - выявление закономерностей развития мозга. В последние годы в самостоятельную область выделилась нейропсихология детского возраста - изучает специфику нарушения психических функций при локальных поражениях мозга у детей. Большое внимание уделяется нейропсихологическому анализу трудностей обучения у детей младшего школьного возраста в связи с мозговыми дисфункциями.

6. Психофизиологическое направление – изучение физиологических механизмов нарушений ВПФ. Оно развивается в тесной связи с психофизиологией, широко используя ее методы исследования (ЭЭГ, окулография, миография и т. д.).

7. Диагностическое направление – применение нейропсихологических методов для определения зоны поражения мозга и динамики состояния ВПФ в до- и послеоперационном периоде.

+2. Сравнительно-анатомический метод изучения функциональной организации мозга.

Сравнительно – анатомический метод разрешает выяснять зависимость способов жизни, поведения животных от особенностей строения их нервной системы (так были выяснены принципы работы мозга, строение коры).

+3. Методы непрямого и прямого раздражения в изучении функций структур головного мозга.

Метод раздражения - анализ особенностей ВПФ при воздействии на мозг. Выделяют: прямое раздражение, непрямое раздражение и раздражение отдельных нейронов.

• Метод непрямого раздражения или непрямой стимуляции коры – (метод вызванных потенциалов, когда в ответ на определенное воздействие регистрируют изменения ритмов в ЭЭГ; микроэлектродный метод – вживление электродов в нейроны мозга для выявления их активности при различных воздействиях).

+4. Метод разрушения в изучении функций структур головного мозга.

Метод разрушения (или выключения) – разрушение определенной области мозга животного и наблюдение за особенностями его поведения, у человека метод применим во время нейрохирургических операций, ранений мозга. Выделяют:

• необратимые нарушения (хирургическое удаление участков мозга, метод перерезки комиссур мозга), при которых полностью выпадает функция

• обратимые нарушения, которые связаны с временным отключением отдельного участка мозга с последующим восстановлением функций: охлаждение ниже 25 градусов приводит к прекращению активности нейронов.

Старейший метод аблаций - удаление отдела для наблюдения за изменением поведения.

Разрушающее вмешательство может осуществляться путем:

• перерезки отдельных путей или полного отделения структур (разделение полушарий рассечением мозолистого тела)

• с помощью постоянного тока (электролитическое разрушение) или тока высокой частоты (термокоагуляция) через введенные электроды

• хир. удаление ткани скальпелем/вакуумным насосом

• хим разрушение с помощью препаратов, истощающих запасы НМ или разрушающих нейроны

• обратимое функциональное разрушение путем охлаждения, местной анестезии и др.

Не всякую область мозга можно удалить, не убив организм. Тем не менее, поражение многих отделов, хотя и отражается на жизнеспособности организма, не смертельно. Это относится к областям коры. После удаления отдела мозга какие-то функции теряются, а какие-то сохраняются. Например, кошка, мозг которой рассечен выше таламуса, сохраняет многие позные реакции и спинномозговые рефлексы. Животное, мозг которого рассечен на уровне ствола мозга, поддерживает тонус мышц-разгибателей, но утрачивает позные рефлексы.

+5. Блок регуляции тонуса и бодрствования.

На основе изучения нарушений психических процессов при различных локальных поражениях ЦНС Лурия была разработана общая структурно-функциональная модель мозга как субстрата психики: весь мозг может быть разделен на три основных блока, характеризующихся определенными особенностями строения и ролью в исполнении психических функций.

1 -й блок — энергетический, или неспецифический

• анатомическая основа - ретикулярная формация (РФ) ствола и зоны ее основного распространения — неспецифические структуры среднего мозга, диэнцефальные отделы, лимбическая система, медиобазальные отделы коры лобных и височных долей. Большинство из них — это рано созревающие в фило- и онтогенезе структуры мозга, отличающиеся достаточной жесткостью своих функций.

Блок регулирует общие изменения активации мозга (тонус мозга, необходимый для выполнения любой психической деятельности) - РФ и локальные избирательные активационные изменения, необходимые для осуществления ВПФ - неспецифические образования диэнцефального мозга, а также лимбические и корковые медиобазальные структуры.

РФ была обнаружена в 1946 г. Г. Мэгоуном, который показал, что эта клеточная функциональная система имеет отношение к регуляции вегетативной и соматической рефлекторной деятельности. Позднее с Дж. Моруцци было продемонстрировано, что раздражение РФ эффективно влияет и на функции высших структур мозга, определяя их переход в бодрствующее или сонное состояние. В первые годы после этих открытий было широко распространено представление, что отдельные нейроны РФ тесно связаны друг с другом и образуют однородную структуру, в которой возбуждение распространяется диффузно. Однако позднее выяснилось, что даже близко расположенные клетки РФ могут обладать совершенно различными функциональными характеристиками.

РФ (расположена на всем протяжении ствола) - сложное скопление нервных клеток, характеризующихся обширно разветвленным дендритным деревом и длинными аксонами, часть которых имеет нисходящее направление и образует ретикулоспинальные пути.

Задачи РФ:

• общий тонус

• контроль передачи сенсорной информации, идущей через ядра таламуса

• придание аффективно-эмоциональной окраски сенсорным стимулам, в том числе болевым сигналам путем проведения афферентной информации к лимбической системе

• участие в вегетативных регулирующих функциях, во многих жизненно важных рефлексах (дыхательных, глотания, кашля, чихания)

• участие в позных и целенаправленных движениях.

Нисходящая часть РФ через деятельность спинного мозга влияет на тонус скелетной мускулатуры + связь с центрами жизненно важных функций, находящиеся в продолговатом мозгу.

Восходящая часть РФ обеспечивает регуляцию активности высших отделов мозга, главным образом коры больших полушарий.

С точки зрения психических функций энергетический блок имеет отношение к процессам внимания, к сознанию, к процессам неспецифической памяти (запечатлению, хранению и переработке информации), к сравнительно элементарным эмоциональным процессам и состояниям (страха, боли, удовольствия, гнева) - особую роль играют лимбические отделы.

Специфическую роль для этой мозговой системы играет не только афферентный энергетический потенциал, но и информационный аспект раздражителя, выражающийся в категориях сенсорного потока и рационального значения (ценности) стимула.

+6. Блок приема, переработки и хранения информации.

2-й блок — приема, переработки и хранения экстероцептивной информации — центральные части основных анализаторных систем: зрительной, слуховой и кожно-кинестетической, корковые зоны которых расположены в затылочных, теменных и височных долях мозга + включаются и центральные аппараты вкусовой и обонятельной рецепции, но у человека они занимают в коре незначительное место.

Основа второго блока - первичные или проекционные зоны коры (поля), выполняющие узкоспециализированную функцию отражения только стимулов одной модальности. Их задача — идентифицировать стимул по его качеству и сигнальному значению, в отличие от периферического рецептора, который дифференцирует стимул лишь по его физическим или химическим характеристикам. Основная функция первичных полей — тончайшее отражение свойств внешней и внутренней среды на уровне ощущения.

Все первичные корковые поля характеризуются топическим (экранным) принципом организации: любому участку рецепторной поверхности соответствует определенный участок в первичной коре («точка в точку»), что и дало основание назвать первичную кору проекционной. Величина зоны представительства того или иного рецепторного участка в первичной коре зависит от функциональной значимости этого участка.

К ним относятся: 17-е (зрение), 3-е (для кожно-кинестетической чувствительности) и 41-е (для слуха) поля. Экстероцептивная информация в эти участки попадает через релейные ядра таламуса.

Вторичные поля - клеточные структуры, как бы надстроенные над проекционными. В них происходит последовательное усложнение процесса переработки информации, чему способствует предварительное прохождение афферентных импульсов через ассоциативные ядра таламуса. Вторичные поля обеспечивают превращение соматотопических импульсов в такую функциональную организацию, которая на уровне психики эквивалентна процессу восприятия.

На поверхности мозга вторичные поля граничат с проекционными или окружают их: 18, 19 — для зрения, 1, 2 и частично 5 — для кожно-кинестетической чувствительности, 42 и 22 — для слуха. Первичные и вторичные поля относятся к ядерным зонам анализаторов, расположенных на трех пространственных полюсах заднего мозга — затылочного, теменного и височного соответственно.

Третичные поля (ассоциативные, зона перекрытия) находятся вне ядерных зон и в основном расположены в промежутке между вторичными полями или по их периметру. Большая и важнейшая часть третичных полей формируется на границе теменного, затылочного и височного отделов. Их функции почти полностью сводятся к интеграции возбуждений от вторичной коры. Нервные клетки этой зоны мозга имеют мультимодальный характер, что обеспечивает им возможность реакций на обобщенные признаки внешних объектов и явлений. Работа третичных зон своим психологическим эквивалентом имеет сценоподобное восприятие мира во всей полноте. Второе значение зон перекрытия — это переход от непосредственного наглядного синтеза к уровню символических, знаковых процессов, благодаря которым становится возможным осуществление речевой и интеллектуальной деятельности. Третичные поля второго блока составляют заднюю ассоциативную зону.

В силу своей важности для человека особого выделения требует зона ТРО, которая реализует наиболее сложные интегративные функции и отличается высоким уровнем пластичности — 37-е и частично 39-е поля.

Данный блок приспособлен и к процессам сохранения отраженного, с чем сопряжены разнообразные трансформирующие механизмы модально-специфической памяти.

Работа второго блока подчиняется трем законам.

1. Закон иерархического строения. Первичные зоны являются фило- и онтогенетически более ранними. Поэтому недоразвитие первичных полей у ребенка приводит к потере более поздних функций (принцип «снизу-вверх»), а у взрослого третичные зоны управляют работой подчиненных им вторичных и при повреждении последних оказывают на их работу компенсирующее влияние (принцип «сверху-вниз»).

2. Закон убывающей специфичности. Наиболее модально специфичными являются первичные зоны коры. Вторичные зоны обладают модальной специфичностью в значительно меньшей степени. Благодаря начальным ступеням обобщения в них уже может игнорироваться известная часть мономодальной информации, поступающей от данного анализатора. Третичные зоны надмодальны - функции символического уровня.

3. Закон прогрессирующей латерализации. По мере восхождения от первичных к третичным зонам возрастает дифференцированность функций левого и правого полушарий. Первичные зоны симметричны по своей «географии» и идентичны по задачам сенсорно-проекционного обслуживания противоположной стороны тела. Вторичные зоны начинают уже отличаться. Третичные зоны левой и правой коры отличаются существенно, как по своим мозговым границам, так по и роли, которую они играют в психической жизни. Прежде всего, это касается центральных предпосылок речи, доминантности одной из рук.

+7. Блок программирования, регуляции и контроля сложных форм деятельности.

3-й блок — программирования, регуляции и контроля за протеканием психической сознательной деятельностью включает моторные (4-е поля), премоторные (6, 8, частично 44 и 45-е поля) и префронтальные (9, 10, 11, 46-е поля) отделы коры лобных долей мозга — кпереди от передней центральной извилины.

Основная цель работы этого блока — формирование планов действий, т.е. создание программы психического акта и развертка последовательности его исполнения во времени в реальном поведении - префронтальные отделы мозга, которые имеют богатую двухстороннюю систему связей с нижележащими отделами, с РФ и другими участками коры. Префронтальные отделы коры, находясь под постоянным влиянием информации, поступающей от второго блока и со стороны гипоталамуса (диктует потребности), регулируют состояние активности многих подчиненных функциональных систем, меняя его в соответствии с наиболее сложными, формулируемыми с помощью речи намерениями, замыслами и мотивационными установками человека.

По характеру и сложности обработки информации префронтальные конвекситальные отделы лобных долей являются ассоциативными, решающими с помощью психофизиологического механизма акцептора действия задачу увязки плана поведения с имеющейся целью и обстановочной афферентацией (ситуацией, которая становится условием поведения). Но роль этих отделов коры проявляется и в формировании активного контролируемого поведения, направленного в будущее. Основная роль префронтальных зон коры - тактическое и стратегическое целеполагание, интеграция информации, собранной со всего мозга в приоритетно ранжированную систему целей, каждая из которых берется на «контроль» и находит свое место на каком-то поведенческом шаге.

Премоторные зоны по характеру деятельности являются вторичными. Сформированная в префронтальных отделах программа в премоторных зонах приобретает более конкретный характер, выражающийся в корковом обеспечении согласованных, системных, хронологически и пространственно организованных движений. Подготовка двигательных импульсов завершается их выходом на периферию через моторную зону коры — 4-е поле, которое благодаря своей функциональной структурированности и прямой связи с исполнительными органами — мышцами — характеризуется как первичное.

Таким образом, третий блок, как и второй, имеет иерархическое строение, но процессы здесь протекают в обратном направлении — от третичных и вторичных зон к аппаратам первичных и далее — на периферию к исполнительным органам — мышцам.

+ 8. Роль Выготского Л.С. в развитии нейропсихологии.

Освежить память: Первые нейропсихологические исследования в нашей стране начали проводиться в 20-х гг. Л. С. Выготским. На основании изучения различных форм психической деятельности он сформулировал основные положения о развитии ВПФ и смысловом системном строении сознания. Выготский отследил и проанализировал изменения, возникающие в ВПФ при локальных поражениях мозга, особенности этих системных нарушений у ребенка и взрослого. Был выдвинут исторический принцип понимания психических процессов, то есть их неразрывной связи с воздействиями социальной среды.

Важнейшим отличием культурного поведения от более ранних его форм является изготовление и использование орудий. Подобные новые искусственные орудия, имеющие форму специфически человеческих сигналов, получают названия знаков - средство социальной связи, средство воздействия на других и только потом становится средством воздействия на себя. Л. С. Выготский формулирует принцип сигнификации: человек извне создает связи в мозгу, управляет мозгом и через него собственным телом. ВПФ с этой точки зрения - «слепок с социального» или результат интериоризации - принцип социальной, знаковой детерминации поведения. Тот факт, что для развития ВПФ характерно использование опосредующих звеньев, означает, что каждая психическая функция включает в себя другие функции более низкого уровня. На этой основе возникают различные формы межфункциональных связей. С возрастом, согласно Л. С. Выготскому, изменяется не только и не столько структура самих функций, сколько межфункциональные отношения. Существенное значение имеет выдвинутое Л. С. Выготским понятие зоны ближайшего развития — зоны того, что ребенок уже может делать, но не самостоятельно, а лишь по подражанию или с помощью взрослого. Это то, что в дальнейшем станет возможным для самостоятельного выполнения и войдет в зону «актуального развития». Необходимо учитывать и сенситивность периода развития по отношению к определенному обучению.

(Это уже надо) Сформулировал базовые понятия нейропсихологии:

1. ВПФ - «социальные по происхождению, системные по строению, динамические по развитию»

2. «Квалификация дефекта» - качественный синдромный анализ нарушения. Выготский выделял следующие обстоятельства, определяющие аномальное развитие:

• Время возникновения первичного дефекта. Дефект, возникший в раннем детстве, когда не сформировалась вся система функций, обусловливает наибольшую тяжесть вторичных отклонений. Например, ранние нарушения слуха будут приводить к нарушениям речевых функций. В раннем детстве чаще поражаются подкорковые функции, имеющие в онтогенезе короткий цикл развития.

• Степень выраженности первичного дефекта - во многом обусловлена общим масштабом поражения мозговой ткани, а также глубиной проникновения патологического очага в подкорковые структуры, ориентированные на более ранние, но базовые для организма и психики функции.

3. «Экстрацеребральное» происхождение: формирование произвольного действия - три этапа интериоризации: «Сначала интерпсихологический – я приказываю, вы выполняете; затем экстрапсихологический – я начинаю говорить сам себе; затем интрапсихологический».

4. «хроногенная» организация мозговых основ ВПФ - одно и то же по топике поражение мозга у взрослых и детей ведет к разным последствиям. У взрослых больше страдают нижележащие операции, дефект компенсируется сверху. У детей, наоборот, больше страдают вышележащие, надстраиваемые звенья, развитие которых требует участия пострадавшего звена.

Разработал основные принципы нейропсихологии:

• Принцип социогенеза ВПФ: «Всякая функция в культурном развитии ребенка появляется на сцене дважды, в двух планах: сперва социальном, потом – психологическом, сперва как категория интерпсихическая, затем внутри ребенка как категория интрапсихическая» = всякая ВПФ необходимо проходит через внешнюю стадию, потому что она является первоначально социальной функцией.

• Принцип системного строения ВПФ - «Каждая специфическая функция всегда представляет собой продукт интегральной деятельности строго дифференцированных, иерархически связанных между собой центров»

• Принцип динамической организации и локализации ВПФ - изменчивость структуры функции и ее топики. «Все большее значение приобретает идея хроногенной локализации, которая состоит в том, что сложная функция понимается как операция, выполняемая рядом отдельных аппаратов и участков мозга, последовательно вступающих в действие и образующих известный процесс, имеющий собственную конфигурацию, структуру, закономерности»

Разработал новый подход к проблеме локализации.

Создал новый подход к диагностике развития и нейропсихологической в т.ч. сформулировал требования к системам исследования ребенка, цель которых – не негативная характеристика ребенка (подходит он или не подходит к обучению в массовой школе), а его позитивная характеристика, которая может стать основой «воспитательного плана». Три эти требования таковы:

• Квалификация дефекта.

• Максимальная специализация методов исследования отдельных функций

• Динамическое типологическое толкование добытых при исследовании данных - создание «динамической типологии трудновоспитуемого ребенка», учитывающей внутреннюю структуру и динамику детского развития в норме и при отклонениях

Предложил новый путь реабилитации и коррекции нарушений ВПФ в детском и взрослом возрасте. В случаях нарушения ВПФ у взрослых или отставания развития у детей необходимо различать первично пострадавшее звено, вторичные следствия, компенсаторные перестройки.

Разработка вопросов мышления и речи, пути от мысли к слову, которая позволяет современным исследователям непротиворечиво толковать нейролингвистические механизмы афазических и алалических нарушений.

+9. Теория системной динамической локализации ВПФ А.Р. Лурия

В отечественной науке разработка фундаментальных для нейропсихологии принципов связана с именами И. П. Павлова, А. А. Ухтомского, Л. С. Выготского, А. Р. Лурия, П. К. Анохина. К числу разработанных ими относятся:

• принцип системной локализации функций: каждая психическая функция опирается на сложные и взаимосвязанные структурно-функциональные системы мозга. Различные корковые и подкорковые мозговые структуры принимают свое, «долевое» участие в реализации функции, выполняя роль звена более общей единой функциональной системы. Звенья этой системы могут располагаться в совершенно различных, иногда далеко отстоящих друг от друга участках мозга;

• принцип динамической локализации функций: каждая психическая функция имеет изменчивую мозговую организацию, различную у разных людей и в разные периоды их жизни. Благодаря качеству полифункциональности под влиянием новых воздействий мозговые структуры могут перестраивать свои функции. Привлекаемые функциональные системы являются многомерными, многоуровневыми, меняющимися по составу констелляциями (объединениями, детерминируемыми обстоятельствами) различных мозговых образований. Отдельные их звенья увязываются во времени, по скоростям и ритмам выполнения, то есть составляют единую динамическую систему.

Эти два принципа объединяются обобщающим принципом системной динамической локализации (А. Р. Лурия), оказываясь двумя сторонами одного диалектического процесса.

Кроме того, все системы мозга, объединенные различными типами волокон, работают по принципу иерархической соподчиненности, благодаря которому одна из систем, доминирующая в конкретный период времени в той или иной психической деятельности, осуществляет управление другими системами, а также контролирует это управление на основе прямых и обратных связей. В соответствии с данным принципом функциональная система, находящаяся на вершине управления, и обладает наибольшим спектром выбора возможных вариантов управления, а каждый иерархически более низкий, управляемый уровень все более ограничен по способам своей реализации и по своему влиянию на расположенный еще ниже.

В анатомическом пространстве мозга эта закономерность отражается в его вертикальной организации, где каждый очередной «вышестоящий» уровень доминирует над «нижележащим» и сам включается в интегративную деятельность мозга в качестве ансамбля еще более «высокой» системы. С выполнением наиболее сложных форм психической деятельности связаны поздно созревающие, наиболее поверхностные и тонкие слои коры, находящиеся на вершине иерархической пирамиды. Подобное возрастание в филогенезе роли коры больших полушарий было названо кортикализацией функций. В наибольшей степени этот процесс имеет отношение к ВПФ, прижизненно формирующимся, произвольным по способу осуществления и опосредованным знаковыми системами. При этом, ВПФ имеют свою психофизиологическую основу, то есть являются функциональными системами с многоступенчатым набором афферентных (настраивающих) и эфферентных (исполняющих) звеньев.

Принцип системной динамической локализации функций позволяет по-новому подойти и к анализу вероятностных изменений психических процессов при поражениях ЦНС, что нашло свое воплощение в таких понятиях, как жесткость-пластичность в работе различных структур головного мозга. Подобная закономерность прослеживается в работе систем мозга, при анализе их с точки зрения хронологии формирования в фило- и онтогенезе. Наиболее рано созревающие участки мозга, связанные с удовлетворением витальных потребностей, имеют относительно жесткую, генетически детерминированную, однозначную функциональную организацию, в то время как более поздние, надстраивающиеся над ними Пф обеспечиваются вероятностными пластичными связями разных систем мозга. Благодаря их функциональной многозначности привлекаемость этих участков в общемозговую активность подчиняется конкретной и меняющейся во времени внешней цели, сопряженной с реально имеющимися в данный период созревания ресурсами организма.

+10. Узкий локализационизм (психоморфофизиологическое направление)

В историческом аспекте существовали две крайние точки зрения:

• узкий локализационизм: психическая функция - неразложимая на компоненты и жестко связанная с конкретными мозговыми структурами (Ф. Галль). Поражение определенного центра мозга приводит к необратимому нарушению психической функции.

• эквипотенционализм: мозг и КБП - однородное целое, равнозначное для психических функций во всех своих отделах, т.е. поражение любой части мозга должно было бы приводить к пропорциональному ухудшению всех психических функций одновременно и зависеть только от массы пораженного мозга.

Фактом, вступившим в явное противоречие с обоими взглядами, было возникновение компенсации дефектов или замещения выпавших функций другими отделами мозга. Попытки эклектически (без учета целостного принципа) объединить указанные точки зрения не приводили к адекватному объяснению возникающих в клинике феноменов.

В 1810 году Франц Галль описал различия между белым и серым веществом, а также предложил "френологические карты мозга". По его мнению, психические способности, которых он выделил очень много, связаны с отдельными участками мозга. О развитии тех или иных способностей можно судить по форме черепа, поскольку участки мозга, которые соответствуют выдающимся способностям, разрастаются и образуют выпуклости на черепе.

Узкий локализационизм исходит из представлений о психической функции как о неразложимой на компоненты единой психической «способности» (говорить, писать, читать и т.д.), которые должны быть целиком соотнесены с определенными морфологическими структурами мозга. Сам мозг, и прежде всего кора - совокупность различных «центров», каждый из которых целиком «заведует» определенной психической способностью, в связи с чем поражение какого-либо мозгового «центра» ведет к необратимому нарушению (или выпадению) соответствующей способности. Локализация психической функции («способности») - непосредственное соотнесение психического и морфологического, в связи с чем это направление и получило название «психоморфологического». Наиболее яркими и последовательными представителями этого направления в разное время были неврологи, изучавшие последствия локальных поражений головного мозга (П. Брока, К. Вернике, Ф. Галль).

В 1861 году появилось первое научное доказательство узкого локализационизма. Поль Брока сделал доклад, в котором описал больного с нарушением способности говорить при сохранных остальных психических функциях. (Брока назвал это нарушение эфемией, эфферентная моторная афазия). Патологоанатомический анализ его мозга показал на размягчение в переднем мозге - задней трети нижней лобной извилины. Вывод Брока - в данном участке мозга находится центр моторной речи.

В 1873 году немецкий психиатр Вернике описывает больного, который мог говорить, но не мог понимать речь на слух (сенсорная афазия). Поражение у него локализовалось в задней трети первой височной извилины левого полушария.

Открытия этих ученых дают толчок бурному развитию узкого локализационизма. Позже появляется множество данных о локализации различных психических функций: центры понятий, письма, счета, восприятия живых объектов и пр.

Существенную роль в преодолении одностороннего подхода к оценке мозговых структур в исполнении психических функций сыграли взгляды Джексона, который еще в 60-х гг. XIX в. высказал предположение, что каждая функция, осуществляемая ЦНС, не является результатом деятельности лишь ограниченной группы клеток, а имеет сложную вертикальную организацию, высший уровень которой реализовывается лобными отделами мозга. Тем самым локализация симптома была противопоставлена локализации функции. Эта идея, оказавшая опередила свое время и не была в полной мере воспринята современниками Джексона.

+11.Антилокализационизм (эквипотенционализм)

Представители узкого локализационизма не могли объяснить хорошо известные клинические факты: почему при поражении отдельных участков мозга могли нарушаться одновременно несколько психических функций? почему одна и та же функция страдала при поражении разных участков?

Ученые Галлер и Луранс описали явления компенсации: после экстирпации определенных участков мозга у животных может происходить спонтанное восстановление поведения несмотря на то, что нейроны восстанавливаться не могут. Следовательно, одна часть мозга не может отвечать за определенный компонент поведения.

В это же время развивается противоположное направление в решении проблемы "мозг и психика" - "антилокализационизм», или "эквипотенциализм" (Лешли, Франц, Гольц). Психическая функция также понимается здесь как единая, неразложимая на элементы способность. Однако, мозг — это однородное (эквипотенциальное) целое, равноценное и равнозначное для всех психических функций во всех отделах. Т.е. психические функции связаны со всем мозгом. Поражение какого-либо отдела мозга приводит к нарушению всех психических функций, пропорционально тяжести поражения.

+12. Эклектическая концепция

Довольно распространенной является эклектическая концепция, сохранившаяся до настоящего времени и объединяющая психоморфологические и антилокализационные представления. Согласно данной концепции (К. Монаков, К. Гольдштейн, Г. Хед), можно и следует локализовать (соотносить с определенными участками мозга) лишь относительно элементарные сенсорные и моторные функции. Однако ВПФ связаны равномерно со всем мозгом (или с центральными эквипотенциальными отделами коры, по К. Гольдштейну).

+13. История развития нейропсихологии (Ф.Галль, П.Брока, К.Вернике, Клейст, Выготский Л.С., Лурия А.Р. и др.)

Исторически первые попытки решить проблему соотношения между душевными процессами и телом человека производились в рамках существующих до нашей эры философских и религиозных воззрений и на самом обобщенном уровне сводились к поиску органа, которому можно было бы приписать роль «вместилища» психики. В античной науке долгое время конкурировали между собой две теории — «сердцецентрическая» и «мозгоцентрическая».

• Мысль о том, что мозг - орган ощущения и мысли, принадлежит древнегреческому врачу Алкмеону.

• Гиппократ - мысли приходят в голову при посредстве воздуха, который поддерживает неразрывную связь организма с миром и приносит извне разум.

• Аристотель - учение об «общем чувствилище», просуществовавшее до XIX в - для восприятия образов вещей необходимо, чтобы тело обладало двумя специализированными устройствами: органами чувств и центральным органом, который одновременно выполняет и роль органа осязания.

• Герофил и Эразистрат - дифференцировали нервы, обнаружили различия между чувствительными и двигательными волокнами.

• конец 17 - нач 18 вв - впервые стали искать материальный субстрат психических процессов в веществе мозга. Р.Декарт - понятие о рефлексе (хотя сам термин еще отсутствует). По его схеме, взаимодействие организма со средой опосредуется нервной машиной, состоящей из мозга как центра и «нервных трубок», внутри которых - натянутая нить, сокращающаяся, когда на ее периферический конец воздействует внешний предмет. Далее - открытие клапанов для перемещения «животных духов» от мозга к мышцам. Впервые источником возникновения психического стал стимул, вынесенный за пределы организма.

• Только в конце 18 — начале 19 вв., клиницисты и анатомы начали искать мозговой субстрат «способностей».

• Ф. Галль пытался локализовать моральные и интеллектуальные качества человека в различных частях головного мозга. Он попытался представить его кору в виде многочисленных психических способностей. Предполагал, что развитие отдельных участков коры, борозд и мозга в целом якобы влияет на форму черепа и поэтому исследование его поверхности позволяет диагностировать индивидуальные особенности личности. Подобные представления, не имея ничего общего с наукой, носили умозрительный характер.

• Взгляды Галля были серьезно оспорены П. Флоуренсом хирургическим изъятием различных областей коры у птиц. Эксперименты Флоуренса были важны для его времени, но у него были несколько механистические выводы о том, что «кора функционирует как единое целое».

• В 1861 г. французский анатом и хирург П. Брока, выступая в Парижском антропологическом обществе, представил материалы изучения двух больных с потерей речи, обратив внимание на ее связь с поражением нижней лобной извилины левого полушария, что стимулировало серию исследований по локализации функций в коре, в том числе связанных с раздражением электричеством.

• В 1874 г. немецкий психиатр К. Вернике описывает 10 больных с нарушениями понимания обращенной речи, имеющих очаг поражения в задних отделах верхней височной извилины левого полушария.

• Пример иного подхода - опыты Э. Гитцига, работавшего в 60-х гг. 19 в. в военном госпитале и имевшем доступ к пациентам с травмами черепа. Раздражая мозг этих больных током, он установил, что подобные воздействия, приложимые к задней части мозга, заставляли глаза двигаться.

• Конец 19 века - крупнейшие успехи локализационистов: поражения затылочных отделов мозга вызывают нарушения зрительного восприятия, теменной — потерю способности правильно строить предметное действие. Позднее возникает мысль, что в коре можно выделить «центр письма», «центр счета» и др.

• Одновременно в качестве контраргумента появляются исследования, указывающие на неполноту потери психических функций при локальных поражениях, их обратимый характер, на связь их масштабности с общей потерей массы мозга - X. Джексон - психическая функция имеет сложную «вертикальную» организацию.

• В сер XIX в. распространение получает концепция основателя патанатомии, немецкого ученого Вирхова о целлюлярной патологии — представлении о роли отдельных клеток в жизнедеятельности организма. Бец в коре передней центральной извилины обнаруживает гигантские пирамидные клетки, связываемые с исполнением моторной функции, а Рамон-и-Кохаль обосновывает нейронную теорию строения нервной системы.

• Дальнейшие годы - накопление и детализация клинико-анатомических наблюдений с выделением некоторых новых форм нарушений ВПФ, критика и пересмотр ранее полученных материалов.

• К. Лешли - формулировка эквипотенциального закона - равноценность различных мозговых структур и коры во всех ее отделах.

• Однако попытки локализации ВПФ в ограниченных участках мозга сопровождались получением такого обширного материала, что в 1934 г. немецкий психиатр К. Клейст, изучавший нарушения ВПФ вследствие военных травм, составляет локализационную карту мозга, которая приурочивает отдельные, в том числе и социально обусловленные функции к деятельности конкретных участков коры. + Цитоархитектоническая карта коры мозга К. Бродмана, включавшая несколько десятков участков, имеющих различное клеточное строение.

• Физиологическое направление в изучении локализации ВПФ наибольшее развитие получило в России. И. М. Сеченов, «Рефлексы головного мозга» - предположение о роли чувствительного возбуждения при мышечных сокращениях в формировании двигательных актов, а также о роли слуховых, мимических и зрительных ощущений в речевой деятельности.

• Ч. Шеррингтон - анализ интегративных принципов деятельности нервной системы и учение о синапсах. Свойства изучаемого поведения впервые были отнесены на счет свойств соединения между нейронами, а не их проводниковой части. Ему же принадлежат одни из наиболее ранних опытов по установлению связей между раздражаемыми слабым электротоком зонами моторной коры и реакциями строго определенных мышц на противоположной стороне тела.

• И. П. Павлов - учение о динамической локализации функций, об образовании в коре «динамических стереотипов», о возбудительных и тормозных процессах, представления о первой и второй сигнальных системах, понятие об анализаторах, о их ядерной и периферических частях.

• Первые нейропсихологические исследования в нашей стране начали проводиться в 20-х гг. Л. С. Выготским - сформулировал основные положения о развитии ВПФ и смысловом системном строении сознания, отследил и проанализировал изменения, возникающие в ВПФ при локальных поражениях мозга, особенности этих системных нарушений у ребенка и взрослого, описал принципы динамической локализации функций, отличающие работу мозга человека от работы мозга животных.

• Дальнейшее развитие представлений о системном строении ВПФ в коре получило развитие в трудах А. Р. Лурия: накоплен и систематизирован огромный фактический материал о роли лобных долей и других мозговых структур в организации психических процессов, обобщены многочисленные исследования и продолжено изучение нарушений отдельных психических функций — памяти, речи, интеллектуальных процессов, произвольных движений и действий при локальных поражениях мозга, проанализированы особенности их восстановления. А. Р. Лурия создал комплекс методов клинического исследования лиц с поражениями мозга. Большое место в творчестве А. Р. Лурии занимали вопросы нейролингвистики, разрабатываемые в связи с проблемами афазиологии.

• Работы Н. А. Бернштейна (с 20-х гг.) по организации движений, содержащие одну из первых четких формулировок принципа обратной связи, П. К. Анохина по общей теории функциональных систем, афферентного синтеза и связанного с ними понятия акцептора действия. Большой цикл экспериментальных работ, посвященных изучению роли билатерального мозгового регулирования (парной работы больших полушарий) - Б. Г. Ананьев.

• Н. П. Бехтерева - нейрофизиологическое обеспечение психических процессов имеет системное строение, реализуемое через корково-подкорковую структурно-функциональную систему, включающую в себя звенья разной степени жесткости. Часть из этих звеньев работает независимо от внешней среды (в пределах данного психического процесса), другие — гибкие, — необходимы лишь в каких-то определенных условиях.

• Значительный вклад в современные нейропсихологические представления внесен учениками А. Р. Лурия — Хомской, Ахутиной, Цветковой.

• Детская нейропсихология начала складываться благодаря Симерницкой, показавшей, что на разных этапах онтогенеза поражения одного и того же участка мозга проявляются неодинаково.

+14. Развитие головного мозга в пренатальный и постнатальный периоды

Созревание мозга — процесс длительный и неравномерный по его зонам и уровням в соответствии с возрастными этапами. Развитие мозга идет путем надстройки новых уровней над старыми. Старый уровень переходит в новый, существует в нем, создавая его базис. Формирование парной работы мозга в онтогенезе проходит ряд этапов.

Э. Кречмер: при развитии высших ступеней мозга низшие не исчезают, а «работают в общем союзе, как подчиненные инстанции под управлением высших»; функции переходят снизу вверх.

Морфогенез (созревание) ЦНС протекает в соответствии с четкой генетической программой. Кора постоянно наращивает нервные сети, которые идут к стволу мозга и лимбической системе. Существует общая схема нейропсихологического развития человека (нейропсихологическая петля развития А.Р. Лурия).

Схема развития ЦНС в пренатальный (дородовой) период разработал H.H. Заваденко

Сроки онтогенеза	Развитие ЦНС в пренатальный период
	Стадия эмбриона
2- 3 недели	Формирование невральной пластинки
3-4 недели	Закрытие невральной трубки
4 недели	Образование трех мозговых пузырей: prosen (передний)-, mesen (средний)-, rhombencephalon (ромбовидный/задний)
5 недели	Образование пяти мозговых пузырей (преобразование в отделы ГМ): конечный мозг (Telencephalon), затем – промежуточный (Diencephalon), средний мозг (Mesencephalon). rhombencephalon разделяется на задний мозг (Metencephalon) и продолговатый мозг (Medulla oblongata).
7 недели	Рост полушарий мозга, начало полиферации нейробластов
2месяца	Рост мозговой коры с гладкой поверхностью
	Стадии плода
2,5 месяца	Утолщение мозговой коры
3 месяца	Начало формирования мозолистого тела и роста глии
4 месяца	Наружная поверхность полушарий почти гладкая. Рост долек и борозд в мозжечке - сильвиева борозда (отделяет лобную долю от височной)
5 месяцев	Формирование мозолистого тела из поперечных волокон навстречу друг другу, рост первичных борозд и гистологических слоев
6 месяцев	Дифференциация коры, миелинизация, образование синаптических связей, формирование межполушарной асимметрии и межполовых различий. Зачатки других борозд - Роландова (лоб от теменной)
7 месяцев	Появление шестиклеточных слоев, борозд, извилин, асимметрии полушарий
8-9 месяцев	Быстрое развитие вторичных и третичных борозд и извилин, развитие асимметрии в строении мозга, особенно в области височных долей

Постнатальное развитие мозга происходит не только за счет увеличения нейронов, но и за счет формирования связей между ними. При рождении мозг ребенка весит 350 г (25% веса мозга взрослого человека). Он растет за счет увеличения сети дендритов и глиальных клеток, достигая 50% веса мозга взрослого человека к 6 месяцам, 75% — к 2,5 годам и 90% — к 5 годам. У взрослого - 1200-1400 г.

Схема этапов развития коры в постнатальный период, разработанная К. Ханнафорд:

Возраст	Этапы развития области головного мозга	Функции
От зачатия до 15 мес	Стволовые структуры	Основные потребности выживания — питание, укрытие, защита, безопасность. Сенсорное развитие вестибулярного аппарата, слуха, тактильных ощущений, обоняния, вкуса, зрения
15 мес — 4,5 г	Лимбичсская система	Развитие эмоциональной и речевой сферы, воображения, памяти, овладение грубыми моторными навыками
4,5-7 лет	Правое (образное) полушарие	Обработка в мозге целостной картины на основе образов, движения, ритма, эмоций, интуиции, внешней речи, интегрированного мышления. Синаптическая плотность мозга (количество синапсов) максимальна к 7 годам.
7—9 лет	Левое (логическое) полушарие	Детальная и линейная обработка информации, совершенствование навыков речи, чтения и письма, счета, рисования, танцевальных, восприятия музыки, моторики рук
8 лет	Лобная доля	Совершенствование тонкой моторики, становление внутренней речи, контроль социального поведения. Развитие и координация движений глаз: слежение и фокусирование
9—12 лет	Мозолистое тело и миелинизация	Комплексная обработка информации всем мозгом
12—16 лет	Гормональный всплеск	Формирование знаний о себе, своем теле. Уяснение значимости жизни, появление общественных интересов
16—21 год	Целостная система интеллекта и тела	Планирование будущего, анализ новых идей и возможностей
21 год и далее	Интенсивный скачок в развитии лобных долей	Развитие системного мышления, уяснение причинных связей высшего уровня, совершенствование эмоций (альтруизм) и тонких моторных навыков

+15. Строение зрительного анализатора. Сенсорные нарушения

Глаз расположен в глазничной впадине черепа. От костей глазничной впадины к наружной поверхности шаровидного глазного яблока подходят мышцы, которые его поворачивают. Органы, окружающие глаз, предназначены природой для того, чтобы защитить его от вредных воздействий внешней среды.

Плотная белочная оболочка (склера), покрывающая глаз снаружи, защищает его от повреждений. В передней части глаза оболочка эта переходит в роговицу, которая пропускает лучи света. Средняя - сосудистая оболочка снабжает глазное яблоко кровью. На внутренней поверхности этой оболочки тонким слоем лежит красящее вещество - черный пигмент, который поглощает световые лучи. В передней части глаза сосудистая оболочка переходит в радужную. Роговица и радужная оболочка не прилегают друг к другу плотно. Между ними находится пространство, заполненное совершенно прозрачной жидкостью. Роговица и прозрачная жидкость пропускают световые лучи, которые попадают внутрь глазного яблока через зрачок - отверстие, расположенное в середине радужной оболочки. За зрачком находится прозрачный хрусталик, имеющий форму двояковыпуклой линзы и окруженный кольцевой (цилиарной) мышцей. Через стекловидное тело лучи света попадают на внутреннюю оболочку глаза - сетчатку, где возникают изображения предметов. два типа рецепторов:

1) колбочки (аппарат дневного, фотопического зрения); 2) палочки (аппарат сумеречного, скотопического зрения).В каждой из сред глаза лучи преломляются - рефракция.

Зрительный анализатор состоит из:

• сетчатки

• зрительного нерва

• зрительной хиазмы

• зрительного канатика (тракта)

• латерального коленчатого тела

• подушки таламуса — здесь заканчиваются некоторые зрительные пути верхних бугров четверохолмия, зрительного сияния и первичного 17-го поля затылочной коры мозга.

Поражения сетчатки (в результате дегенерации, кровоизлияния, глаукомы) - ее односторонность, проявляющаяся в снижении остроты зрения, светоощущения, цветоощущения, в изменении полей зрения или в образовании скотом (может восприниматься больным как темное пятно или субъективно не ощущается, выявляясь только при специальных исследованиях). Ее неосознание в норме связано с подвижностью глаз, непроизвольно компенсирующей фактическое отсутствие видения небольшой части зрительного поля.

Частичные поражения зрительного нерва приводят к невозможности доставки в кору импульсов. При тотальном разрушении зрительного нерва наступает полная слепота соответствующего глаза — амавроз, а при патологическом процессе, окружающем зрительный нерв (по периметру), возможно появление эффекта трубчатого зрения (пациент видит только прямо).

Все волокна от левых половин сетчаток обоих глаз после прохождения через хиазму направляются в левое полушарие мозга, а от правых — в правое. Таким образом поле зрения каждого глаза разбивается на две половины, одна из которых представлена в противоположном полушарии. Кроме того, хрусталик переворачивает изображение объекта по вертикали и горизонтали. При поражении хиазмы - различные, чаще симметричные нарушения полей зрения на обоих глазах — гемианопсии.

Поражение зрительных путей приводит к односторонней гемианопсии, противоположной стороне поражения.

Зрительный канатик (определяет, что собой представляет видимый предмет и где он находится) делится на две неравноценные части волокон. Одна — наибольшая, направляется в латеральное коленчатое тело и далее в 17-е первичное поле, а вторая, меньшая — в верхние бугры четверохолмия (оценка пространственного расположения стимула) и в стволовую часть мозга. При поражении этого отдела заметной патологии не наблюдается. Если патологический очаг расположен рядом с латеральным коленчатым телом, то возможны эффекты раздражения, похожие на галлюцинации.

Из-за большой площади зрительного сияния, оно поражается довольно часто и обычно приводит к неполной лево- или правосторонней гемианопсии.

17-е поле коры (на медиальной поверхности затылочных долей в виде узкого треугольника, острием направленного в глубь мозга) организовано по топическому принципу таким образом, что в задней его части проецируется бинокулярное зрение, а в передней — монокулярное (этот принцип представленности в ядерной зоне разных частей сетчатки - ретинотопия). Кроме того, в каждом участке зрительной коры сконцентрированы нейроны, образующие вертикальные колонки, специализирующиеся на выполнении какой-то зрительной функции (оценке конкретного цвета, направления движения, удаленности). Информация о разных признаках зрительных объектов обрабатывается параллельно в разных частях 17-го поля. При его одновременном полном двухстороннем поражении возникает центральная слепота. При массивных односторонних поражениях 17-го поля - выпадение полей зрения с одной стороны для обоих глаз (центральная гомонимная гемианопсия), причем при правостороннем очаге поражения больной своего дефекта (левосторонней гемианопсии) может не замечать. Обычно частичное поражение 17-го поля приводит к появлению скотом в обоих полях зрения.

В зависимости от степени локализации очага диагностируют несколько типов гемианопсии:

1. Гомонимная (право- или левосторонняя)

2. Переходящая гомонимная

3. Гетеронимная - частично или полностью выпадают височная, а также назальная половины полей зрения на одном глазу

4. Битемпоральная - выпадают одновременно височные половины полей зрения (при поражении хиазмы или гипофиза)

5. Биназальная - теряется одновременно восприятие носовой половины полей зрения.

+16. Понятие гнозиса и его виды. Развитие гнозиса в онтогенезе

Непосредственно на базе ощущений развиваются функции, которые на языке общей психологии обозначаются как представления, а на языке нейропсихологии как гнозис, относящийся к той или иной модальности. Например, на начальном этапе знакомства с погремушкой, ребенок, усвоив ее зрительный образ на основе соответствующих зрительных ощущении, еще не знает, что этот предмет определенным образом зазвучит (загремит), если его взять в руку и потрясти. На последующих этапах манипулирования погремушкой ребенок начинает связывать зрительный образ предмета с издаваемыми им звуками, т.е. его слуховым образом. В конце концов, услышав звук погремушки, он может отыскать ее среди других игрушек. Таким образом, зрительные и слуховые ощущения, вызываемые этой игрушкой, становятся ассоциативно связанными. В системе понятий нейропсихологии это означает, что зрительный и слуховой гнозис, имеющие отношение к погремушке, стали интегрированными.

Гнозис = узнавание. Виды гнозиса соответствуют имеющимся у человека рецепторам - вкусовой, обонятельный, слуховой, зрительный и тактильный.

В зрительном выделяются предметный, цветовой, лицевой, пальцевый, симультанный.

• Предметный — важен для ориентации в действительности. Благодаря ему человек различает предметы. Формирование зрительного гнозиса начинается с узнавания реальных предметов и реалистических изображений.

Ребенку до 2 лет понятны и интересны игрушки и картинки, которые как можно более приближены к оригиналу. Стилизованные (сложные, вычурные) игрушки и картинки им не показаны. Вначале необходимо усвоить простые зрительные объекты, выделить в них существенные признаки, сопоставить предметы и т.д. Например, чтобы отличить стол от стула, ребенок должен сделать вывод о том, что у стола нет спинки, а у стула она есть, что стол больше по размеру, чем стул. Имея игрушки — копии посуды, мебели, животных, дети быстрее осваивают столь необходимый им мир предметов. Начиная с 2-летнего возраста, зрительный гнозис усложняется - проявляют интерес к простым стилизациям типа мультиков. Со временем детям становятся доступными рисунки, стилизованные в значительной степени: штриховые, теневые, наложенные, перечеркнутые картинки

• Цветовой гнозис: вначале осваиваются яркие цвета спектра (красный, синий, зеленый), затем — менее яркие — белый, черный, коричневый, оранжевый. При этом дети, рисуя, могут изобразить траву красной, небо — зеленым и др. Такое «свободное обращение» с цветом вполне допустимо. Не следует исправлять ребенка. Кроме того, индивидуальное восприятие цвета может долго оставаться нестандартным и для взрослых людей. В выборе цвета детьми также движет психологический фактор. Аналогичным образом следует относиться и к самим изображениям предметов. Несоблюдение пропорций, подчеркнутая геометризация рисунка детей до 5 лет — явление нормативное. К 6-7-летнему возрасту усваиваются не только цвета спектра, но и их оттенки. Умение подобрать оттенки к цвету принято, оценивать и как свидетельство зрелости цветового зрительного гнозиса, и как продвижение в мышлении, а именно в способности к классификации явлений.

• Лицевой гнозис формируется относительно изолированно. Первым, что усваивает ребенок зрительно — это лицо матери. Затем приобретается способность различать и запоминать другие лица

• Симультанный гнозис — это способность видеть сложные изображения целиком, укладывать детали в единое целое, выделяя существенные и второстепенные признаки. Наиболее тесно связан с развитием мышления и поэтому является одним из его важных показателей.

Слуховой гнозис характеризуется необходимостью восприятия последовательности стимулов, реализующихся во времени (сукцессивное восприятие). Следовательно, слуховые сигналы требуют сукцессивного анализа и синтеза последовательно поступающих акустических раздражителей. Это отличает его от тактильного и зрительного гнозиса, организованных не во времени, а в пространстве Пространственные стимулы воспринимаются не последовательно (сукцессивно), а одномоментно. Одномоментное восприятие обозначается как симультанное.

Овладение слуховым гнозисом требует умения раздельного (дискретного) «отслеживания» элементов ряда. Восприятие какого-либо из фрагментов слуховой информации не обеспечивает ее понимания в целом. В связи с этим важно, чтобы в ранний период онтогенеза ребенок приобрел способность прослеживать различные следующие друг за другом цепочки слуховых стимулов, например, мелодий, слов. Единый слуховой анализатор включает две функциональные системы: а) восприятие речевых звуков и б) восприятие неречевых звуков.

Слуховое восприятие является активным процессом, включающим в свой состав и моторные компоненты (имитация и пропевание — для освоения неречевых шумов и развития музыкального слуха; проговаривание — для развития речевого слуха). Наиболее важное для человека речевое слуховое восприятие организовано в фонематическую систему, формируемую в системе данного языка. Фонема является основной смыслоразличительной единицей речи.

Тактильный гнозис — это способность распознавать на ощупь поверхность, текстуру материала; узнавать форму предмета; а также принимать тепловые и болевые сигналы.

+17. Строение слухового анализатора. Сенсорные нарушения

Слух играет важнейшую роль именно у человека в связи с возникновением членораздельной речи. Акустические сигналы - колебания воздуха с разной частотой и силой - возбуждают слуховые рецепторы, находящиеся в улитке внутреннего уха. Рецепторы активируют первые слуховые нейроны, после чего, сенсорная информация передается в слуховую область (височный отдел) через ряд последовательных структур.

Орган слуха (ухо) – это периферический отдел слухового анализатора, в котором расположены слуховые рецепторы.

Часть уха	Строение	Функции
Нар ухо	Ушная раковина, наружный слуховой проход, барабанная перепонка	Защитная (выделение серы). Улавливает и проводит звуки. Звуковые волны колеблют барабанную перепонку, а она – слуховые косточки.
Сред ухо	Полость, заполненная воздухом, в которой находятся слуховые косточки (молоточек, наковальня, стремечко) и евстахиева труба	Слуховые косточки проводят и усиливают звуковые колебания в 50 раз. Евстахиева труба, соединенная с носоглоткой, обеспечивает выравнивание давления на барабанную перепонку
Внутр ухо	Орган слуха: овальное и круглое окна, улитка с полостью, заполненной жидкостью, и кортиев орган – звуковоспринимающий аппарат	Слуховые рецепторы в кортиевом органе, преобразуют звуковые сигналы в нервные импульсы, которые передаются на слуховой нерв, а затем в слуховую зону коры
	Орган равновесия (вестибулярный аппарат): три полукруглых канала, отолитовый аппарат	Воспринимает положение тела в пространстве и передает импульсы в продолговатый мозг, затем в вестибулярную зону коры; ответные импульсы помогают поддерживать равновесие тела

Механизм передачи и восприятия звука. Звуковые колебания улавливаются ушной раковиной (1) и по наружному слуховому(2) проходу передаются барабанной перепонке(3), которая начинает колебаться, что передается цепи косточек среднего уха(4) и далее мембране овального окна(5), затем перилимфе и эндолимфе, что вызывает колебания основной мембраны вместе с расположенным на ней кортиевым органом(6). При этом волосковые клетки своими волосками к асаются покровной мембраны, и вследствие механического раздражения в них возникает возбуждение, которое передается далее на волокна преддверно-улиткового нерва.

Канал улитки разделён на барабанную и вестибулярную лестницы и перепончатый канал, в котором расположен кортиев орган. Перепончатый канал отделён от барабанной лестницы базилярной мембраной. В её составе проходят периферические отростки нейронов спирального ганглия, образующие синаптические контакты с наружными и внутренними волосковыми клетками.

Расположение и структура рецепторных клеток кортиевого органа. На основной мембране расположены два вида рецепторных волосковых клеток: внутренние и наружные, отделенные друг от друга кортиевыми дугами. Внутренние волосковые клетки располагаются в один ряд, их 3 500. Наружные - в 3-4 ряда, их 12-20000. Один полюс такой клетки фиксирован на основной мембране, второй - в полости перепончатого канала улитки, на конце этого полюса есть волоски, или стереоцилии. Волоски омываются эндолимфой и контактируют с покровной мембраной, которая по всему ходу перепончатого канала расположена над волосковыми клетками.

Возбуждения идут по слуховому пути (проводниковый отдел - слуховой/преддверно-улитковый нерв/ 8 пара), частично перекрещиваются во внутреннем лемниске, прерываются во внутреннем коленчатом теле и заканчиваются в первичных зонах височной коры, расположенных в извилине Гешля. Особенности слухового проводящего пути - соматотопическая организация и отсутствие полного представительства каждого уха в одном, противоположном полушарии.

Центральный, корковый, отдел - верхний отдел височной доли обоих полушарий коры (слуховая область коры). Анализ звуков и речи производится в подкорковых и корковых центрах мозга. В подкорковых центрах - анализ информации о локализации источника звука, формирование непроизвольных реакций на звуки и др. Основная обработка речи, узнавание, запоминание, интерпретация - в коре. Корковые центры = слуховые и ассоциативные зоны коры. Первичные зоны височной коры/корковый конец слухового анализатора - состоит из 6 и 4 слоев, обладает модальной специфичностью и выполняет функцию приема и анализа слуховой информации - острота слуха и восприятие тон-шкалы (восприятие звуков определенной высоты). При одностороннем поражении первичных зон - нет выпадения слуха, но есть повышение порогов слухового ощущения в условиях затрудненного восприятия (на противоположном ухе).

Вторичные зоны височной коры - в наружных отделах височной доли, состоят из клеток с короткими аксонами, сохраняют модальную специфичность и обеспечивают синтез слуховых раздражений. На базе слуховой системы формируется человеческая речь, поэтому внутри этой системы выделяют две самостоятельные подсистемы:

• дает возможность ориентироваться в неречевых звуках (неречевой слух)

• слышать и анализировать звуки речи (речевой слух).

основные функции вторичных зон височной области коры:

- дифференциация комплексов одновременно предъявляемых слуховых раздражителей (выделение предметных звуков) и последовательных серий звуковысотных отношений или ритмических слуховых структур;

- синтез речевых звуков - обеспечивается вторичными зонами височной области левого полушария.

Поражение вторичных зон височной области:

Слуховая агнозия (при поражении любого из полушарий) - страдает понимание предметных звуков. Больной слышит звуки, может отличить один от другого, но не может назвать их источник. Хотя больные могут различать звуки по высоте, интенсивности, длительности и тембру, они не имеют для них никакого смысла.

Сенсорная амузия (поражение верхних отделов вторичных зон височной области правого полушария) - нарушается способность узнавать и воспроизводить знакомую мелодию или ту, которую человек только что услышал, а также отличать одну мелодию от другой. При грубых нарушениях могут возникать болевые ощущения.

Аритмия - описано А.Р. Лурия - больной не может правильно оценивать и воспроизводить ритмические структуры. Возникает и при правостороннем, и при левостороннем поражении височной доли.

Сенсорная афазия (при поражении верхних отделов вторичных зон височной области левого полушария) - сохранна острота слуха, нет выпадения тон-шкалы, но больные не различают фонематические признаки речи (путают близкие по звучанию фонемы). При массивных поражениях вместо речи слышат неречевой шум .

Акустико-мнестическая афазия (нарушение слухоречевой памяти) - при поражении средних отделов вторичных зон височной области левого полушария - больной не может удержать в памяти даже небольшую серию звуков: "дом — лес — стол". При повторении первое слово уже забывается.

Нарушение интонационной стороны речи (поражение правой височной области) - не различают речевые интонации, не выразительны в своей речи, плохо различают мужские и женские голоса, не узнают знакомые голоса.

Поражение одного участка мозга приводит к первичному нарушению психической функции. Это вызывает расстройство всех функциональных систем, в которые он входит в качестве составного компонента. Расстройство речевого (фонематического) слуха приводит к нарушению всех психических функций, так или иначе с ним связанных - "синдром височной афазии"(при поражении верхних отделов вторичных зон височной области левого полушария (у правшей):

• расстройство понимания речи. Невозможность различать близкие фонемы приводит к затруднению понимания устной речи: путая близкие по звучанию фонемы, больной не понимает отдельные слова (при утяжелении поражения начинает воспринимать родную речь как иностранный язык или неречевой шум);

• затруднения в назывании предметов: перестает с легкостью припоминать нужные слова (обильные литеральные парафазии): при попытке произнести "колос", получается "голос", "хорост", "горст";

• расстройство экспрессивной речи: плохо владеет связной речью - бессвязный набор слов;

• распад письма: больные не могут выделить фонемы и проанализировать сложный состав слова, то не могут найти и нужный звукобуквенный состав слова;

• частичное нарушение чтения: нарушено чтение мало встречающихся слов при сохранности автоматизмов;

• нарушение вербального мышления - не могут удержать в слухоречевой памяти последовательность операций.

+18. Верхнетеменной синдром

Очаг - высокорасположенные зоны вторичных полей кожно-кинестетического анализатора, близкие к отделам первичных полей, в которые направляется афферентация от различных частей тела, в основном выражающийся в нарушениях схемы тела или в соматоагнозиях:

Обычно больной плохо ориентируется в одной левой половине тела и игнорирует ее, что сопровождается поражением правой теменной области мозга. В принципе такая латерализация очага патологии способствует большей выраженности и тактильных агнозий, и верхнетеменного синдрома в целом.

Исключение составляет пальцевая агнозия (синдром Герштмана), очаг поражения при которой располагается в теменно-затылочной области левого полушария. Кроме того, дефекты вторичных кожно-кинестетических полей сказываются на протекании двигательных процессов. Возникает афферентная апраксия — рука теряет способность адекватно приспосабливаться к характеру предмета и превращается в «руку-лопату».

Верхнетеменной синдром проявляется в виде симптомов:

- гностических нарушений по типу возникновения ложных соматических образов - ощущений «чужой» руки, нескольких конечностей, уменьшения или увеличения частей тела (соматопарагнозия);

- анозогнозии - когда собственные дефекты не воспринимаются больным – игнорирует, отрицает, не осознает, недооценивает (часто при правосторонних поражениях теменной коры);

- соматоагнозии - нарушении «схемы тела», т.е. когда нарушено узнавание частей собственного тела, их расположение по отношению друг к другу.

В синдромы поражения как верхней, так и нижней теменной коры входят также модально-специфические мнестические нарушения в виде нарушений тактильной памяти, которые выявляются в специальных пробах (например, при запоминании и последующем узнавании тактильного образца). Также наблюдаются симптомы тактильного невнимания в виде игнорирования одного из двух одновременных прикосновений

+19. Нижнетеменной синдром

Возникает при поражении тех постцентральных областей коры, которые граничат с зонами представительства руки и лица в 3 поле, и связан с расстройством сложных форм тактильного гнозиса.

Симптомы:

- тактильные агнозии:

а) в виде нарушений возможности опознания предметов на ощупь (астереогноз) - правильно воспринимает предмет зрительно, но не узнает его с закрытыми глазами, ощупывая мелкие предметы, например ключ, карандаш больной говорит, что у него в руке что-то длинное, острое или мягкое, т.е. правильно оценивает отдельные признаки предмета. Однако он не может опознать его в целом. В некоторых случаях неверно опознаются и признаки объекта.

б) «тактильная агнозия текстуры объекта»

в) пальцевая агнозия (синдром Герштмана) - неспособность больного опознать собственные пальцы с закрытыми глазами;

г) тактильная алексия - неспособность опознания цифр и букв, написанных не коже;

- афферентная моторная афазия - связана с расстройством кинестетической основы речевого моторного акта; проявляется в трудностях артикуляции отдельных речевых звуков и слов в целом, в смешении близких артикулем;

- кинестетическая апраксия - страдает кинестетическая афферентация двигательного акта. - «тактильная амнестическая афазия» или «тактильная асимболия» — невозможность назвать ощупываемый с закрытыми глазами объект при сохранности его правильного описания и назначения. Однако другие авторы считают этот симптом проявлением амнестической афазии.

+20. Синдром расщепленного мозга

Фактор межполушарного взаимодействия — это обеспечение совместной деятельности левого и правого полушария как целостной системы. Морфологически он привязан к работе мозолистого тела и других комиссур мозга, важнейшими из которых являются четверохолмие и хиазма. В детстве синдром не ставится, т.к. возможна компенсация!

Впервые синдром был поставлен после комиссуротомии – расщепление мозолистого тела - было выявлено, что правое полушарие обладает «собственными» высшими гностическими функциями, наиболее заметные из которых — обработка информации, связанной с пространственными характеристиками и «эмоциональность».

Частичные комиссуротомии показали, что передняя часть мозолистого тела отвечает за передачу соматосенсорной информации, а задняя его треть - сплениум (splenium) - переносит зрительную информацию.

Стойкость эффектов, вызываемых повреждениями мозолистого тела, неодинакова. Полная его перерезка сохраняет симптомы расщепленного мозга на протяжении многих лет после операции.

Характерные симптомы:

• Аномия - невозможность называния предметов, предъявляемых в левую половину поля зрения или левую руку, невозможность прочесть или написать слово, предъявляемое в левое поле зрения

• Нарушение реципрокных (совместных) движений рук и ног, совершаемых по разным программам (печатание на машинке, езда на велосипеде и др.)

• Симптом дископии-дисграфии (левой рукой может только рисовать, правой – только писать), существенно лучшее выполнение конструктивной деятельности левой рукой.

• Наблюдаются вследствие различных поражений мозолистого тела (опухоли, кровоизлияния) или его частичного рассечения при операциях удаления артериовенозных аневризм, локализованных в этой области

+21. Понятие праксиса и его виды. Развитие праксиса в онтогенезе

Гностические функции - базис для овладения связанными с ними действиями, т.е. различными видами праксиса. праксис - практическое (предметное) действие.

Учение о праксисе и апраксии создано немецким неврологом К. Липманном, который развил и уточнил положения, выдвинутые еще Вернике, впервые описавшим моторную афазию. К. Липманн подчеркивал, что праксис — это система не только предметных, но и произвольных действий. Нарушение способности воспроизводить эти действия - апраксия. Больные с апраксией теряют способность выполнять движения и действия именно произвольно. Непроизвольно эти же действия могут быть ими легко выполнены. Для выполнения двигательного акта необходим “идеаторный эскиз (набросок)” - план действия, который разворачивается в отдельные двигательные акты, необходима также передача представлений о нем в исполнительный (моторный) центр. Таким образом, структура праксиса имеет три звена: идеаторное, передаточное и исполнительное.

А.Р. Лурия разделил все праксические действия на кинестетические (чувствительные) и кинетические (двигательные), постулируя таким образом наличие двух видов праксиса (по направленности нервных импульсов) — кинестетического (афферентный) и кинетического (эфферентный).

Для того чтобы пояснить сказанное, обратимся к тому, что посредником между человеком и его произвольными действиями является предмет. Вначале это был предмет, предоставляемый природой, а затем появился предмет рукотворный. И те и другие предметы сыграли решающую роль в формировании праксических действий людей. Все эти действия отличны друг от друга и могут выполняться только в соответствии с конфигурацией предмета и, что особенно важно, на основе имитации действия с реальным предметом. В современном мире роль предмета не столь доминантна, однако остается еще очень важной, особенно в детском возрасте. Современный ребенок с его ранней готовностью к сложным видам отвлеченной деятельности не обходится без предмета, без оперирования им. Взрослый человек также пользуется предметом, однако многие секреты предметной деятельности им утеряны.

Наиболее сложный из всех видов праксиса — артикуляционный, т.е. способность произносить звуки и слова. Е.Н. Винарская дала формулировку, согласно которой условным предметом для артикуляционной позы звука речи служит его акустический образ. Ребенок слышит звук речи и «подгоняет» под него артикуляционный уклад. Конечно, это удается ему не сразу, а путем постепенного приближения к желаемому результату и по мере уточнения слухоречевых представлений. При этом все другие опоры, включая зрительный образ звука речи, наблюдаемый при артикулировании взрослых, полезны, но являются лишь дополнительными.

Афферентный артикуляционный праксис — способность воспроизводить изолированные звуки речи, их артикуляционные уклады (позы), которые часто называют также речевыми кинестезиями или артикулемами.

Эфферентный артикуляционный праксис — способность произносить серии звуков речи. Отличается от афферентного тем, что требует переключения с одной артикуляционной позы на другую, что предполагает овладение вставными фрагментами артикуляционных действий — коартикуляциями - «связки» между отдельными артикуляционньши позами. Без коартикуляций слово произнести невозможно, даже если каждый звук, входящий в него, доступен для воспроизведения. Произнося, например, слово «кошка», в момент артикулирования первого звука (К) мы уже готовим артикуляционный уклад для последующих звуков и слогов. Слово «кошка» не звучит как К, О, Ш, К, А, а представлено целостной цепочкой плавно перетекающих друг в друга артикулем. Таким образом, слово — не набор отдельных артикуляционных поз, а их серия. Овладение серийной организацией артикуляционного акта происходит на основе специальных программ, заложенных в самом слове. Неудивительно, что вначале осваиваются наиболее простые из них, т.е. открытые слоги (лепет) и слова типа «мама папа» и пр. — с двумя повторяющимися открытыми слогами, а затем уже — более сложные.

Над предметным несимволическим праксисом (действия с предметом), предметным символическим праксисом (условные действия) пальцевым, оральным, артикуляционным — надстраиваются различные виды абстрактной символической деятельности.

Особое место занимает кистевой и пальцевый праксис. Он свидетельствует о значительной степени дифференцированности кистевых действий. Маленький ребенок проявляет интерес к игре с пальчиками, начиная с 5-6 месяцев. В это же время у него появляется осмысленный указательный жест. Еще более сложным является оральный праксис - формируется на основе менее предметных, более абстрактных действий. К движениям орального праксиса относится умение по заданию подуть, поцокать, пощелкать языком и т.д.

+22. Строение кожно-кинестетического анализатора. Сенсорные нарушения

Кожно-кинестетическая чувствительность филогенетически является самой древней. В кожно-кинестетическую систему входят система кожной чувствительности и система проприорецепции, связанная со скелетно-мышечным аппаратом. Кожные рецепторы располагаются на огромной поверхности (около 1,5-2 кв. м). Они восприимчивы к прикосновению, теплу, холоду и боли.

1. Температурные в коже, на роговице, в слизистых оболочках, в гипоталамусе. В коже лица и шеи находится больше всего терморецепторов. Они реагируют на изменение температуры повышением частоты импульсов, устойчиво длящимся в течение всего времени действия стимула. Достаточно изменить температуру на 0,2 градуса по Цельсию, чтобы вызвать длительные изменения их импульсации. Всё, что оказывается ниже нормальной температуры тела, кажется холодным, а то, что выше, — теплым или горячим.

• Тепловые (тельца Руффини)

• Холодовые (концевые колбы Краузе)

2. Болевая чувствительность имеет особое значение для выживания организма. Боль возникает при действии разнообразных раздражителей. Причина возникновения - нарушение метаболизма клетки и изменение рН среды. При коротком болевом воздействии вначале возникает ощущение прикосновения — давления, затем появляется чувство первичной острой боли, затем — ощущение вторичной «жгучей» боли. Это связано с тем, что болевые импульсы проводятся по волокнам с разной скоростью. Первый вид боли ощущается в момент действия раздражителя, для второго вида характерно продолжительное ощущение боли некоторое время спустя. Характерно отсутствие эффектов адаптации и довольно стабильные величины порогов.

3. Тактильная чувствительность обеспечивается благодаря нескольким разновидностям рецепторов:

• В коже пальцев, ладоней и подошвенной поверхности - тельца Мейснера.

• В нижних слоях волосистой кожи - осязательные клетки Меркеля, которые группируются в приподнятых участках кожи, называемых куполами Пинкуса. Основным типом рецепторов прикосновения у человека являются свободные нервные окончания нервных волокон, идущих вдоль мелких кровеносных сосудов и глубоко локализованные разветвления тонких нервных волокон, оплетающих волосяную сумку. Эти окончания обеспечивают высокую чувствительность волос к прикосновению. Способность человека раздельно воспринимать прикосновение к двум соседним точкам значительно отличается в разных участках кожи. Так, на коже спины порог пространственного различия равен 60 мм, а на языке — 0,5 мм.

• Тельца Пачини, реагирующие на давление и вибрацию, - в связках, сухожилиях, внутренних органах и относятся к быстро адаптирующимся рецепторам. Поэтому мы практически не ощущаем постоянное давление одежды и можем носить контактные линзы.

Современные представления о функциях различных рецепторов не столь категоричны. Тем не менее, оказалось, что большинству специализированных концевых образований присуща предпочтительная чувствительность к определенным видам стимуляции, тогда как свободные нервные окончания являются полимодальными рецепторами.

В мышцах человека содержатся три типа специализированных рецепторов:

1. Мышечные веретёна расположены таким образом, что при растяжении мышцы нагрузка на них увеличивается, а при сокращении — уменьшается. Первичные окончания - передачи информации об изменяющемся растяжении мышцы и скорости её удлинения. Вторичные - передача информации о положении мышцы. Импульсация, идущая от веретён, в спинном мозге возбуждает мотонейроны своей мышцы и тормозит мотонейроны мышцы-антагониста, возбуждает мотонейроны сгибателей и тормозит - разгибателей.

2. Сухожильные рецепторы Гольджи находятся в области соединения мышечных волокон с сухожилием. Возбуждаются при сокращении мышцы, и их импульсация пропорциональна силе сокращения. Информируют мозг о силе, развиваемой мышцей. Идущие от этих рецепторов волокна вызывают в спинном мозге торможение мотонейронов собственной мышцы и возбуждение мотонейронов мышцы-антагониста.

3. Суставные рецепторы реагируют на положение сустава и на изменения суставного угла, участвуя в системе обратных связей от двигательного аппарата.

К симптомам раздражения периферической части анализатора относятся парестезии — неприятные ощущения («ползанье мурашек», онемение, похолодание), которые возникают самостоятельно. Боль в отсутствующей конечности — фантомная боль, вызванная раздражением перерезанного нерва образовавшимся рубцом.

От рецепторов импульсы поступают по волокнам, различающимся по степени миелинизации = по скорости проведения импульса.

• Волокна типа А хорошо миелинизированы и проводят возбуждение со скоростью до 130-150 м/с - тактильные, кинестетические и быстрые болевые ощущения.

• Волокна типа В имеют тонкую миелиновую оболочку и меньший диаметр, скорость проведения — 3-14 м/с.

• Волокна типа С не имеют миелиновой оболочки, 2-3 м/с - от болевых и температурных рецепторов.

Волокна типа А, В, С поступают в задние рога спинного мозга. Наиболее крупные (А и В) поступают в пучки Голля и Бурдаха, находящиеся в задних столбах спинного мозга. Далее переходят в волокна тонкого и клиновидного пучков продолговатого мозга и кончаются в ядрах этих пучков, где начинается второй нейрон пути, волокна которого, перекрещиваясь, идут через варолиев мост и четверохолмие к ядрам зрительного бугра (в составе медиальной петли), заканчиваются в вентральных ядрах зрительного бугра, где находится третий нейрон этого пути.

Волокна С и частично В типов поступают через задние рога в спинной мозг. Здесь в сером веществе задних рогов находится второй нейрон, волокна которого переходят на противоположную сторону и образуют передние и боковые столбы в составе пути Говерса, заканчиваются в ядрах зрительного бугра, где находится третий нейрон пути.

Все виды чувствительности поступают в зрительный бугор соответствующего полушария. Главным преемником различных видов афферентаций являются вентральные ядра таламуса.

При поражении передних и боковых столбов спинного мозга страдает болевая и температурная чувствительность. Т.к. переход на противоположную сторону волокон С происходит выше места их попадания в спинной мозг, то поражение его в поясничном и крестцовом сегментах ведет к нарушению болевой и температурной чувствительности на той же стороне тела, а при грудных и шейных поражениях — на противоположной. При поражении задних столбов (волокон типа А) наиболее затронутыми оказываются тактильная и кинестетическая чувствительности на стороне тела, одноименной со стороной очага поражения.

Кожно-кинестетический анализатор организован по соматотопическому принципу (различным участкам кожи, мышц, суставов и сухожилий соответствуют свои нервные образования, куда проецируются сигналы).

Таламус - высший центр болевой чувствительности. Болевая чувствительность практически не представлена на корковом уровне. При поражении таламуса - синдром Дежерина-Русси: боли в одной половине тела без четкой локализации (могут значительно усиливаться от разного рода раздражителей), что может сочетаться со своеобразным положением руки: предплечье согнуто и слегка вывернуто наружу, кисть согнута, пальцы разогнуты и время от времени совершают движения, вследствие чего возникают вычурные и быстро меняющиеся позы. Иногда у пациентов наблюдается насильственный смех и плач, парез мимической мускулатуры, нарушения обоняния, вкуса и вегетативные расстройства.

В нижней части 3-го поля находится «проекция» лица, средняя — руки, верхняя — туловища, а часть задней центральной извилины — нижняя часть ног. В результате поражения той или иной части 3-го поля происходит снижение или выпадение чувствительности отдельных участков поверхности тела на противоположной стороне. При раздражении разных участков 3-го поля электрическим током возникают ощущения прикосновения (или боли) в определенном участке тела, которое воспринимается как идущее извне.

Корковый конец кожно-кинестетического анализатора - первичные зоны теменной коры, имеет соматотопическую организацию и отличается модальной специфичностью. Они выполняют функцию приема и анализа кожно-кинестетических раздражений.

• При поражении первичных зон теменной коры - анестезии — снижение или потеря чувствительности на всей контралатеральной половине тела или в его отдельных участках ("чувствительные скотомы").

• При поражении вторичных зон - тактильные агнозии. Вторичные зоны теменной области коры больших полушарий занимают большую площадь, и, в зависимости от локализации очага поражения, выделяют два синдрома: нижнетеменной и верхнетеменной.

+23. Строение двигательного анализатора. Теория построения движений Бернштейна. Пирамидные и экстрапирамидные нарушения.

Повреждения пирамидной системы проявляются параличами, парезами, патологическими рефлексами. Причиной может быть воспаление, нарушение мозгового кровообращения, опухоль, ЧМТ и др.

Локализация патологического процесса пирамидного пути

• Центральный паралич, парез. Если поражены клетки Беца, то возникает спастический (от слова спазм, когда тонус мышц повышен) паралич. Клетка Беца начинает посылать избыточное количество нервных импульсов к мышцам => повышение мышечного тонуса и рефлексов, дрожание.

• Периферический (вялый) паралич, парез. Если поражены периферические нервы. Мышечный тонус снижен.

Экстрапирамидные синдромы:

1) Гипокинетические

Паркинсонизм – тремор покоя, «маскообразное лицо», брадикенезия (замедление движений, трудности с начлом и остановкой, перед началом движения топчутся на месте), неустойчивость (равновесие нарушено, часто падают), шаркающая походка, мелкие шажки, ригидность движений (тонус повышен) + блефароспазм (непроизв смыкание век), ортостатическая гипотензия, снижения интеллекта, сна, тревожность, депрессии.

2) Гиперкинетические

• Тремор

• Дистония

• Хорея – хореоподобные движения + снижение интеллекта.

• Атетоз – тническая судорога мышц

• Миоклании - кратковременное быстрое сокращение мышцы или группы мышц.

• Тики

• Акатизия - внутренняя потребность к движению, следствие принятия лекарственных препаратов

• Стереотипии и др.

Двигательный, или кинестетический, анализатор - физиологическая система, осуществляющая анализ и синтез сигналов от органов движения, регуляцию положения тела в пространстве, поддержание постоянного тонуса поперечнополосатых мышц, координацию движений от простых двигательных реакций до сложно координированных двигательных навыков.

Периферический отдел представлен проприорецепторами: мышечными веретенами (определение степени растяжения мышцы), и сухожильными рецепторами Гольджи, расположенными в местах соединения мышц с сухожилиями. Мышечные веретена – образования веретеновидной формы, заключенные в растяжимую соединительнотканную капсулу. Веретена располагаются в мышце продольно и образованы несколькими интрафузальными волокнами, которые по спирали обвиты афферентными нервными волокнами (первичное окончание мышечного веретена). По бокам от первичных находятся более тонкие вторичные окончания. Первичное окончание реагирует на степень и скорость растяжения мышцы, а вторичное – на степень растяжения и изменения положения мышцы. Сухожильные рецепторы Гольджи активируются при сдавливании их волокнами сухожилия, когда мышечные веретена неактивны. Они покрыты капсулой и иннервируются толстыми миелиновыми волокнами.

Проприорецепторы высоко чувствительны и способны реагировать на сокращение отдельных мышечных клеток. Обильная иннервация (около 50% всех нервных волокон) и почти полное отсутствие адаптации проприорецепторов к раздражителям обеспечивают мозг точной информацией о степени сокращения каждой мышцы и движениях сустава.

Проводниковый отдел. Информация от проприорецепторов поступает в спинной мозг на (1.1.)мотонейроны передних рогов, другая ее часть переключается на (1.2.)вставочные нейроны и поступает выше по (2)тонкому и клиновидному пучку спинного мозга и по (2)заднему и переднему спиномозжечковым путям. Аксоны вставочных нейронов остаются на той же стороне спинного мозга и образуют (3.2.)задний путь, а образующие передний путь переходят на противоположную сторону в (3.1.)боковой канатик. Задний путь (4.2)по нижним ножкам мозжечка, а передний – (4.1)по верхним входят в (5)мозжечок и оканчиваются на клетках коры мозжечка. Эти пути осуществляют интеграцию информации от мышечных и суставных рецепторов и иннервируют работу нижних конечностей стоя и при движении.

Центральный отдел находится в сенсорной зоне коры (в задней центральной извилине и под роландовой бороздой). И. II. Павлов к корковому концу двигательного анализатора относил также моторные зоны коры, в которых на основе полученной проприоцептивной информации осуществляются коррекция протекающей двигательной деятельности и формирование новых двигательных программ. В дальнейшем это положение было развито Н. А. Бернштейном, разработавшим теорию поуровневой организации движений и "кольцевого" характера управления движениями по принципу обратной связи.

Функционирование двигательного анализатора имеет важное значение не только для деятельности мышечной системы. Проприоцептивная импульсация через ЦНС способна активировать функции внутренних органов и изменять интенсивность обмена веществ. Эти взаимосвязи между двигательными и вегетативными функциями называют моторно-висцеральными реакциями. Кроме того, взаимодействие кинестетических импульсов с деятельностью кожного анализатора обеспечивает человеку способность познания окружающего мира посредством манипуляции с различными предметами.

Интенсивная двигательная активность и развитие двигательного анализатора существенно стимулируют развитие других отделов НС ("энергетическое правило скелетных мышц" Аршавского). Например, развитие двигательных навыков на первом году жизни в влечет за собой психическое развитие, а юные спортсмены имеют лучшую пространственную ориентацию.

Н. А. Бернштейн обнаружил, что сигналы обратной связи сообщают в мозг большое количество разнообразной информации (о степени напряжения мышц, о положении частей тела, о скорости рабочей точки и ее пространственном положении, о предметном результате движения). Афферентные сигналы приходят в разные чувствительные центры головного мозга и соответственно переключаются на моторные пути на разных уровнях.

Причём под уровнями следует понимать буквально морфологические «слои» в ЦНС. Каждый уровень имеет специфические моторные проявления, каждому уровню соответствует свой класс движений.

Субкортикальные уровни

Уровень А — (руброспинальный) самый низкий и филогенетически самый древний, включающий в себя спинной мозг и группу ядер продолговатого мозга. У человека он обеспечивает тонус мышц, силовые, скоростные и другие характеристики сокращений мышц. Этот уровень также включает немногочисленные движения, регулируемые самостоятельно, — дрожь, стук зубами. Патология уровня А - дистонии, тремор покоя и движения.

Уровень В— синергии (таламо-паллидарный) — согласованных действий мышц-антагонистов, включающий зрительные бугры в качестве афферентных центров и бледные тела в качестве эффекторных. Этот уровень определяет всю внутреннюю структуру пластики, сочетание отдельных слагаемых двигательных комплексов в сложные соединения. Здесь обеспечиваются мышечные синергии во времени, то есть правильные чередования отдельных комплексов движений в общем ритме, что и обусловливает некоторый элемент штампованности самих движений. Особенностью является специфическая организация афферентного потока — деятельность дистантных анализаторов в обеспечении функционального состояния этого уровня практически не сказывается. На нем перерабатываются сигналы от мышечно-суставных рецепторов, которые сообщают о взаимном положении и движении частей тела. Общий итог работы этого уровня выступает в качестве таких врожденных особенностей моторики, как ловкость, грациозность, пластика, в мимике и пантомимике. По выражению Бернштейна, в случаях патологии этого уровня «из глубин моторики вылезают уродливые, гротескные фоны без фигур и передних планов, без смысла и адекватности: спазмы, обломки древних движений ... непроизвольные рычания и вскрикивания — психомоторные химеры, безумие эффекторики».

Кортикальные уровни

Уровень С — пространственного поля (пирамидно-стриальный). Функционирует с учетом всей информации о внешнем пространстве, получаемой через дистантные рецепторы, и имеет выраженный целевой характер, обращенный во внешний мир. Движения имеют вектор и ясные начальные и конечные координаты. К этому уровню относятся все переместительные движения —ходьба, лазанье, прыжки. Патология этого уровня сопровождается нарушениями пространственной координации (дистаксией или атаксией), равновесия, локомоции и точности (меткости).

Уровень Д —теменно-премоторный или уровень предметных действий. Движения сообразуются с логикой структуры объекта, то есть являются действиями (одна и та же цель может быть достигнута разными способами). Примерами действий на этом уровне являются все бытовые движения, работа хирурга.

Уровень Е— уровень реализации интеллектуальных двигательных актов — речевых движений, письма, символических движений, кодированной речи , хореографических движений и т. п.

Необходимо иметь в виду, что участие в исполнении движений более высоких уровней не исключает, а, напротив, подразумевает все эффекты активности уровней более низких. Поэтому в ряде случаев при возникновении патологического очага в соответствующих участках мозга потеря управления движениями на более высоком уровне будет приводить к неадекватному выпячиванию в симптоматике работы нижележащих, но сохранных функциональных структур.

Функционирование уровней.

В организации сложных движений участвуют, как правило, несколько уровней – тот на котором строится данное движение (он называется ведущим), и все нижележащие уровни. В сознании человека представлены только те компоненты движения, которые строятся на ведущем уровне. Формально одно и тоже движение может строиться на разных ведущих уровнях. Ведущий уровень определяется смыслом, или задачей движения. К примеру, письмо это сложное движение, в котором участвуют все пять уровней.

Уровень А – обеспечивает тонус руки и пальцев.

Уровень В – придаёт движениям плавную округлость, обеспечивает скоропись.

Уровень С – организует воспроизведение формы букв, ровное расположение строк на бумаге.

Уровень D – обеспечивает правильное владение ручкой.

Уровень Е – обеспечивает смысловую сторону письма.

+24. Виды нарушений памяти

Количественные нарушения памяти – это дисмнезии. Дисмнезия характеризуется снижением запаса памяти, снижением или увеличением возможности запоминать новое.

1. Гипомнезия. Расстройство характеризуется ослаблением всех компонентов памяти. Снижается способность запоминать новое. Чтобы скомпенсировать недостаток, люди с гипомнезией записывают информацию. Пациенты с ослабленной памятью теряют нить повествования в книге или фильме. Для гипомнезии характерна анэкфория – невозможность вспомнить слово без посторонней помощи. Это частично нарушение опосредованной памяти, когда для воспроизведения информации нужен факт опосредованности.

2. Гипермнезия. Это усиление компонентов памяти: человек запоминает намного больше, чем нужно. При этом утрачивается сознательный компонент. Спонтанно возникают образы прошлого. Чрезмерная детализация информации часто отвлекает человека от работы или разговора.

3. Амнезия. Расстройство характеризуется полным стиранием определенной информации.

• Ретроградная – стираются события, предшествующие острому периоду болезни; страдает воспроизведение;

• Антероградная – стираются события, которые происходили после острого периода болезни; нарушаются запоминание и воспроизведение; встречается при патологиях, которые сопровождаются нарушением сознания; в структуре корсаковского синдрома и при аменции;

• Ретроантероградная – это тотальное стирание событий, которые происходили до и после острого периода заболевания;

• Конградная амнезия – стирание воспоминаний в эпизод острого периода заболевания; страдают компоненты восприятия и фиксации информации;

• Фиксационная – нарушение кратковременной памяти, при которой нарушается способность фиксировать текущие события; при грубых ОЗГМ; долговременная память сохраняется; входит в структуру корсаковского синдрома, синдрома прогрессирующей амнезии;

• Прогрессирующая – нарушение долговременной памяти по закону Рибо;

• Ретардированная – нарушение, при котором стирание событий отсрочивается;

• Аффектогенная – вытесняются события, которые сопровождались неприятными эмоциями или сильным эмоциональным потрясением;

• Истерическая – вытесняются отдельные эмоционально неприятные факты.

Качественные нарушения памяти (парамнезии) – это ложные воспоминания, смещение хронологии событий или воспроизведение вымышленных событий.

1. Псевдореминисценции. Характеризуется ошибочными воспоминаниями (иллюзии памяти). Больной рассказывает о событиях, которые реально были в его жизни, но в неправильной хронологии.

2. Криптомнезия - невозможность вспомнить событие, при котором смещается источник информации. Например, больной читает стих и присваивает его себе.

3. Конфабуляции (галлюцинации памяти) характеризуются яркими, но ложными воспоминаниями, которые в реальности не происходили. Пациент убежден в их достоверности.

4. Модально неспецифические нарушения памяти возникают при поражении структур, отвечающих за тонус коры головного мозга. Характеризуется снижением всех компонентов памяти.

5. Модально специфические нарушения памяти - при поражении локальных отделов головного мозга: гиппокампа, зрительной или слуховой коры. Характеризуется нарушением сенсорной и тактильной памяти.

+25. Основные локализации поражения мозга, связанные с эмоциональными нарушениями

Поражение лобных долей:

1. Эмоциональное безразличие, благодушие

2. Эйфория

3. Эмоциональный паралич

4. Некритичность, исчезновение чувства ответственности, нарушение системы отношений.

5. Поражение орбитальной поверхности лобных долей – растормаживание примитивных влечений

Межполушарная асимметрия:

Правое полушарие	Левое полушарие
Нарушения выражены ярче	Нарушения выражены слабее
1) Лабильность эмоциональных реакций 2) Неспособность к эмоциональному контролю 3) Чрезмерные по силе аффекты или резкое снижение аффективного тонуса 4) Пароксизмы 5) Вегетативные нарушения	1) Височная доля - Тревожно-фобическая депрессия 2) Депрессия в виде приступов тревоги, беспокойства, страха
1) Усиливается интенсивность положительных эмоций – благодушие, веселость, безразличие к окружающему 2) Патологический смех	1) Усиливается интенсивность отрицательных эмоций 2) Патологический плач
Пароксизмальные нарушения: Аффекты, не имеющие реального повода (сильные приступы страха, ужаса, тоски, висцерально-вегетативные реакции). Характеры для эпилепсии, поражение височной доли Аффекты, возникающие на реальную причину, но не адекватные ей. Развиваются на фоне устойчивых эмоционально-личностных изменений психики	Постоянные нарушения: 1) Неврозоподобный синдром 2) Депрессивные синдромы 3) Гипоманиакальные синдромы 4) Маниакальноподобные синдромы 5) Аспонтанность, обеднение эмоций вплоть до эмоционального паралича
Височная доля – нарушение распознавания эмоций по мимике

Основные локализации поражения:

1. Гипофизарно-гипотоламическая область – постепенное обеднение эмоций, исчезновение мимики;

2. Височная область – устойчивые депрессии, яркие пароксизмальные аффекты на фоне сохранных личностных свойств;

3. Медиальные отделы височных долей – агрессивность, негативизм, при эпилептическом синдроме пароксизмальные отрицательные аффекты

4. Медиобазальные отделы височной области (при фокальной эпилепсии) – нарушение распознавания базальных эмоций по интонации

5. Лобные доли – обеднение эмоций, эмоциональные параличи или эйфории с грубыми изменениями личности

6. Медиобазальные образования лобных долей – вспыльчивость, повышенная раздражительность

7. Диэнцефальные отделы – эмоциональная нестабильность, повышенная реактивность, некритичность, благодушие

Эмоциональные синдромы: (по знаку, интенсивности, самооценке)

1) Поражение правой лобной доли

• Предпочтение запоминания эмоционально-положительных слов (знак)

• Выбор изображений максимально положительных эмоций (самооценка)

2) Поражение левой лобной доли

• Предпочтение запоминания негативных слов (знак)

• Больные чаще выбирают в качестве тождественных своему состоянию изображения максимально отрицательных эмоций (самооценка)

Для обоих синдромов характерна также «нечувствительность» к восприятию градаций эмоциональных состояний (интенсивность) — в большей степени того знака, который соответствует стороне поражения.

Внелобные полушарные очаги: основные эмоциональные закономерности в норме.

• низкая продуктивность запоминания (мнестические нарушения),

• снижение скорости и продуктивность вербальной ассоциативной деятельности (нейродинамические дефекты),

• особенности самооценки (ситуация болезни).

+26. Нейропсихологические факторы

Фактор — это структурно-функциональная (или морфофизиологическая) единица работы мозга, определяющая характер нейропсихологического синдрома.

Каждая зона мозга, входящая в функциональную систему, лежащую в основе той или иной психической функции, ответственна за определенный фактор. Его устранение (или патологическое изменение) приводит к нарушению работы соответствующей функциональной системы в целом.

Нарушение каждого из факторов вследствие локального поражения приводит к появлению определенного нейропсихологического синдрома, характеризующегося только ему присущей структурой симптомов. Все факторы обладают определенной автономностью.

Уровни анализа факторов:

1) Морфологический (образования, поражения которых вызывает синдром)

2) Физиологический (физиологические процессы определенных образований)

3) Психологический (осуществление психических функций)

Типы факторов:

1) Модально-специфические, связанные с работой специфических анализаторных систем; мозговой субстрат — вторичные поля коры. Выпадение факторов этого типа приводит к гностическим дефектам (агнозиям).

• Вторичные поля

• Работа анализаторов

• Дефекты гнозиса и праксиса

• Модально-специфические мнестичекие нарушения

2) Модально-неспецифические, мозговым субстратом которых являются неспецифические срединные структуры мозга: фактор подвижности-инертности, активации-деактивации. Выпадение факторов этого типа приводит к динамическим расстройствам психических функций.

• Инертность-подвижность (премоторные, префронтальные), персеверации

• Активация-инактивация (адинамия, расстройства произвольного внимания, памяти, селективности)

3) Факторы, связанные с работой ассоциативных областей коры, отражают взаимодействие разных анализаторных систем и переработку уже преобразованной в коре информации: фактор программирования и контроля, фактор симультанной (квазипространственной) организации психической деятельности.

• Префронтальный (конвекситальный) комплекс

• Зона ТРО

4) Полушарные факторы — факторы, связанные с работой левого и правого полушарий как целого.

• Абстрактные и конкретные

• Произвольные – непроизвольные

• Осознанные – неосознанные

• Сукцессивные – симультанные

5) Факторы межполушарного взаимодействия, мозговой субстрат - структуры мозолистого тела и другие срединные комиссуры головного мозга.

6) Факторы, связанные с работой глубинных структур. Их мозговым субстратом являются следующие структуры: стриопаллидарная система, миндалина, гиппокамп, таламические и гипоталамические образования.

7) Общемозговые факторы, связанные с действием различных общемозговых механизмов (кровообращением, ликворообращением, гуморальными биохимическими процессами и т. д.).

+27. Синдромы поражения коры медиобазальных отделов височной области мозга

Медиобазальные отделы коры являются составной частью первого блока (регуляция бодрствования мозга, эмоциональных состояний, участие в процессах памяти, сознания и др): гиппокампова извилина аммонов рог гиппокамп крючок извилины морского конька или 20, 21 и 35 поля

Выделяют три группы симптомов:

- модально-неспецифические нарушения памяти - проявляются в трудностях непосредственного удержания следов, т.е. в первичных нарушениях кратковременной памяти;

- нарушения в эмоциональной сфере - в виде аффективных пароксизмов (приступы страх, тоски, ужаса), сопровождающихся бурными вегетативными реакциями (обычно предшествуют судорожным припадкам);

- симптомы нарушения сознания - от спутанности сознания до полного отключения (при эпилептических припадках).

Поражение 20, 21, 35 полей – это нарушения:

• первично-проекционных зон обоняния и вкуса (поля 20 и 21)

• вестибулярной рецепции, и частей лимбической системы (поля 20, 21 и 35)

Вариант раздражения:

• вкусовые и обонятельные галлюцинации − запах тухлого, вкус горелого, оттенок металлического, вяжущего

• эмоциональная лабильность и депрессия

Вариант выпадения:

• обонятельная агнозия − утрата способности идентифицировать запахи при сохранении способности их ощущать

• вкусовая агнозия − утрата способности идентифицировать вкусовые ощущения при сохранении способности их ощущать

+28. Синдромы поражения конвекситальной коры височной области мозга

Синдромы поражения конвекситальной коры височной области мозга (коркового звена слухового анализатора). В основе лежит нарушение факторов, связанных с переработкой звуковой (речевой и неречевой) информации.

Лурия выделил два синдрома:

1. синдром поражения зоны Т1 («ядерной» зоны слухового анализатора), в основе - расстройство фонематического слуха;

2. синдром поражения зоны Т2 (областей, расположенных на границе височной и теменно-затылочной коры), основой которого являются нарушения слухоречевой памяти.

3. Отдельно рассматривается синдром поражения височной области правого полушария.

Синдром поражения зоны Т1 левого полушария (у правшей) – первичными симптомами являются нарушения фонематического слуха, приводящие к расстройству речи - сенсорной афазии (больной не понимает обращенную к нему устную речь, или в более мягкой форме, когда нарушено понимание близких по звучанию или произнесенных в быстром темпе звуков речи) => распадается целый комплекс речевых функций:

• письмо (особенно под диктовку),

• чтение

• активная речь.

• Нарушение смысловой структуры речи - возникает «отчуждение смысла слов» и вторичные нарушения интеллектуальной деятельности, связанные с неустойчивостью речевой семантики.

Синдром поражения зоны Т2 левого полушария - нарушения слухоречевой памяти, которые проявляются в виде акустикомнестической афазии (могут правильно повторять звуки речи и отдельные слова, но затрудняются при повторении серии слов) => нарушаются процессы письма под диктовку, понимания больших отрывков текста. Затрудняется устный счет и решение задач, т.к. необходимо удержание в памяти промежуточных результатов в словесной форме.

Синдром поражения височных отделов коры правого полушария – основой являются нарушения неречевого и музыкального слуха, а также памяти на неречевые звуки и музыкальной памяти. Симптомы нарушения:

- слуховая агнозия (больной не способен определить значение различных бытовых звуков и шумов;

- амузия - больной не узнает и не может воспроизвести знакомые мелодии;

- дефекты слуховой памяти (обнаруживаются в экспериментах, в которых больному для запоминания и опознания даются два или больше звуковых эталона, состоящих из последовательности нескольких звуков);

- нарушение слухового внимания (слуховое игнорирование);

- аритмия - трудности в оценке и воспроизведении ритмических структур;

- нарушение интонационных компонентов речи.

+29. Синдромы поражения височно-теменно-затылочных отделов коры

Самая важная для ВПФ зона - зона ТРО. В основе - нарушения сложных интегративных («ассоциативных») факторов, связанных с работой третичных областей коры – обеспечивают симультанный анализ и синтез на уровне пространственных и квазипространственных отношений.

Симптомы:

1. апрактоагнозия:

• трудности ориентации во внешнем зрительном пространстве (особенно в право-левых координатах), часто сочетаются с нарушениями в графических оптико-пространственных операциях (понимание карт, схем, чертежей);

• двигательно-пространственные нарушения в виде конструктивной апраксии, трудностей написания букв (симптом зеркального копирования);

2. нарушения сложных интеллектуальных функций, связанных с процессами на квазипространственном уровне:

• семантическая афазия (нарушение понимания сложных логико-грамматических конструкций, выражающих пространственные отношения);

• первичная акалькулия – распад понимания разрядного строения чисел и, как следствие, нарушение счетных умственных действий;

• трудности решения наглядно-образных задач (типа мысленного манипулирования объемными объектами) или задач на «техническое» мышление.

+30. Синдромы поражения затылочных и затылочно-теменных отделов коры

Предметный зрительный гнозис имеет локализацию преимущественно в височно-затылочных, теменно-затылочных и затылочных зонах (поля 18 и 19).

=> В основе синдромов поражения лежат нарушения модально-специфических зрительного и зрительно-пространственного факторов, связанных с поражением вторичных корковых полей зрительного анализатора и прилегающих отделов теменной коры.

- зрительные агнозии (предметная, симультанная, цветовая, лицевая, буквенная, оптико-пространственная);

- нарушения зрительной памяти (проявляются в дефектах рисунка);

- нарушения зрительного модально-специфического внимания (в виде игнорирования одной части зрительного пространства);

- нарушения оптико-пространственного анализа и синтеза (проявляются в трудностях ориентировки во внешнем пространстве, а также в трудностях восприятия пространственных признаков объектов и их изображений);

- в двигательной сфере - конструктивная двигательная апраксия (страдает пространственная организация двигательных актов); возможна апрактоагнозия (сочетание оптико-пространственных и двигательно-пространственных расстройств);

-оптико-мнестическая афазия - нарушения наглядно-образных представлений, вследствие чего затрудняется называние предметов, а также возникают дефекты операциональных звеньев различных видов интеллектуальной деятельности.

+31. Префронтальные конвекситальные синдромы (лобный синдром)

Протекает по-разному:

• в виде грубого развернутого лобного синдрома, с грубым нарушением поведения, распадом даже простейших программ целенаправленной психической д-ти;

• почти бессимптомно и характерные для лобного синдрома нарушения ВПФ проявляются только в специальных сенсибилизированных условиях опыта.

Что определяет вариант лобного синдрома:

• локализация опухоли в пределах префронтальных отделов

• массивность поражения

• присоединение общемозговых симптомов

• характер заболевания

• возраст больного

• преморбид

Синдромы поражения коры префронтальной области мозга - нарушения в работе ассоциативных зон коры, функции которых состоят в «программировании и контроле» за сложными формами психической деятельности. Поражения данной локализации приводят к нарушению произвольной регуляции психической деятельности и к регуляторным нарушениям эмоционально-личностной сферы. Помимо этого, медиобазальные отделы коры лобных долей составляют корковое звено неспецифической системы, оказывающей активирующие и тормозные влияния (фактор «активации-дезактивации») отвечают за уровень активности по отношению к целостному поведению человека (фактор «спонтанности-аспонтанности»).

Таким образом, синдромы поражения префронтальных отделов коры связаны с нарушениями в работе двух типов факторов - регуляторных и активационных.

Префронтальные конвекситальные синдромы включают в себя несколько групп симптомов:

1. общие нарушения поведения и изменения личности в целом: нарушения «внутреннего плана» деятельности, потеря целесообразности отдельных поведенческих актов (замена их штампами), нарушение произвольной регуляции поведения;

2. изменения эмоционально-личностной и мотивационной сфер - исчезновение проф интересов, привязанности к родным и т.д.;

3. в двигательной сфере - дефекты регуляции сложных произвольных движений и действий, регуляторная апраксия («апраксия целевого поведения»), когда нарушается регуляция движений с помощью речи;

4. сложные системные персеверации - трудности переключения одной программы действия на другую;

5. симптомы нарушений психологической структуры различных видов познавательной психической деятельности: гностической, мнестической, интеллектуальной:

• при решении зрительных гностических задач (рассматривание «загадочных» картинок) пациенты теряют задачу, у них нарушен активный зрительный поиск, отсутствует этап построения гипотез, последовательность в просмотре картин, т.е. нарушены структурные компоненты произвольной гностической деятельности;

• нарушаются процессы произвольного запоминания и воспроизведения;

• при решении арифметических задач отсутствует этап предварительной ориентировки в условиях задачи и формирования плана ее решения.

6. адинамия познавательной деятельности – динамическая афазия, симптомы инертности, ригидности, трудности переключения с одного «умственного действия» на другое.

+32. Префронтальные медиобазальные синдромы

На первый план выступают нарушения модально-неспецифических факторов, как следствие - модально-неспецифические нарушения ВПФ, сочетающиеся с нарушениями программирования и контроля за протеканием психической деятельности. При этом не наблюдается нарушения высших двигательных функций - нет двигательных персевераций и первичных нарушений гнозиса (зрительное, слуховое и тактильное восприятие у них сохранено, что характерно для всех «лобных» больных; полностью сохранны и речевые функции).

Центральным признаком являются изменения состояний бодрствования, сознания и эмоциональных процессов:

1. снижение уровня бодрствования, быстрая истощаемость, колебания общего функционального состояния;

2. различные признаки нарушения сознания в виде неправильной ориентировки в месте, времени и в себе (эти симптомы часто непостоянны – в остром периоде заболевания);

3. в эмоциональной сфере: либо аффективные приступы раздражения, вспыльчивости, либо в форме эйфории или эмоционального безразличия.

4. нарушения селективности психических процессов, которые распростр на семантический (смысловой) уровень:

• при воспроизведении семантически организованного материала (коротких рассказов) вплетают в текст побочные ассоциации (конфабуляции), нарушающие его структуру;

• нарушения селективности семантических связей, проявляющиеся в интеллектуальных тестах, например, при решении вербально-логических задач, особенно в ситуации пассивного выбора ответа из списка - в этих случаях пациенты легко отклоняются от нужного решения, выбирая ответ по принципу побочных ассоциаций;

5. нарушения произвольного внимания по модально-неспецифическому типу;

6. нарушения целесообразного поведения в виде неустойчивости программ, аспонтанности;

7. личностные дефекты в виде неадекватной самооценки, некритичности и т.п

+33. Синдромы поражения премоторных отделов коры

Поражение вторичных корковых полей двигательной системы приводит к нарушению модально-специфического фактора, обеспечивающего корковую организацию движений (кинетического фактора) и нарушению модально-неспецифического фактора «подвижности-инертности» нервных процессов (отражается на нейродинамике всех ВПФ, снижая их подвижность, лабильность). При поражении премоторных отделов коры возникают два основных типа синдромов:

Синдром поражения верхних премоторных отделов коры:

1. кинетическая апраксия - различные нарушения плавности, автоматизированности, последовательности двигательных актов, нарушения двигательных автоматизмов: меняется почерк, теряется навык печатания на пишущей машинке, игры на музыкальных инструментах и т.д.; появляются двигательные персеверации - бесконтрольные, плохо осознаваемые циклические движения, повторение раз начавшихся двигательных актов;

2. симптомы «двигательного невнимания» - отключение внимания от одной работающей руки (чаще левой) при выполнении двуручных проб (на реципрокную координацию и др.).

Синдром поражения нижних отделов премоторной зоны коры левого полушария:

1. эфферентная моторная афазия Брока - нарушение речевых моторных актов, больной не может произнести ни одного слова, кроме затверженных слов типа «это», «вот», «так». При менее тяжелых поражениях произношение отдельных слов возможно, но страдает «кинетическая мелодия» речевого акта и больной не может переключиться с одного речевого движения на другое, т.е. наблюдаются персеверации.

При поражении в премоторно-префронтальной конвекситальной коре левого полушария (несколько кпереди и выше зоны Брока) наблюдаются нарушения речи по типу динамической афазии, когда страдает автоматизированный свернутый характер уже не внешней, а внутренней речи

«Премоторных» больных характеризуют также и симптомы нарушения нейродинамики психических процессов (инертность, снижение подвижности нервных процессов). Интеллектуальная деятельность нарушается вследствие

«интеллектуальных персевераций» (трудностей переключения на новый принцип деятельности после затверживания старого), что проявляется при решении счетных задач или выполнении вербально-логических операций. Указанная симптоматика свойственна, прежде всего, больным с поражением левого полушария (у правшей).

+34. Синдромы поражения уровня нижних отделов ствола