4 Категории детей, переживших травматические события :

1. Компенсированные - нуждаются в легкой психической поддержке на уровне семьи.

2. Дезадаптация легкой степени - ребенок нуждается в психической поддержке психолога на уровне семьи и профессиональной помощи.

3. Дезадаптация средней степени - ребенок нуждается в психической поддержке психолога на уровне семьи и профессиональной помощи и фармакологической коррекции. Присутствуют пограничные психические состояния (постоянное чувство страха, тревоги, агрессии).

4. Дезадаптация тяжелой степени - требует длительного лечения и восстановления, выраженное нарушение психики, необходимо вмешательство психиатра.

Когда ребенок является свидетелем причинения вреда родственнику или близкому человеку (насилие, убийство, самоубийство), эти ситуации являются наиболее травматичными. Помимо таких факторов, как непосредственная угроза здоровью или жизни близкого и самого ребенка, важным травмирующим обстоятельством является ощущение ребенком своей беспомощности. Свойственно наличие всех симптомов ПТСР (навязчивое воспроизведение травматической ситуации, избегание мест, связанных с событием, повышенная физиологическая возбудимость и нарушение функционирования).

Стихийные бедствия и катастрофы: основными травмирующими факторами являются те же, что и в ситуации военных действий.

• Сразу после травмы симптомы: нарушения сна, кошмары, навязчивые мысли, уверенность, что ситуация может повториться, тревожность, сильная реакция на любой стимул или ситуацию, символизирующую травму, психофизиологические нарушения.

• У младших детей часто -тенденции к регрессивному поведению (энурез, сосание пальца и зависимость от родителей). Иногда эти симптомы возникают не сразу после травмы, а спустя продолжительное время.

Смерть близкого человека:

• До 4 лет нет четкого представления о смерти. Ему кажется, что человек ушел на время, главное его ждать и хорошо себя вести.

• 5 - 10 лет ребенок способен понять, что смерть это навсегда. Он начинает горевать. Общие моменты реагирования на смерть: краткий период печали, неспособность длительно горевать, защитная реакция отрицания, неспособность глубоко понять сущность смерти, поиск замещающих объектов (переключает свои чувства на другого), «страх заражения» (боится сам умереть).

+19. Индикаторы психологического состояния детей

1. Чувство незащищенности и беспомощности. Пребывание в позиции жертвы субъективно переживается как беспомощность и неспособность изменить существующие обстоятельства, управлять своей жизнью. Дети воспринимают мир как источник непрогнозируемых зловещих событий.

2. Тревога о будущем, ожидание «плохого», страх перемен. С чувством незащищенности тесно связана тревога и недоверие к будущему, ожидание чего-то «плохого». Ожидание «плохого» у детей в основном проявляется в настороженности и в страхе перемен.

3. Стыд, низкая самооценка и чувство вины. Из-за ощущения беспомощности и недоверия к миру у детей часто развивается низкая самооценка, чувство ущемленного достоинства. Низкая самооценка детей проявляется в виде страха самораскрытия и блокировки спонтанной активности. Им трудно высказать собственное мнение, выразить себя.

4. Гнев, агрессивность. У травмированных детей фрустрированы базисные потребности безопасности, защищенности и самоуважения. Фрустрация этих потребностей, естественно, вызывает ответный гнев и повышение уровня агрессии. Как правило, не находя источника, вызывающего агрессию, дети начинают подбирать наиболее удобную «мишень» (другого человека или животного) для реализации своих агрессивных чувств.

5. Отчуждение и изолированность от окружающей физической и социальной действительности. Травмированный ребенок стремится к уединению, глубоко погружаясь в воспоминания, связанные с травмой. Как правило, этот период связан с некоторым снижением контактности и потребности в общении, даже если ребенок ранее был социально активным.

6. Невыплаканное горе. Невыплаканное горе и печаль - важнейшие характеристики травмы, всегда связанной с чувством потери - будь то потеря близкого человека, представления о себе, надежды и т. д.

7. Травматические игры и повторяющиеся действия. Травматические игры повторяют тот или иной эпизод травмы. В этих играх ребенок чаще всего олицетворяет самого себя.

● Травматическая игра значительно отличается от обычной имитационной игры следующим: прежде всего, обыкновенная игра сопровождается положительными эмоциями и задором, чего полностью лишена травматическая игра. Она характеризуется однообразием и настолько приближается к сюжету травмы, что вызывает тревогу и страх.

● Обычная подражательная игра является целесообразным поведением и служит развитию и социализации ребенка, для этого включает в себя широкий диапазон ролей (мама, папа, врач, воин и др.). Чем больше ролей «примеряет» к себе ребенок, тем больше он развивается. В противоположность этому, травматическая игра нецелесообразна. Она повторяется с характерной для навязчивости непреклонностью и монотонностью - не подвержена импровизации, в точности повторяет сюжет травмы. Ребенок здесь играет самого себя и отягощается отрицательными эмоциями.

8. Деформация картины мира. Травма искажает картину мира человека. Ребенок с еще не сформировавшейся системой убеждений стоит перед опасностью образования у него под воздействием травмы изначально деформированной картины мира.

9. Проблемы внимания, памяти, обучения. Невыплаканный травматический опыт - психологически незавершенное явление, поэтому он несет в себе тенденцию постоянной актуализации.

10. Различного рода страхи. Страх выполняет защитную функцию и, следовательно, имеет целесообразный характер. На разных возрастных этапах ребенку свойственны различные «нормальные страхи». В отличие от «нормальных страхов», возникшие в результате травмы невротические страхи, с одной стороны, имеют сверхсильную (паническую) интенсивность, с другой - они длительны во времени и поэтому деструктивны по своему характеру. У детей часто встречают страхи, «унаследованные» от родителей.

11. Травматические сновидения и нарушения сна. Травматические повторяющиеся сновидения - один из признаков «неизжитого», все еще непреодоленного травматического опыта. Травматические сны различаются тем, сколько точно они отражают травмирующее событие. Сновидение может воспроизводить случившееся полностью или же с изменениями, а возможно и не точно. Но в любом случае травматический сон вызывает тягостные эмоции (выкрики, бормотание, плач, вскакивание с постели, хождение во время сна). Часто наутро ребенок не помнит, что ему приснилось.

12. Психосоматические нарушения. травмированного ребенка можно встретить такие психосоматические нарушения. как логоневроз. энурез, бронхиальная астма. нейродермиты и др.

+20. Особенности переживания горя в детском возрасте

Специфика протекания процесса переживания горя у детей на разных стадиях этого процесса.

1. Стадия шока у детей обычно характеризуется молчаливым уходом или взрывом слез.

• Очень маленькие дети - болезненное чувство дискомфорта, но не шок; не понимают, что происходит, но хорошо чувствуют атмосферу в доме. Развлечение (взять на руки, купить игрушку или сладость, включить телевизор) оказывается не лучшей политикой в такой ситуации. Оно действует временно и не помогает справиться с горем, а лишь на время отвлекает внимание. Здесь ребенку нужны любовь и внимание, возможность расслабиться, погоревать, поговорить о матери, отце или сестре.

• Если ребенок большой - дать ему возможность участвовать в приготовлении к похоронам и он не будет себя чувствовать одиноким среди опечаленных и занятых делами взрослых.

2. Стадия отрицания смерти - знают, что близкий умер, видели его мертвым, но все их мысли настолько сосредоточены на нем, что они не могут поверить, что его больше нет рядом. Поиски - логичная для ребенка особенность переживания горя. Он потерял кого-то, теперь он должен найти его. Невозможность найти порождает страх. Иногда дети переживают эти поиски как игру в прятки, зрительно представляют, как умерший человек входит в дверь.

3. Отчаяние - наступает, когда ребенок осознает невозможность возвращения умершего. Он вновь начинает плакать, кричать, отвергать любовь других людей. Только любовь и терпение помогут преодолеть это состояние.

• может выражать гнев, сердиться на человека, который его «покинул». Маленькие дети - истерики, подростки - ломают игрушки, перестают общаться с родителями, «ни за что» обижают младших членов семьи. грубят учителям.

• Тревога чувство и чувство вины могут привести к депрессии.

• Могут тревожить практические вопросы («Кто будет провожать меня в школу?». «Кто поможет с уроками?», «Кто даст карманные деньги?»).

• Специфика переживания детьми горя - период острой реакции y них обычно короче, чем y взрослых (слезы часто сменяются смехом), но при столкновении с новыми жизненными ситуациями горе оживает опять. Особенности детского горя: скрытость, отсроченность, неожиданность, неравномерность. Ребенок может проявлять немедленного горя, a острая не реакция иногда откладывается на месяцы.

ВОЗРАСТНЫЕ КРИТЕРИИ ПРОЖИВАНИЯ ГОРЯ (Шефов).

1. до двух лет. Смерть родителя не может быть понята, однако ребенок заметит отсутствие родителя и эмоциональные перемены в тех, кто о нем заботится. Ребенок может стать раздражительным, более крикливым, могут измениться привычки питания, расстройства кишечника/мочеиспускания.

2. 2-3 года - дети знают, что если людей нет в поле зрения, то их можно позвать или найти. Поиски умершего родителя. Может потребоваться время, чтобы ребенок осознал, что родитель не возвращается. Эти дети нуждаются в надежном, стабильном окружении, поддержании заведенного порядка питания и сна. Им особенно необходимы внимание и любовь.

3. 3-5 лет. Понимание смерти еще ограничено. Детям нужно знать, что смерть - не сон. Им нужно мягко объяснить, что родитель умер и никогда не вернется. Ребенок может начать бояться темноты, испытывать периоды печали, гнева, тревоги, плача. Дети могут думать, что нечто из того, что они сделали/не сделали, могло стать причиной смерти (не дал родителю игрушку, рисунок) - их нужно уверить, что это не так. Детям важно знать, что о них будут заботиться и что семья останется вместе. Полезно вспоминать с детьми некоторые позитивные или особенные вещи, которые родитель делал с ними, такие как совместные игры, праздники.

4. 6-8 лет - еще есть трудности в понимании реальности смерти. Они испытывают чувства неопределенности, ненадежности, имеют склонность цепляться за живого родителя. Могут вести себя в классе не свойственным своему характеру образом, проявлять гнев в адрес учителей. Детей желательно подготовить к вопросам со стороны других людей. посоветовать им говорить просто: «Мой папа умер». Им нужно сказать, что это нормально не вдаваться в подробности смерти родителя. Ребенок должен сам решить, кому он хочет открыться.

5. 9-12 лет. Переживание утраты может приводить к чувству беспомощности (что противоречит стремлению быть более независимым). Могут развиваться проблемы идентичности. Они могут скрывать свои эмоции, но обижаться на замечания в школе. Они могут не достигать ожидаемого образовательного уровня, драться, бунтовать против авторитетов. Дети могут пытаться принять на себя роль матери или отца. Это не должно поощряться, особенно эмоционально, но взрослым следует осознать, что «структура» семьи изменилась.

6. Подростки часто ищут помощи вне дома. Некоторые чувствуют себя в изоляции, т.к. ощущают, что друзья избегают их или смущаются и не знают, что сказать. Подростки могут вести себя несвойственным им образом. В крайних случаях они могут испытывать депрессию, убегать из дома, менять друзей, употреблять наркотики, становиться сексуально распущенными/иметь суицидальные тенденции. Подростки могут пытаться защитить оставшегося родителя, храня молчание о своих чувствах. Они могут нуждаться в «позволении» выражать то, что они думают и чувствуют, в поощрении здоровых путей высвобождения эмоций через спорт или культурную деятельность. Подросткам нельзя говорить, что они будут занимать место умершего родителя, им нужно помочь сфокусироваться на потребностях, связанных с будущим - образование, подготовка к работе. Старшие подростки будут ясно видеть, как смерть родителя влияет на семью и их жизнь. Они могут думать, что они должны теперь заботиться о других членах семьи. Им нужно помочь принимать решения, фокусирующиеся на их собственных потребностях.

+21. Синдром утраты. Комплексы симптомов горя. Проявление горя и утраты. Стадии горя и особенности помощи на каждой стадии. Трехступенчатая модель психологической помощи при работе с острой реакцией утраты

Синдром утраты – это тяжелые переживания, связанные с разлукой или смертью близкого человека, потерей социальных связей, сменой привычного образа жизни или места жительства.

Проявляется острой реакцией горя, приступами слезливости, депрессией, фиксацией на утраченных отношениях (ситуациях, объектах).

Причина – утрата чего-то сильно субъективно важного и значимого для человека (причины, как правило индивидуальны для каждого человека).

Прожить ситуацию горя помогает:

● когнитивно-поведенческая психотерапия;

● психодинамическая психотерапия;

● гуманистическая психотерапия.

Симптомы синдрома утраты:

● нарушение сна;

● анорексия или булимия;

● раздражительность;

● сложности с концентрацией внимания;

● потеря интереса к новостям, работе, друзьям, увлечениям ит.д.;

● подавленность;

● апатия и отчуждение, стремление к уединению;

● плач;

● самобичевание;

● суицидальные мысли;

● соматические симптомы;

● чувство усталости;

● применение медикаментов — снотворных и (или) успокоительных;

● галлюцинации, отождествление с умершим или ощущение его присутствия.

Комплексы симптомов горя. Проявление горя и утраты.

Комплексы симптомов

• эмоциональный комплекс — печаль, гнев, тревога,беспомощность, безразличие;

• когнитивный комплекс — навязчивые мысли, неверие,ощущение присутствия;

• поведенческий комплекс — нарушения сна, бессмысленное поведение, избегание вещей и мест,

связанных с умершим, фетишизм, сверхактивность, уход от социальных контактов, потеря интересов;

• возможны комплексы физических ощущений и алкоголизация как поиск комфорта.

Проявления утраты:

● эмоциональный шок с оцепенением и «окаменелостью» или беспокойством;

● плач, нарушение сна, аппетита, сужение сознания на психотравмирующих переживаниях;

● постоянные воспоминания об умершем, душевная тоска и т.

Проявление горя:

● Ощущение пустоты и бессмысленности, отчаяние, чувство брошенности и одиночества, злость, вина, страх, тревога и беспомощность.

● Изменяется отношение с окружающими.

● Может наблюдаться утрата теплоты, раздражительность, желание уединиться.

Стадии:

1) Шок (отрицание):

● особенности (человек ведёт себя отстранённо или так, будто ничего не случилось. Он может говорить: «Это не могло произойти», «Не верю», «Все будет хорошо», «Это, наверное, шутка»);

● значение и опасности стадии (есть риск застрять в отрицании, жить в иллюзии. Некоторые люди убегают от реальности, например, в алкоголь);

● как помочь:

❖ быть рядом;

❖ поддерживать разговоры о потере. Цель поддержки — помочь человеку осознать потерю;

❖ помочь осознать потерю, например, дать прикоснуться к телу умершего или к могиле. В случае болезни — посмотреть на лист с диагнозом. При расставании — прочитать сообщение, в котором сообщалось о нем и т.д.;

❖ тактично напоминать, что это нельзя исправить;

❖ быть терпеливым и дать человеку время на осознание;

❖ НЕЛЬЗЯ! Помощь при горевании не может включать фразы вроде: «Соберись!», «Хватит об этом говорить!». Не давайте советов и рекомендаций.

2) Гнев (чувство вины):

● особенности (человек ищет тех, кто виновен в случившемся. Он может злиться на себя, окружающих. Если возникла аутоагрессия, она может трансформироваться в чувство вины, желание наказать себя);

● значение и опасности стадии (человек принял случившееся, но считает это несправедливым и хочет наказать того, кто виноват. Есть риск навредить себе и окружающим, застрять в недоверии к миру и жажде мести);

● как помочь:

❖ много разговаривать и слушать;

❖ поддерживать выражение чувств экологичным способом — плач, крик, спорт, письма, помощь другим; Цель поддержки — защитить человека и окружающих от него самого, но при этом помочь выразить чувства экологичным способом;

❖ помочь проанализировать случившееся, найти причины и следствия, виновников, если они есть.

3) Торг:

● особенности (человек пытается заключить сделку с высшими силами, Богом, духами, самим собой или кем-то еще. Он думает: «Если я сделаю то-то, все вернется на место», «Я больше никогда не буду…». Могут появится ритуалы, правила, навязчивые идеи);

● значение и опасности стадии (уход в магическое мышление. Человек верит в чудо. В таком состоянии он рискует попасть в секту, руки мошенников. Или застрять в ритуалах, ограничениях);

● как помочь:

❖ помочь человеку увидеть его долю ответственности, если она есть, но не уходить в самообвинение;

❖ помочь увидеть долю ответственности других людей и обстоятельств;

❖ объяснить человеку, что он достоин жить дальше и быть счастливым;

❖ поощрять мысли о необратимости ситуации;

❖ поддержка. Цель поддержки — помочь осознать необратимость случившегося;

❖ НЕЛЬЗЯ поддерживать человека в идеях самонаказания или искупления вины, если он винит себя и в чем-то ограничивает себя или принуждает к чему-то.

4) Депрессия:

● особенности (человек чувствует бессилие. Ничего не вернуть, от мщения боль не проходит, торги не приносят результатов. Наступает отчаяние, опускаются руки. Кажется, что боль никогда не отступит. Все бессмысленно. Человек становится равнодушен к себе, другим, своим увлечениям, работе. Он не понимает, как ему жить дальше и как справиться с чувствами, которые он испытывает);

● значение и опасности стадии (есть риск уйти в клиническую депрессию, зависимость, суицид);

● как помочь:

❖ разделить боль;

❖ попросить близких пострадавшего в этот период поддерживать его материально, морально, физически, например, помочь в быту;

❖ найти среди близких того, кто сможет стать посредником между горюющим и миром;

❖ поощрять проговаривание чувств и эмоций, помочь выразить их через творчество.

❖ цель работы с гореванием — поддержать, защитить от ухода в клиническую депрессию и суицида.

5) Принятие:

● особенности (человек возвращается к привычной жизни, начинает испытывать положительные эмоции. Боль не утихла, но человек учится жить с этим. Остается грусть, но горюющий не «проваливается» в нее. Он возвращается к работе, общению, увлечениям. Часто что-то меняет в жизни — от гардероба до переезда);

● значение и опасности стадии (если человек берет на себя сразу многое, есть риск вернуться на стадию депрессии. Важно помнить, что сил еще мало, поэтому входить в новую жизнь нужно постепенно);

● как помочь:

❖ порекомендовать постепенно возвращаться к обычной жизни;

❖ помочь найти новые цели и смыслы или вернуться к старым начинаниям;

❖ помочь найти то, что интересно и хочется узнать, попробовать;

❖ не торопить, но и не слишком опекать;

❖ цель поддержки — помочь наполниться ресурсом.

P/S - кроме особой помощи на каждом этапе нужно поддерживать в горюющем надежду на лучшее. Важно не бежать от горя или не жить им, нужно его прожить и принять ситуацию!

При работе с острой реакцией утраты предлагается также трехступенчатая модель помощи (Вайтхед, 2002).

Поскольку процесс «работы горя» включает в себя элементы дезорганизации, то консультант, помощник должен создать надежную, спокойную атмосферу для клиента. Необходимо осознать, что клиент может передать консультанту свои чувства дезориентации и дезинтеграции. Поэтому при работе с клиентами очень полезно придерживаться систематической структуры.

Следует помнить, что, как и в процессе горя, ход в этой модели необязательно цикличен: начальный и конечный пункты будут зависеть от клиента. Роль помощника заключается в том, чтобы распознать, где находится клиент, и работать на каждой ступени в заданном клиентом темпе.

Подход, сфокусированный на личности, предложен Карлом Роджерсом, который в работе с клиентом основывается на следующем: безусловное позитивное отношение; искренность; сочувствие.

Эти условия, наряду с навыками работы по схеме трехступенчатой модели, обеспечивают помощь клиентам, основанную на их нуждах, и соответствуют их конкретной ситуации.

Стадия 1. Изучение (исследование)

На этой стадии клиент говорит так, как он хочет говорить. Психологу требуется его выслушать, применяя следующие техники:

• отражение;

• парафраз;

• отзеркаливание;

• подсказки и поощрения («ну и что дальше?..», «да…», «ну…», «и тогда…», «и что потом…» и т. д.);

• суммирование («Разрешите подвести итог. Ваш муж умер шесть месяцев назад. Это для вас трагично, и вы думаете о том, как вам жить дальше»);

• фокусирование (например, одна клиентка пришла на консультацию со следующими проблемами: муж бросил, отца посадили в тюрьму, у ребенка корь, телефон отключили за неуплату и у собаки блохи. В этом случае необходимо вычленить из нескольких проблем одну, на которой необходимо сосредоточиться в дальнейшей работе);

• технику постановки вопросов (на этой стадии требуется задавать только общие и открытые вопросы).

Задача клиента: рассказать историю, посмотреть на нее со стороны, как бы изучить, «исследовать» ее.

Задача консультанта на первой стадии: участвовать в разговоре и поставить диагноз (не медицинский). Здесь же нужно начать работать над тем, как помочь клиенту и защитить себя. На этой стадии должны возникнуть взаимодействие и контакт друг с другом.

Однако еще до начала работы нужно договориться о «границах» консультации, куда включаются вопросы конфиденциальности, расписания, особых условий и др.

Важно продумать место консультации: изолированная комната, удобные кресла и журнальный столик. Не должно быть постороннего шума и отвлекающих вещей (например, слишком ярких картин, работающего радио и т. д.). Три условия работы на этой стадии:

• безусловное положительное отношение без вынесения каких-либо моральных суждений;

• эмпатия, понимание чувств, которые испытывает клиент;

• искренность, открытость и конгруэнтность (по терминологии К. Роджерса), которые предполагают не ставить себя выше клиента и не считать себя способнее, чем он. (Следует заметить, что позиция консультанта всегда воспринимается как позиция силы. Это важно учитывать при работе с людьми.)

Первая стадия может занимать от пяти минут до четырех часов, что зависит от консультанта, который решает, переходить ли на следующую ступень, потому что сами клиенты не осознают, все ли они рассказали.

На первой стадии исследования становится ясно, что человек находится в состоянии отрицания реальности происшедшего. Этот факт нужно отметить, что приближает вторую стадию.

Навыки, необходимые консультанту на первой стадии:• внимательное отношение;

• активное слушание; • пересказ/парафраз; • отражение чувств; • выделение основного;

• фокусирование; • обстановка; • вопросы «границ».

Стадия 2. Новое понимание

Задача клиента: понять с помощью консультанта, какую роль играет это событие в его жизни, посмотреть на ситуацию с другой точки зрения, со стороны.

Задача консультанта: помочь клиенту, применяя персонификацию: «я», а не «мы», «мое», а не «наше» (то есть клиент должен быть сфокусирован на своих собственных чувствах и на истории, которую он признает своей: «я почувствовал», «я подумал», «я сделал»). Дать возможность клиенту проработать горе в его темпе.

Условия работы на этой стадии:

• развитая эмпатия, позволяющая консультанту видеть мир глазами клиента;

• стимулирование (побуждение клиента оспорить те его утверждения, которые прозвучали раньше, например, женщина говорит: «Я – плохая мать», – но до этого она рассказывала о том, как занимается с детьми. Консультант в этом случае говорит: «Давайте остановимся на том, что вы – плохая мать. Раньше вы говорили, что много времени уделяете детям, а плохая мать не будет этого делать…»);

• немедленная реакция на то, что происходит в ситуации консультирования.

Навыки, необходимые на второй стадии:

• новые умения, предлагаемые как «подарок», а не угроза, в помощь клиенту для продвижения вперед к более глубокому эмпатичному пониманию;

• помощь в понимании затрагиваемых тем, непоследовательности поведения клиента, в разговоре и пр.;

• информирование;

• разговор «я – ты» о том, что происходит между консультантом и клиентом;

• постановка целей.

Стадия 3. Действия

Это направляющая стадия, нацеленная на позитивные изменения. В некоторых случаях достаточно пройти две предыдущие стадии, однако иногда требуется и завершающая часть, в которой важны ритуалы.

Задача клиента: принятие потери и адаптация к новой (без умершего) жизни.

Задача консультанта: поддержать клиента каким-нибудь способом в соответствии с его жизненным планом; осуществить его и оценить произведенные действия.

Навыки, необходимые на третьей стадии:

• все навыки предыдущих ступеней; согласование плана действий; расстановка приоритетов в решении задач; разрешение проблемы и принятие дальнейших решений;

• оценивание.

+22. Признаки неосложненного и осложненного горя. Патологическое гope: причины и особенности проявления. «Структурно — функциональная модель страдания» (Л. А. Пергаменщик).

Критериями диагностики неосложненного горя являются:

1. Наличие динамики состояния. Горе — это не состояние, а процесс. «Застывшее», не меняющееся состояние должно внушать опасения.

2. Периодическое отвлечение внимания от болезненной реальности смерти.

3. Появление позитивных чувств в течение первых 6 месяцев после смерти близкого человека.

4. Переход от острого горя к интегрированному. Острое горе возникает сразу после смерти. Оно проявляется выраженной печалью, плачем, непривычными дисфорическими эмоциями, озабоченностью мыслями и воспоминаниями об ушедшем человеке, нарушенными нейровегетативными функциями, сложностью концентрации внимания и относительное отсутствие интереса к другим людям и активности в повседневной жизни.

5. Способность субъекта, пережившего утрату, не только признать смерть близкого человека и расстаться с ним, но и поиск новых и конструктивных способов продолжать отношения с умершим. Столкнувшись с дилеммой сбалансировать внутренние и внешние реалии, скорбящие постепенно учатся снова воспринимать в своей жизни любимого человека как умершего.

Признаки осложненного горя:

● После утраты жизнь человека изменяется полностью, меняются его привычки, при этом избегаются люди и виды активности, которые связаны с объектом утраты.

● Принимаются черты и поведение объекта утраты, хотя ранее отношение к ним было отрицательным.

● Появление страха умереть от той же болезни.

● Невозможность посещения кладбища («не могу себя заставить») или же полное поглощение ритуалами.

● Употребление алкоголя и других седативных (успокаивающих) средств с момента утраты.

● Наличие навязчивых мыслей об утрате и ее деталях.

● Объект утраты крайне идеализируется, превращаясь в святого или же наоборот, рассматривается лишь в крайне негативном ракурсе.

● В разговоре и действиях горюющего можно слышать, что до сих пор ничего не изменилось (например в случае смерти, объект утраты жив).

● Сохраняющееся ощущение безнадежности, бессмысленности существования.

● Утрачивается способность радоваться, выполнять ежедневную работу, устанавливать отношения с людьми.

Горе становится патологическим, если человек "застревает" на одной из стадии горя. Процесс горевания замедляется, приостанавливается, не решаются основные задачи преодоления утраты. Считается от 1,5-2 лет! после утраты.

Причины:

- конфликты или ссоры с погибшим перед его смертью;

- невыполненные по отношению к погибшему обещания;

- отсутствие возможности захоронения (пропажа без вести);

- трагическая гибель, насильственная смерть;

- амбивалентные чувства по поводу смерти близкого;

-чрезмерная зависимость от объекта утраты ;

- большое количество утрат на протяжение небольшого времени;

- отсутствие эмоциональной поддержки от окружающих.

Признаки патологического (осложненного) горя:

● утрачивается способность испытывать эмоции, происходит их "блокирование";

● человек перенимает привычки и поведение погибшего, отказывается от деятельности, которая отвлекает от мыслей об умершем;

● процесс скорби растягивается во времени;

● повышение активности с отсутствием чувства утраты;

● сильное чувство вины с желанием наказывать себя. Иногда это может привести к самоубийству;

● психосоматические заболевания ( дерматиты, астма, колиты, язва, онкология);

● в отношениях с окружающими появляется раздражительность, нежелание общаться, и, как следствие, социальная изоляция;

● отрицание утраты, в словах горюющего можно услышать, что ничего не изменилось;

● употребление алкоголя, наркотиков, лекарственных препаратов с первой стадии утраты;

● наличие навязчивых мыслей об утрате, о том как это произошло.

Проявления в двух формах:

1) Отсрочка реакции

Человек может не обнаружить своего горя в течение значительного времени (неделя или больше), если на момент утраты перед ним стояли какие-то очень важные задачи или же все его внимание было сосредоточено на поддержке других.

2) Искаженные реакции

- повышенная активность без чувства утраты;

- проявление у горюющего симптомов последнего заболевания умершего;

- психосоматические заболевания;

- социальная изоляция;

- враждебности против определенных лиц;

- эмоциональные реакции (вина, обида, агрессия, тревога);

- утрата форм социальной активности;

- ажитированная депрессия с суицидальным риском.

КАК ПОМОЧЬ? убрать табу на разговоры о теме смерти, провести ритуалы (похоронные, плача и др.), активное слушание, информативно-психологическая помощь.

«Структурно-функциональная модель страдания» (Л.А. Пергаменщик)

N	Наименование этапа	Функция	Продолжительность
1.	Шок, психологический водоворот (сужение сознания, событие заполняет все мысли и чувства)	Информационная (Страдание сообщает и самому страдающему и тем, кто его окружает, что ему плохо. Информационная функция проявляется прежде всего через мимику).	24 часа
2.	Отрицание	Мотивационная (Эта функция обеспечивает “умеренную негативную мотивацию”. Страдание сопровождается напряжением. Напряжение оформляет мотивацию со знаком минус, что является необходимым для того, чтобы заставить человека решать свои проблемы. Если событие вызывает мучительное страдание, человек скорее будет избегать проблему, а не бороться с ней).	1-2 суток
3	Ритуальное поведение (Ритуал есть средство заключения психологического контракта между родственниками и памятью об умершим. Отдать последние почести, снять с себя вину за умершего, сохранить память. Также - ритуал плача).	Объединяющая (Страдание облегчает сплочению людей внутри группы (семья, клуб или общество в целом. Другой аспект объединительной функции страдания. Это тот случай, когда трагическое событие объединяет людей, создает корпорацию обиженных. Человеку гораздо легче встретить беду, переработать беду, когда он не один, а еще лучше, когда такая же беда случилась с другими людьми).	2-9 суток
4.	Отчаяние (состояние без отклика, мрак и неопределенность)	Мотивационная	1-2 месяца
5	Поиски виновного (первый этап преодоления отчаяния. Возможные варианты: 1) Я виноват; 2) другой (другие) виноваты; 3) некие сверхъестественные силы (бог, судьба и др.).	Обвинительная (чаще всего - винят себя, ждут “суда”).	От 2 суток до 2 месяцев
6.	Отношение к своей судьбе (Величие скорби и печали). (Найти смысл в трагическом событии означает найти конструктивный выход из состояния кризиса. Смысл находят в памяти об умерших, в разговорах о них. Это дает утешение, опору в жизни, мб повод обратить внимание на то, что имеют при жизни).	Ценностно-смысловая (Страдание как особый психический процесс, как деятельность должно иметь некий смысл. Страдание для чего, что человек получает страдая, зачем он тратит столько энергии перерабатывая горе? Какой смысл нечеловеческий мучений?).	От 6 месяцев До 1-2 лет

+-23. Формирование понятия смерти у детей. Особенности помощи детям.

● До 4 лет ребенок не имеет четкого представления о том, что такое смерть. Ему кажется, что человек ушел на время, и он скоро вернется, главное его ждать и хорошо себя вести.

● В возрасте от 5 до 10 лет ребенок уже способен понять, что смерть это навсегда. С этого момента он начинает горевать, переживая ситуацию смерти. У ребенка можно выделить некоторые общие моменты реагирования на смерть, к которым относятся: краткий период печали, неспособность длительно горевать, защитная реакция отрицания факта смерти, неспособность глубоко понять сущность смерти, поиск замещающих объектов (ребенок переключает свои чувства на другого), «страх заражения» (боится сам умереть).

● С 10-12: Дошкольники, в указанном возрасте, рассматривают смерть не только как окончательную, но и неизбежную. Они начинают осознавать тот факт, что с ними тоже случится смерть, как бы быстро они ни бежали и как бы ловко ни прятались. К десяти или двенадцати годам дети становятся “социальными существами”, поэтому их вопросы о смерти звучат так: “Кто теперь позаботится о маме?”, “Кто будет кормить моих питомцев?” – “Кто тебе поможет родителем пережить мою смерть?” Они склонны чувствовать себя ответственными за то, что теперь они имеют к смерти хоть какое то отношение. Они создают психологические защиты, чтобы защититься, или скрыть свой страх, начинают высмеивать тему смерти и создавать различные шутки.

● Подростки: дети приближающиеся к подростковому возрасту, оснащенны большинством интеллектуальных инструментов, необходимых для логического понимания как жизни, так и смерти. Они колеблются между “знанием”, что смерть окончательна и неизбежна, и верой в то, что личная смертность-это только необоснованный слух. Некое обесценивание ,неповиновение смерти может объяснить некоторые из их рискованного поведения, их рискованные игры, их безрассудное вождение, употребление наркотиков и алкоголя.

+24. История развития паллиативной помощи. Определение паллиативной помощи BO3. Этапы паллиативной помощи. Задачи психолога и команды паллиативной помощи.

ИСТОРИЯ

Средние века (Англия, Европа): хосписы были местом для остановки во время путешествия, где путник мог отдохнуть и набраться сил, чтобы продолжить свой путь - идея хосписов.

Доктор Сесилия Сондерс:

- B сентябре 1947 года начала работать медицинским соцработником в онкологическом отделении Лондонской больницы Святого Фомы, там встретила Дэвида Тасма. У него был неоперабельный рак. До его смерти они виделись 25 раз (обсуждали жизненные вопросы, в т.ч. что можно сделать для людей, которые оказались в такой же ситуации).

- Обезболивание и облегчение душевных, эмоциональных и социальных проблем основная задача помощи пациентам.

- 1967 год - Сесилия Сондерс открыла первый Современный хоспис Святого Христофора в Лондоне.

Помощь в хосписе:

• «уход в конце жизни, помощь на терминальном этапе»;

• ведение пациентов, для которых смерть неизбежна и довольно близка и для которых усилия медиков теперь направлены не на излечение, a на облегчение симптомов, а также на поддержку как самого пациента, так и его семьи.

Великобритания: паллиативная медицина - отдельная врачебная специальность, которую врач приобретал после четырех лет специализации; для медсестер также существуют специализированные курсы. Сейчас имеются ординатура аспирантура по паллиативной мед. помощи.

Канадский доктор Бэлфур Маунт: термин паллиативная помощь - вид помощи, которую предоставляют хосписы и отделения паллиативной помощи; паллиативная помощь скрывает болезнь, делая ее симптомы менее выраженными, и позволяет пациентам продолжать жить привычной жизнью.

ХОСПИСНОЕ ДВИЖЕНИЕ В РОССИИ.

• 1990 год - хоспис № 1 «Лахта» открыли Виктор Зорза, Роберт Твайкросс совместно с врачом Андреем Гнездиловым.

• Первый Московский хоспис был создан в 1994 году в самом центре Москвы по инициативе Виктора Зорза и Веры Васильевны Миллионщиковой.

«Порядок оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению», 2012 г.:

• исключены хосписы как учреждения, участвующие в оказании паллиативной медицинской помощи;

• хосписы не должны входить в систему оказания паллиативной помощи населению; должны рассматриваться как учреждения, оказывающие социальную помощь людям неизлечимыми смертельными болезнями.

2013 год к 15-летию Самарского хосписа - трехдневная конференция для врачей хосписа: обсуждение вопроса возвращения хосписов в систему паллиативной помощи положило начало изменениям, которые в результате работы Фонда помощи хосписам «Вера» и других профессионалов хосписной помощи привели к изменению «Порядка оказания паллиативной помощи взрослому населению» с включением хосписов в систему паллиативной медицинской помощи.

Приказ Министерства здравоохранения РФ и Министерства труда и социальной защиты РФ от 31 мая 2019 г. N 345н/372н "Об утверждении Положения об организации оказания паллиативной медицинской помощи": паллиативная медицинская помощь - комплекс мероприятий, включающих медицинские вмешательства, мероприятия психологического характера и уход в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан и направленные на облегчение боли других тяжелых проявлений заболевания.

Кто может оказывать паллиативную помощь?

● Врачи общей практики.

● Хосписы и отделения паллиативной помощи.

● Другие специалисты, осуществляющие паллиативные вмешательства.

Определение паллиативной помощи ВОЗ (1990) (не свежее!!!) - активная, всецелая помощь пациентам, чье заболевание не отвечает на терапию;

• задачи: обезболивание и устранение прочих симптомов, помощь пациенту в психологических, социальных и духовных проблемах;

• цель: обеспечить максимально высокое качество жизни как самому пациенту и его семье.