Факторы, влияющие на спонтанное восстановление (на примере речи).

1.Этиология заболевания.

• Колмайер (1976): считает, что афазия при остром нарушении мозгового кровообращения возникает в 93 % случаев, и если она сохраняется в течение двух недель, то прогноз для спонтанного восстановления неблагоприятный.

• По сравнению с сосудистой этиологией афазии, возникающие в результате ЧМТ, имеют в целом более благоприятный прогноз, в том числе и большие возможности спонтанного восстановления.

• Спонтанное восстановление зависит от тяжести, обширности и локализации афазии (Лурия).

• Глобальные, тяжелые и стойкие афазии являются результатом обширного поражения сильвиевой борозды (Kerterz, 1979).

2. Тип афазии. Хуже всего идет восстановление речи при тотальной афазии (Коган, 1962, Paivio, 1970): речь при моторной афазии Брока восстанавливается лучше, чем при сенсорной, особенно в случаях, когда она отягощена жаргона-фазией в сочетании с пожилым возрастом.

3. Доминантность по руке.

• Многие исследователи отмечали, что мозговая организация речи неодинакова у правшей и левшей (Лурия, 1947) и что у левшей амбилатеральность в структуре речи более выражена.

• Некоторые авторы полагают, что у левшей в речепроизводстве участвует более широкая корковая зона. Все это согласуется с данными о спонтанной эволюции афазии: у левшей афазия возникает как при поражении правого, так и при поражении левого полушария мозга, симптоматика афазии менее выражена, а восстановление бывает более полным и быстрым даже считают праворукость негативным фактором в динамике афазии.

4. Возраст.

• Возраст больного никогда не выступает в качестве единственного фактора, а идет в системе других факторов, отягчающих динамику афазии (этиология, давность и тяжесть афазии и др.).

• Ч. Гаген: вопрос о роли ВО и спонтанного восстановления речи не решен. Во всяком случае в его опытах, где 10 больных обучали, а другие 10 больных не проходили курса обучения, обе группы показывают улучшение речи в первые три месяца. Однако только обучаемая группа, продолжавшая обучение, показала улучшение после трех месяцев. Л. Виньоло занимает особую позицию, рекомендуя изучать спонтанное восстановление и рассматривать восстановительное обучение не единственным способом восстановления речи, а лишь как одну из составных частей воздействия на больного.

Спонтанное восстановление (на примере речи).

● Семь факторов играют ведущую роль: этиология, локализация, обширность поражения, исходная степень тяжести нарушения речи, начало заболевания - период от начала заболевания до первого обследования, форма афазии, доминантность полушария.

М+4.Восстановление путем растормаживания. Основа

Восстановление путем растормаживания

обычно нарушение функций, наступающее непосредственно вслед за очаговым поражением мозга (травма, кровоизлияние), бывает значительно более обширным, чем то, которого можно было бы ожидать, учитывая пространственное расположение очага.

● По истечении известного срока этот круг функциональных нарушений обычно имеет тенденцию суживаться и нарушенные функции в известных пределах восстанавливаются даже без специального вмешательства.

● Этот факт объяснялся тем, что каждое очаговое поражение мозга сопровождается перифокальными изменениями, явлениями отека и набухания, гемо- и ликвородинамическими сдвигами, а в некоторых случаях снижением нормального тонуса корковых клеток в связи с расстройствами функции ретикулярной формации ствола мозга. По мере ликвидации этих патологических явлений (возвращение к норме ликворо- и гемодинамики, ликвидация отека-набухания, нормализация тонуса коры) временно выпавшие функции восстанавливаются в их прежнем виде.

● Патогенез подобных временных функциональных расстройств при очаговых поражениях мозга сложен.

К. Монаков: выделил специальную форму временного нарушения функций при очаговых поражениях мозга, которую он обозначил термином «диашиз».

● Каждое очаговое поражение мозга (травма, кровоизлияние) является сверхсильным раздражителем, который неизбежно вызывает шок, распространяющийся на далеко отстоящие от очага отделы нервной системы.

● Такое распространение шока (носящее избирательный характер) может привести в недеятельное состояние как участки нервного поражения, так и симметрично расположенные участки другого полушария и, наконец, участки мозга, входящие в систему совместно работающих зон.

○ В результате такого системного шока, приводящего к пониженной возбудимости участков мозга, входящих в единую функциональную систему, вся система может прийти в состояние временной инактивности, и только после известного времени, когда влияние этого шока постепенно прекращается, функция, инактивированная вследствие диашиза, может возвращаться к деятельному состоянию, восстанавливаясь в ее прежнем виде.

● Механизм «диашиза» - временной системной инактивации функции оставался неизвестным Монакову.

○ Позднее же было высказано предположение, что в этих случаях речь идет о запредельном охранительном торможении сохранных участков мозга (Асратян, Павлов) - эти положения логически привели к мысли о необходимости щадить такого больного от сверхсильных и сильных раздражений; в течение известного (иногда длительного) срока больному нужно обеспечивать охранительный режим, который сам по себе будет способствовать постепенной реактивации временно заторможенных нервных элементов. В результате временного торможения психических функций последние находятся в состоянии инактивации.

Основной путь восстановления функций в этом случае - ПУТЬ СНЯТИЯ ТОРМОЖЕНИЯ (восстановление синаптической проводимости путем фармакологического влияния на медиаторный обмен).

● Такое растормаживающее влияние было прослежено на нарушениях двигательных функций и чувствительности.

М+5.Восстановление путем викариата

Восстановление функций путем викариата.

● Восстановление нарушенных функций путем их перемещения в сохранные отделы больших полушарий.

● Степень замещаемости разрушенных участков мозговой коры соседними не остается одинаковой и при различной локализации очага меняется.

● В случае поражения высоко-дифференцированных зон коры (например, двигательной, чувствительной, речевой областей) возможность такого перемещения нарушенной функции в соседние участки минимальна.

Восстановление нарушенных функций путем перемещения их в сохранное полушарие.

● При работе определенных пунктов одного полушария возбуждение симметричных пунктов другого полушария изменяется, причем эти изменения сохраняются на длительное время.

● Морелл (1961): после усиления работы определенных пунктов полушария в симметричных пунктах другого полушария существенно изменяется содержание рибонуклеиновой кислоты; эти изменения сохраняются достаточно длительное время.

● «Зеркальных фокусы» (возникающие в симметричном полушарии) - работа мозга вовлекает фактически оба полушария и симметричное полушарие участвует в работе непосредственно действующего полушария (пусть даже на особых ролях).

+6.Восстановление путем использования медикаментозных средств. Основные группы препаратов. Механизмы действия

-применялось во время ВОВ и после

-в процессе восстановительного обучения, как на стадии растормаживания речевых процессов, так и на стадии создания новой функциональной системы речи или ее перестройки, фармакотерапия должна занять определенное место.

-B 60— 70-е годы в работах, посвященных лекарственной терапии больных с афазией, основное внимание уделялось курареподобным препаратам (миорелаксанты - расслабление мышц) с точкой приложения в области синапсов - мидокалму, мелликтину

-применение инстенона (метаболическое сосудистое средство) в постинсультном состоянии, особенно у больных с моторными формами афазии, показало его терапевтическую эффективность, влияя на повышение общей работоспособности, общей речевой активности и особенно на повышение эмоционально-волевой сферы.

-энцефабол (ноотроп) оказывал эффективное влияние на восстановление общей и психической активности, речевой активности, улучшение восстановления в основном непроизвольных форм речи

Фармакотерапия в нейрореабилитации

Цель - стимуляция и модуляция работы синапсов. принцип воздействия на нейротрансмиттерные системы.