Свод критериев для оценки суицидального потенциала (факторы для оценки летальности)

1.Пол — мужчины чаще кончают с собой, хотя женщины чаще пытаются это сделать.

2.Возраст — группы высокого риска:

· подростки

· мужчины (20-30 лет)

· оба пола старше 60.

3.Суицидальный план — Как? Когда? Где? — чем более он детализирован, тем более летален. Доступны ли средства? Оставлены ли записки?

4.Очевидные приготовления — изъявления воли, похоронные приготовления, формы страхования, в особенности, ОТКАЗ ОТ ИМУЩЕСТВА.

5.Стресс — "Что привело к кризисной ситуации?", "Почему вы звоните в это время?" — может дать ответ. Помните, стресс нужно оценивать с точки зрения абонента. Дополнительные стрессоры: потеря, реальная или кажущаяся (потеря отношений, работы, здоровья, терапевта), раскрытие преступления, угроза наказания, большая нагрузка на работе.

6.Изменения в поведении — суицидальные симптомы. Это симптомы различных психологических состояний: депрессий, чувства безнадежности и беспомощности, тревожности, апатии, разочарования, стеснения, фрустрации, ярости, гнева, ожесточения, алкоголизм, наркомания (выясни историю употребления; находится ли абонент до сих пор под влиянием наркотиков?).

7.Изоляция — может быть эмоциональной и/или физической. Если эмоциональная, то главное тут — выяснить, общается ли сейчас суицидальный человек с другими людьми.

8.Ресурсы — ресурсы окружающей среды часто имеют критическое значение — будет или нет абонент жить (или желает ли). Семья, друзья, их желание (нежелание) помочь — ключевые факторы. Если значимый другой знает существующее положение абонента и не желает помочь, это может увеличивать чувство безнадежности у абонента.

9.Стиль жизни — это говорит о стабильной или нестабильной жизни, об истории суицидального поведения абонента или о том, острое это состояние или хроническое. Были ли ранее подобные попытки? Что тогда произошло? Чем более нова попытка, тем выше риск.

10.Медицинский статус — в случае хронической или неизлечимой болезни риск выше, чем если болезнь острая.

11.Контракт — желает ли абонент заключить договор с консультантом не ранить себя? Если абонент не желает контракта и имеет ряд других отягчающих факторов, перечисленных выше, включая хорошо продуманный план, риск самоубийства высок.

Молтсбергер, 2003 предлагает оценивать степень суицидального риска на основе компонентов:

1. предшествующая попытка суицида;

2. суицидальная угроза;

3. оценки предшествовавших реакций суицидента на стресс, особенно на утраты;

4. оценки уязвимости суицидента к трем угрожающим жизни аффектам — одиночеству, презрению к себе и ярости;

5. оценки наличия и характера внешних ресурсов поддержки;

6. оценки возникновения и эмоциональной значимости фантазий о смерти;

7. оценки способности суицидента к проверке своих суждений реальностью.

+30. Психологический дебрифинг: цель, задачи, условия применения, требования к ведущему, структура. Аутодебрифинг. Психобиографический дебрифинг

Метод «дебрифинга критического инцидента» Дж. Митчела (1983 году) для работников «опасных профессий» (спасатели, полицейские, пожарные)

Дебрифинг- психолого-педагогический групповой метод дискуссии под руководством подготовленного профессионала. Это мера экстренной псих. помощи, чтобы:

● помочь участникам кризисного инцидента справиться с психологическими последствиями кризиса

● выработать навыки, необходимые в случае повторного столкновения с ситуацией.

● проводится как можно раньше после события.

● проводится с людьми в остром стрессовом состоянии (ОСР) - переживание эмоциональной и умственной дезорганизации.

Цель – снизить тяжесть психологических последствий после пережитого стресса и предупредить развитие ПТСР

Задачи дебрифинга:

- Отреагирование впечатлений, реакций, чувств.

- Способствование когнитивной организации переживаемого опыта путем понимания как событий, так и реакций.

- Уменьшение индивидуального и группового напряжения.

- Уменьшение ощущения уникальности и патологичности собственных реакций.

- Мобилизация внутренних и внешних групповых ресурсов, усиление групповой поддержки, солидарности, понимания.

- Подготовка к переживанию тех симптомов/реакций, которые могут возникнуть.

- Возможность получить поддержку от участников группы

- Информирование участников о том, где в дальнейшем могут получить помощь.

Проводить дебрифинг возможно в любом месте, но нужно стремиться к тому, чтобы помещение было удобным, доступным и изолированным (10-15 человек) под руководством 2 специалистов-дибриферов. Не допускается присутствие посторонних лиц. Время проведения - 2–2,5 часа без перерыва (очень интенсивная переработка опыта, в которой задействованы достаточно сильные эмоции).

7 фаз:

1. вводная фаза;

1. фаза описания фактов;

2. фаза описания мыслей;

3. фаза описания переживаний;

4. фаза описания симптомов;

5. фаза обучения;

6. завершающая фаза

Вводная фаза. Знакомство - все представляются. Ведущие выражают сожаление.

Установка целей - помочь справиться с последствиями события. Это не ПТ, он позволяет поделиться своими чувствами и реакциями, помочь себе и другим, узнать о том, какие бывают обычно реакции на подобные события и как с ними справляться.

Правила, чтобы уменьшить тревогу:

· Оставаться в течение всего времени (два часа).

· Говорить только от себя (не обобщать высказывания).

· Не уходить от темы.

· Право не высказываться.

· Относиться друг у другу с уважением, не высказывать оценочных суждений.

· Сохранение конфиденциальности.

- Участники могут дополнить этот список. Единственное условие участия – они должны назвать свое имя и выразить свое отношение к катастрофе или событию. Однако от них требуется умение выслушивать, не перебивая.

- Члены группы дб уверены в соблюдении конфиденциальности. Дебрифинг не предполагает оценок, критики, споров.

- Возможно оживление сильных переживаний. Из-за этого участники могут почувствовать себя хуже. Но это необходимый этап проработки, и он будет иметь завершение.

- Ведущие должны убедиться, что в помещении нет никого из посторонних.

Фаза фактов. Участникам предлагается по кругу ответить на следующие вопросы:

· Кто вы и как связаны с событием (или с жертвой)?

· Где вы были, когда случилось событие?

· Что случилось?

· Что вы видели? Слышали?

- Каждый кратко описывает то, что произошло с ним во время инцидента.

- Возможны перекрестные вопросы участников, помогающие сформировать картину произошедшего => ощущение ориентации в ситуации, упорядочивание мыслей и чувств.

- Продолжительность - чем дольше длился инцидент, тем длиннее дб эта фаза. Стремление создать единое представление может привести к застреванию на ней. Так или иначе, человек может иметь собственное видение ситуации, которое определяется разными факторами. Собственное видение определяет личный смысл случившегося и становится источником страданий.

Фаза мыслей - дебрифинг фокусируется на процессах принятия решений и мышления. Участники отвечают на вопросы:

· Какова была ваша первая мысль, когда вы осознали/узнали, что произошло?

· Какие решения вы принимали? Почему?

Первая мысль зачастую содержит то, что составляет сердцевину тревоги - высказать мб затруднительно, т.к. они кажутся неуместными/причудливыми. Сопоставление своей реакции с подобными реакциями других людей снижает напряжение и формирует общность.

Фаза чувств. Самая длительная. Предыдущие фазы актуализировали переживания, которые достаточно сильны и могут быть разрушительны для человека.

Задача – создать условия, при которых участники могли бы вспомнить и выразить сильные чувства в условиях поддержки группы и поддержать других участников. Вопросы:

· Как вы реагировали?

· Что было для вас самым ужасным из случившегося?

· Что запомнилось вам наиболее ярко?

· Какие телесные ощущения вы испытывали во время события?

· Что вы сказали бы погибшему, если у вас была бы такая возможность?

Желательно, чтобы все высказались по порядку.

Задача ведущих – поддерживать выражение чувств, поощрять участников отвечать друг другу, высказывать поддержку и выражать ее другими средствами + мобилизовать групповую поддержку в моменты, когда состояние говорящего ухудшается.

- Участники должны чувствовать, что любые их эмоции имеют право на существование.

- Часто звучат такие чувства как ужас, страх, беспомощность, бессилие, одиночество, чувство вины. Люди осуждают себя за те решения, «вина выжившего».

- Если у кого-то из участников ухудшается состояние - мобилизация групповой поддержки. Прикосновения.

- Если кто-то выходит за дверь, один из ведущих должен последовать за ним и поговорить с ним какое-то время, чтобы поддержать и дать выразить чувства.

- Важно обратить внимание на тех, кто кажется наиболее травмированными, кто молчит или у кого есть особенно выраженные симптомы.

Фаза симптомов. Иногда объединяется с предыдущей или последующей.

- Участников просят описывать симптомы (эмоциональные, когнитивные и физические), которые они пережили на месте действия; после завершения опасной ситуации; когда они возвратились домой; в течение последующих дней и в настоящее время.

- задать вопросы о необычных переживаниях, о трудностях возврата к нормальному режиму жизни и работы.

Обучающая фаза. Обобщаются реакции участников и предоставляется информация о типичных реакциях на стресс.Основные проявления ПТСР:

1. Симптомы повторения - навязчивые воспоминания. Эпизоды «оживления» пережитого в форме иллюзий, галлюцинаций, флэшбэков,сновидения.

2. Симптомы избегания. Стремление избежать разговоров, мыслей, чувств, мест, людей. Блокировка (провалы) памяти. Отчуждение от близких.

3. Симптомы возбуждения. Трудности засыпания и сохранения сна. Раздражительность, вспышки злости. Трудности концентрации. Сверхбдительность. Преувеличенные реакции испуга.

Информацию можно раздать участникам в письменном виде и попросить их определить, какие из этих реакций они переживают.

Нужно:

· Подчеркнуть, что эти состояния и симптомы –нормальная реакция, со временем они пройдут;

· рассказать, каких реакций можно ожидать;

· поговорить о методах самопомощи;

· информировать участников о том, где они смогут получить помощь;

· ответить на вопросы участников.

Завершающая фаза. Для «заземления» опыта группы нужно:

· Кратко суммировать то, что было сказано.

· Спросить, не осталось ли чего-то важного, о чем хотелось бы сказать сейчас.

· Поблагодарить всех за участие.

· Напомнить о конфиденциальности.

· Предложить подумать о том, как они смогут поддерживать друг друга.

· Возможно определить время и место новой встречи, которую они смогут организовать сами или при поддержке ведущих.

Пост-дебрифинг. В течение 20-30 минут после завершения следует уделить время тем из участников, которые вызвали наибольшее беспокойство у ведущих.

- обсудить с лидером проделанную работу, дать обратную связь, проговорить наиболее важные моменты.

- Ведущие должны продумать пути профилактики возникновения у себя вторичной травматизации: каким образом они смогут позаботиться о себе, о самовосстановлении. Где и с кем они смогут отреагировать собственные эмоции от услышанного. Какие методы самопомощи они смогут использовать для себя.

Аутодебрифинг имеет индивидуальный характер по обсуждаемым событиям и групповой - по форме работы. Группа выступает в виде фона, а клиент со своим событием в виде фигуры. Инструкция, вводная часть, правила групповой работы, цели и задачи дебрифинга не отличаются от классического. Принципиальное отличие - отсутствие единого травмирующего события, все события индивидуальны. Аутодебрифинг предполагает самоанализ, где группа выступает в роли фона и группового фасилитатора.

Ведущий дает инструкцию: "Расскажите, чем для Вас является слово, например, "Чернобыль". Когда Вы впервые (день, час, место) узнали о катастрофе? Кто был в это время рядом с Вами?" Участники группового обсуждения последовательно описывают событие "Чернобыль". В процессе обсуждения происходят все этапы классического дебрифинга: анализ фактов, мыслей, чувств, фазы реагирования, симптомов.

Процедура основана на анализе воспоминаний о событиях, которые носили для человека травматический характер. Упражнение выполняется в форме внутреннего диалога с последующим обсуждением в группе. Процедура базируется на принципах визуализации (вызывание зрительных, слуховых и обонятельных представлений о событиях) и левитации (мысленно переместиться на место события с воспроизводством пространства, на фоне которого происходило данное событие).

Последовательная схема внутреннего диалога (интроспекция):

1. Характеристика события.

2. Время, когда произошло данное событие.

3. Место, где произошло данное событие.

4. Левитация (мысленное перемещение на место события).

5. Ваш возраст во время данного события.

6. Внешний вид (особенности одежды).

7. Окружение (природа, городские строения и т.д.).

8. Погода и время года.

9. Телесные ощущения во время этого события.

10. Само событие (содержание).

11. Ощущения во время события.

12. Локализация ощущений во время события.

13. Ваши переживания.

14. Первые мысли о событии (в зависимости от особенностей личности распадается на 2 ряда в ходе самоанализа: 1) образный: образ - метафора - рисунок - изменение рисунка и 2) предметный: нахождение предмета - цвет, форма, запах предмета - прикосновение к предмету - перемещение предмета - изменение предмета).

Психобиографический дебрифинг соединяет диагностику (психологическая автобиография) и коррекцию (психологический дебрифинг). 2 этапа.

I этап – диагностический - клиенту предлагается заполнить бланк с методикой "Психологическая автобиография" - для оценки ситуационных особенностей жизненного пути личности. Это проективная методика исследования переживаний, связанных с наиболее значимыми фактами жизненного пути. Методика позволяет получить сведения о значимых событиях в жизни человека (прошлых и будущих) и связанных с ними переживаниях. Количество событий не ограничивается, дается количественная оценка каждому событию и указывается его примерная дата.

Основными параметрами интерпретации данных методики являются:

• Продуктивность восприятия образов жизненного пути определяется по количеству названных событий. Чем больше называется событий, тем выше продуктивность испытуемого. Особенно важный признак – наличие ответов о будущих событиях, особенно грустных. Чем меньше таких ответов, тем больше беспокойство за будущее.

• Оценка событий позволяет определить значимость для личности данного события по сравнению с другими.

• Степень влияния событий. Называются главные события жизни, предпочтение отдается высоким оценкам событий. Предлагается выделять события по степени влияния на испытуемого: значительное влияние (4-5 баллов), умеренное (3 балла), малое (1-2 балла).

• Среднее время ретроспекции и антиципации событий.

• Содержание событий - дает возможность выявить, какие события переживаются как положительные и отрицательные, даже травмирующие. Характерной особенностью травмированной личности является концентрация внимания на одном или нескольких взаимосвязанных событиях.

II этап – коррекционный - проведение беседы-интервью, используя методику "Психологический дебрифинг". Задачи методики:

– снижение напряжения и нормализация состояний : появление возможности поделиться своими переживаниями;

– "проработка" впечатлений, чувств и реакций;

– когнитивная организация переживаемого опыта: осознание травматического события, симптомов и реакций, которые его сопровождали;

– мобилизация внутренних ресурсов.

Беседа-интервью с использованием методики "Психологический дебрифинг" включает в себя следующие этапы: вводный, уточнения содержания и характера события, уточнения характера мыслей, восстановления чувств или реагирования, симптомов, информационный, завершающий.

Вводный этап. Проведение беседы-интервью на этом этапе ничем не отличается от начала любого консультативного занятия: контакт, доброжелательное и безоценочное отношение, не давать советы, гарантия конфиденциальности, позиция равенства.

Этап уточнения характера и содержания события. Вопросы, которые позволяют выяснить, что произошло с клиентом. Цель - адекватно увидеть ситуацию, имея полную картину факта. Известно, что чем подробнее говорит человек о чем-либо, чем больше конкретных деталей в рассказе, тем слабее на нем отпечаток субъективности (мелкие детали очень трудно придумать, исказить). Цель данного этапа беседы - оживить воспоминания, активизировать мысли.

Этап восстановления чувств или реагирования во время критического события - самый длинный. Некоторые люди легко говорят о чувствах и переживаниях (гиперактивные), другим тяжело говорить о них (гипоактивные). В таких случаях психолог помогает актуализировать чувства с помощью определенных приемов и техник.

1. Техника альтернативных формулировок (подсказка вариантов переживаний, которые могли бы возникнуть в обсуждаемой ситуации).

2. Техника уточнения "глубины переживаний". Например, человек говорит о растерянности. Психолог может задать вопрос: "А как Вы ощущали свою растерянность?" – и переформулировать сказанное: "Вы чувствовали себя растерянным, то есть у Вас возникло чувство непонимания происходящего?".

3. Техника "парадоксальных вопросов", позволяющая пошатнуть "абсолютные истины". Перевести разговор в новую плоскость: "А почему бы и нет?"

Этап симптомов (эмоциональные, когнитивные и физические): "Как Вы изменились после произошедшего события? Как это событие повлияло на Вашу жизнь?" Следует уточнить, нарушен ли сон. Нужно выяснить, трудно ли было вернуться к работе, учебе, привычному образу жизни.

Информационный этап - психолог сообщает клиенту, что обычно происходит с человеком в критической ситуации и что подобное поведение и симптомы – нормальная реакция. Все это помогает снять "уникальность".

Завершающий этап - подведение итогов беседы (психолог, избегая прямых суждений, должен постараться минимизировать воздействие прошлого и активизировать будущее), а также обсуждением вопросов, касающихся дальнейших отношений клиента и психолога, прощанием.