3 Компонента боли:
● собственно боль
● воспоминания о ней
● предчувствие боли
Существует тесная связь между субъективной интенсивностью боли и психологическим статусом человека. Такие факторы, как стресс, тревога, депрессия, пассивные стратегии преодоления боли, катастрофизация, производственные, семейные или социальные проблемы, нарушение сна, оказывают существенное влияние на переживание боли человеком. Персональная позиция и убеждения больного, его привычки, а также его отношение к проводимому лечению оказывают существенное влияние и на интенсивность боли, и на эффективность проводимой терапии.
Структура хронической боли, как правило, гетерогенна и представлена сочетанием комплекса симптомов, отражающих наличие ноцицептивной и неврогенной составляющих боли.
Психотехники:
● Абдоминальное дыхание:
○ Пациенту предлагается удобно расположиться на стуле, расслабиться и положить руки на колени. СДелать 10 дыхательных циклов: медленно выдыхать через нос, пока живот не “раздуется” максимально; задержать дыхание не неск. секунд; медленно выдохнуть через рот или нос, пока весь воздух не выйдет
● Визуализация 1
○ Представить место, в котором хотели бы оказаться и мысленно перенестись туда; расслабиться и сосредоточиться на своих ощущениях; почувствовать место, в котором пациент находится (например, если это - песок, то ощутить песок и описать его); + пациент может выполнять его лежа/сидя с включенной музыкой (звуки природы) + арома свечка
○ Этот метод поможет отвлечься от боли, путем расслабления мышц
● Визуализация 2
○ Необходимо предложить пациенту обратить свое внимание на неприятные ощущения или негативные эмоц. реакции; представить боль в виде образа; а как бы этот образ выглядел?; позволить этому образу проявиться во всей своей красе, пациент должен расслабиться и наблюдать; спросить пациента: а какое средство может помочь справиться с этим? (например, если образ - огонь, то образ воды его потушит); делать медленно; после упражнения узнать, что изменилось
● Визуализация 3 по Саймонтонов:
○ Создать четкий и яркий образ целительных(!) сил организма, а дальше предложить пациенту путешествие в мир[1] , где яркий и целительный образ (например, лейкоциты, убивающий раковые клетки), где добро побеждает зло, а крестоносные лейкоциты освобождают тело и душу от рака
○ Аутотренинги - суггестия работает
○ Музыкальная терапия
○ Гипноз
+ Важно: при исследовании хронический болей необходимо учитывать качество жизни пациента
+ Очень часто на фоне болевого синдрома развивается депрессия
+ Пациент с болевым синдром часто помогают антидепрессанты
+43. Основные подходы к психотерапии в психоонкологии.
Необходимо локализовать боль, устновить е интенсивность (например, по шкале от 1 до 10).
Для эффективной ПТ при онкологии, необходимо:
● сформировать мотивацию
● выстроить положительный контакт пациент-врач
● приверженность лечению
● выявить ресурсы
Подходы:
● Имагинативная телесно-ориентированная терапия (IKP), В. Леш, Потсдам (было выше)
● геносоциограмма:
○ схематическое изображение семьи в некс. поколениях
○ исследование семейной истории и ее влиянии на жизнь
● Психодрама:
○ проигрывание своих симптомов
○ реакция пациента на проигрывание и реакция членов группы
○ проигрывание сцен снятия болевого напряжения и т.д.
● Сказкотерапия (активно применяется с тяжелобольными)
● Экзистенциальная терапия (активно применяется с тяжелобольными)
+44. Психокардиология. Ишемическая болезнь сердца. Клиника. Причины. Виды нарушений.
ИБС - заболевание, вызванное недостаточным обеспечением сердца кислородом и питательными веществами, которое возникает из-за нарушения кровоснабжения миокарда по причине поражения коронарных артерий.
ИБС:
внезапная смерть
стенокардия - впервые возникшая, стабильная, прогрессирующая
острый инфаркт миокарда
нарушение ритма
Причины:
атеросклероз и тромбоз
атеросклероз
спазм
↓
Все это приводит к тому, что возникает боль в сердце
Симптомы:
боли за грудиной (при физ нагрузке/в покое)
давящий и/ жгучий характер боли
одышка (нехватка воздуха на вдохе)
слабость
интенсивность боли за грудиной
холодный пот
страх смерти
+45. Острый инфаркт миокарда. События прединфарктного периода. «Особые стрессоры».
Инфаркт миокарда - просвет сосуда перекрывается полностью, что приводит к омертвлению участка сердечной мышцы (некроз). Выздоровление за счет формирования рубца, но сосудистая ткань не восстанавливается. (по лекции)
Инфаркт миокарда – очаг ишемического некроза сердечной мышцы, развивающийся в результате острого нарушения коронарного кровообращения. (инет)
Клиника:
интенсивная боль за грудиной, может иметь специфический характер (болят левые части тела/ живот)
удушье
холодный пот
сбой ритма
снижение/повышение АД
страх смерти
Предвестники ОИМ: синдром истощения - утомляемость, недостаток активности, головокружение, трудности концентрации внимания, р-ва сна, болезненное состояние
игнорирование плохого состояния “это пустяк, не заслуживающий внимания”
за 2,5-3 г до инфаркта возникают события, имеющие особое значение
за год - соматические симптомы (тупые длительные боли в сердце, гол боли, утомляемость, нар-е сна)
за 2-3 мес - повторный стресс, тревога, эмоц нагрузки
Особые стрессовые ситуации, которые связаны с развитием ИБС:
годовщинная реакция
достижение возраста умершего родителя
приближение к пограничной черте - ДР, юбилей, возраст выхода на пенсию
катастрофы
периоды перестройки в России
+46. Острый инфаркт миокарда. Физические и психологические факторы риска. Тип поведения А, тип личности D, их роль в развитии и течении инфаркта.
Инфаркт миокарда - просвет сосуда перекрывается полностью, что приводит к омертвлению участка сердечной мышцы (некроз). Выздоровление за счет формирования рубца, но сосудистая ткань не восстанавливается. (по лекции)
Инфаркт миокарда – очаг ишемического некроза сердечной мышцы, развивающийся в результате острого нарушения коронарного кровообращения. (инет)
Факторы риска развития инфаркта миокарда делятся на три группы:
Факторы, которые можно скорректировать или устранить: курение, высокий уровень холестерина липопротеинов низкой плотности в крови, артериальная гипертензия.
Факторы, которые хуже поддаются коррекции: сахарный диабет, снижение уровня липопротеинов высокой плотности (иначе их называют "хорошим холестерином"), ожирение, менопауза и постменопауза, употребление алкоголя, стресс, питание с избыточной калорийностью и высоким содержанием животных жиров, высокое содержание в крови липопротеина (А), высокий уровень гомоцистеина.
Факторы, которые нельзя скорректировать или устранить: пожилой возраст, мужской пол, наследственность — раннее развитие инфаркта миокарда у родителей или кровных родственников до 55 лет.
Психологические факторы риска:
тип поведения А: тенденция испытывать отрицательные эмоции в различных ситуациях (беспокойство, несчастье, гнев, плохое настроение, тревожность)
тип личности Д: тенденция подавлять эмоции и поведение при соц взаимодействии:
мало делятся с другими переживаниями из-за страха оценки/отвержения
малое количество отношений с другими
дискомфорт при общении с незнакомыми
Таким образом: сочетание этих компонентов повышает частоту инфаркта; способ, которым люди справляются с негативными эмоциями столь же важен, как и переживание этих негативных эмоций
Тип поведения А
Длительная борьба за достижение цели
Потребность контролировать других
Плохо оценивают течение времени (идет быстрее)
Работоголизм (неумение отдыхать)
Склонность к конкурентной борьбе
Тревожность
Враждебность
Повторный инфаркт встречается в 5 раз чаще
Внезапная смерть в 6 раз чаще
Коронарный атеросклероз протекает вдвое тяжелее
Последовательно возникающие неудачи в производственных, семейных иди общественных отношениях воспринимаются как полная несостоятельность личности
Трудности с адаптацией к новым условиям труда
Тип Д: негативная возбудимость
Тенденция испытывать повышенные отрицательные дистрессорные эмоции в различных ситуациях:
Беспокойство
Несчастье
Гнев
Плохое настроение
Тревожность
Тип Д: социальное подавление
Тенденция к подавлению эмоций и поведения в социальном взаимодействии
Менее склонны разделить отрицательные эмоции с другими людьми из страха отклонения и неодобрения
Меньшее количество отношений с другими людьми
Дискомфорт при общении с незнакомцами
Именно сочетание этих двух компонентов повышает частоту кардиальных событий у пациентов.
Способ, которым люди справляются с негативными эмоциями, столь же важен, как и переживание отрицательных эмоций
Изучение людей с ишемической болезнью сердца (ИБС) показало, что они характеризуются торопливостью в ведении дел, нетерпением, чувством постоянной нехватки времени и высокой ответственности за порученное дело. Они обладают неуверенностью в себе, эмоциональной лабильностью, их характеризует «уход в работу», так как ни на что другое у них просто не хватает времени.
+47. Острый инфаркт миокарда. Клинические проявления. Этапы психологических реакций на развитие инфаркта миокарда. Основные направления и цели психологической помощи.
Инфаркт миокарда - просвет сосуда перекрывается полностью, что приводит к омертвлению участка сердечной мышцы (некроз). Выздоровление за счет формирования рубца, но сосудистая ткань не восстанавливается. (по лекции)
Инфаркт миокарда – очаг ишемического некроза сердечной мышцы, развивающийся в результате острого нарушения коронарного кровообращения. (инет)
Клиника:
интенсивная боль за грудиной, может иметь специфический характер (болят левые части тела/ живот)
удушье
холодный пот
сбой ритма
снижение/повышение АД
страх смерти
Психологические реакции на заболевание:
Догоспитальный этап: отрицание симптомов. В основе лежит универсальная ПЗ “отрицание” (мб “рационализация”), блокирующая тревогу.
задержка обращения за мед помощью
решение обратиться за помощью: трудность объективной оценки ситуации, необходимость помощи со стороны
Госпитальный этап:
тревога ранняя
1-3 день (связь с актуальным состоянием “что со мной?”)
7-15 день (проекция в будущее “насколько смогу работать?”, “смогу ли справиться с физ нагрузками?”)
Природа тревоги:
физиологический ответ на сердечную катастрофу
реакция на помещение в реанимации
Способы снизить тревогу:
знакомство пациента с персоналом
объяснение значения приборов
объяснение смысла манипуляций
Постгоспитальный этап:
депрессия “вернувшихся домой”
начало - 3-4 мес с момента ОИМ
продолжительность: 3-6 мес
клиника: ангедония, нар-е сна, утомляемость, снижение либидо, снижение настроения
Природа депрессии:
впервые происходит осознание конечности жизни
необходимость принятия “роли больного”
Особенности депрессии:
субклинический характер течения
самостоятельно исчезает через 3-6 мес
при выходе на работу купируется за 1-1,5 мес
возникает в 100% случаев
Пациент должен пересмотреть жиз цели и расставить приоритеты с поправкой на болезнь, что характеризует завершение психологической адаптации к болезни.
Психотерапия:
Экзистенциальная
КПТ
Работа с системой отношений
+48. Гипертоническая болезнь. Клиника. Психологические механизмы. Мишени психотерапии (приверженность лечению, профилактика стресса, навыки саморегуляции, глубинноориентированные методы, работа с эмоциями).
Гипертоническая болезнь. Клиника. Психологические механизмы. Мишени психотерапии (приверженность лечению, профилактика стресса, навыки саморегуляции, глубинноориентированные методы, работа с эмоциями).
Клиника:
Варианты течения гипертонической болезни разнообразны и зависят от уровня повышения АД и от задействованности органов-мишеней.
1) На ранних этапах ГБ характеризуется невротическими нарушениями: головокружением, преходящими головными болями (чаще в затылке) и тяжестью, пульсацией в голове, шумом в ушах, нарушением сна, утомляемостью, вялостью, сердцебиением, тошнотой.
2) В дальнейшем - одышка при быстрой ходьбе, беге, нагрузке, подъеме в лестницу. АД стойко выше 140-160/90-95; потливость, покраснение лица, тремор, онемение пальцев ног и рук, типичны тупые длительные боли в сердце. При задержке жидкости наблюдается отечность рук («симптом кольца»), лица.
3) Отмечается пелена, мелькание мушек, что связано со спазмом сосудов в сетчатке; прогрессирующее снижение зрения, кровоизлияния в сетчатку могут вызвать полную потерю зрения.
Осложнения: при длительном течении - хроническое поражение сосудов органов-мишеней: мозга, почек, сердца, глаз.
Психологические факторы:
• гипертогенная семья - ребенку навязывают свою волю, множество запретов. Суровый тип воспитания с недостатком нежности. В отношении друг друга родители хладнокровны, скрывают свои чувства от ребенка - возникает субстрат для заторможенного гнева во взрослом состоянии. Воспитание по типу "делегирования" или "связывания". Если в такой семье один из родителей повышенно встревожен, лабилен, то чрезмерная чувствительность передается и ребенку; он может воспринимать ситуацию как "отвержение" - субстрат для тревожной гиперответственности во взрослом состоянии.
• Сочетание высокого темпа жизни с необходимостью выполнять максимальное количество дел за единицу времени, подавленной агрессии, недоверия для сохранения связей и пониженного настроения. Характерно для деятельных, деловых людей.
• Сочетание тревожной гиперответственности, чрезмерной эмоциональной возбудимости и нарушения сна. Чаще встречается в средних и особенно старших возрастных группах.
Психотерапия: ситуация отношений психотерапевта и больного часто характеризуется конфликтом агрессивности/зависимости со стороны больного.
Условия для лечения гипертоника характеризуются:
низкой мотивацией, поскольку жалобы на незначительные субъективные симптомы;
хорошими возможностями лекарственной терапии;
личностными факторами - конфликт агрессивности/зависимости, что может приводить к напряжениям в отношениях психотерапевта и больного и выражаться в ненадежности взаимодействия.
1. Рекомендуется раннее вовлечение соц поля, недирективное отношение, сообщение информации, усиление ответственности и самостоятельности, самовосприятия.
2. Релаксация и поведенческие методы.
3. В рамках программы поведенческой терапии следует добиваться собственной ответственности пациента при использовании метода БОС и применении методик снятия напряжения. Пациенты должны понять, какие ситуации, конфликты приводят к повышению АД, научиться контролировать свои успехи и неудачи.
4. Методы терапии, фокусированной на решении, символдрамы, арт-терапии, креативной визуализации, транзактного анализа, семейной психотерапии.
______________________________________________________________
Клиника:
● Варианты течения гипертонической болезни разнообразны и зависят от уровня повышения АД и от задействованности органов-мишеней. На ранних этапах гипертоническая болезнь характеризуется невротическими нарушениями: головокружением, преходящими головными болями (чаще в затылке) и тяжестью в голове, шумом в ушах, пульсацией в голове, нарушением сна, утомляемостью, вялостью, ощущением разбитости, сердцебиением, тошнотой.
● В дальнейшем присоединяется одышка при быстрой ходьбе, беге, нагрузке, подъеме в лестницу. Артериальное давление стойко выше 140-160/90-95 мм рт ст. (или 19—21/ 12 гПа). Отмечается потливость, покраснение лица, ознобоподобный тремор, онемение пальцев ног и рук, типичны тупые длительные боли в области сердца. При задержке жидкости наблюдается отечность рук («симптом кольца» - сложно снять с пальца кольцо), лица, одутловатость век, скованность.
● У пациентов с гипертонической болезнью отмечается пелена, мелькание мушек и молний перед глазами, что связано со спазмом сосудов в сетчатке глаз; наблюдается прогрессирующее снижение зрения, кровоизлияния в сетчатку могут вызвать полную потерю зрения.
Осложнения: при длительном или злокачественном течении гипертонической болезни развивается хроническое поражение сосудов органов-мишеней: мозга, почек, сердца, глаз.
Поскольку в большинстве случаев четко датировать начало заболевания не представляется возможным, трудно говорить и о вызывающей ее ситуации. Однако в качестве причинных ситуаций описаны определенные внутренние конфликты. Артериальная гипертония часто начинается тогда, когда человек пребывает в ситуации хронического напряженного ожидания. Типичные высказывания гипертоников: «я должен быть готов ко всему», «я такой, что принимаю на себя все трудности», «никто меня не удержит, я готов на все». Провоцирующими ситуациями часто бывают длительные состояния страха, нехватка времени и нарастающее напряжение. Кроме того, описываются ситуации, в которых имеется возможность разрядки враждебности и агрессивности, но этого не происходит в силу торможения или щепетильности.
Поскольку в большинстве случаев четко датировать начало заболевания не представляется возможным, трудно говорить и о вызывающей ее ситуации. Однако в качестве причинных ситуаций описаны определенные внутренние конфликты. Артериальная гипертония часто начинается тогда, когда человек пребывает в ситуации хронического напряженного ожидания. Типичные высказывания гипертоников: «я должен быть готов ко всему», «я такой, что принимаю на себя все трудности», «никто меня не удержит, я готов на все». Провоцирующими ситуациями часто бывают длительные состояния страха, нехватка времени и нарастающее напряжение. Кроме того, описываются ситуации, в которых имеется возможность разрядки враждебности и агрессивности, но этого не происходит в силу торможения или щепетильности.
Психотерапия: ситуация отношений психотерапевта и больного часто характеризуется конфликтом агрессивности/зависимости со стороны больного.
Условия для лечения гипертоника характеризуются:
● низкой мотивацией, поскольку жалобы поступают в основном на незначительные субъективные симптомы;
● хорошими возможностями лекарственной терапии;
● личностными факторами, характеризующимися конфликтом агрессивности/зависимости, что может приводить к напряжениям в отношениях психотерапевта и больного и выражаться в ненадежности взаимодействия.
Для поддерживающего лечения рекомендуется раннее вовлечение социального поля, недирективное отношение психотерапевта к больному, не активирующее конфликт агрессивности/зависимости, активное сообщение психотерапевтом информации, усиление собственной ответственности и самостоятельности, а также самовосприятия (например, за счет самостоятельного измерения давления).
Психотерапевтическое лечение представляется целесообразным и показанным лишь тогда, когда больной имеет соответствующее давление страдания. Релаксация и поведенческие методы хорошо зарекомендовали себя как средство поддержки медикаментозной терапии, поскольку таким образом удается существенно снижать дозы лекарств.
В рамках программы поведенческой терапии следует добиваться собственной ответственности пациента при использовании метода биологической обратной связи и применении методик снятия напряжения. Пациенты должны понять, какие ситуации, трудности, конфликты приводят к повышению артериального давления, научиться контролировать свои успехи и неудачи. Необходимо уточнить, соответствуют ли эти успехи канонам классической рефлекторной теории и идет ли речь о прямом образовании условных связей, а не просто о научении больных общим успокаивающим приемам.
Могут успешно использоваться методы терапии, фокусированной на решении, символдрамы, арт-терапии, креативной визуализации, транзактного анализа, семейной психотерапии.
+49. Соматоформная вегетативная дисфункция в сердечно-сосудистой системе (кардионевроз).
Кардионевроз - это первая, самая легкая стадия кардионевротического синдрома. Для него характерно: ухудшение качества жизни (но не более), сохранение трудоспособности, сохранение самокритики, хороший терапевтический ответ на седативные препараты, отсутствие выраженной ипохондрии (тревоги о болезни).
При оказании медицинской поддержки кардионевроз не склонен к прогрессированию; в таком случае кардионевротическое расстройство приобретает черты хронической, вялотекущей функциональной нозологии с периодами ремиссий и обострений. При неадекватной медицинской помощи возникает риск трансформации относительно безобидного органного невроза в более сложную, труднокурабельную стадию кардионевротического синдрома - соматопсихоз.
+50. Психосоматические аспекты острого нарушения мозгового кровообращения. Факторы риска. Психологические реакции на заболевания. Депрессия при нарушениях мозгового кровообращения.
Факторы риска:[1]
Риск возникновения ОНМК возникает при «определенном» образе жизни, наличии других патологических состояний, называемых факторами риска. Среди факторов риска ОНМК различают:
● неконтролируемые (неуправляемые) (возраст, пол, расовые и наследственные) предпосылки
● и те, которые можно контролировать (артериальная гипертензия (АГ), нарушения сердечного ритма, инфаркт миокарда, сахарный диабет, курение, злоупотребление алкоголем, острые респираторные вирусные инфекции, высокий общий холестерин крови, ожирение, неблагоприятные ситуации на работе и в быту и др.).
Психологические реакци на заболевнаие:
● Кризис личности в результате перенесенного заболевания
● Тревога
● ГТР
● Панические атаки
● Страхи (например, страх упасть)
● Нарушение сна
В отделении ОНМК реализуется арт-терапевтическая группа самопознания «Краски моей души». На группе пациенты учатся лучше осознавать свои потребности, чувства, эмоции с помощью пластилина, красок, карандашей. Группа помогает расширить творческие способности, позволяет заново познавать окружающий мир через цвет, форму, оттенки. На группе обсуждаются темы: «Я и мой мир», «Мои отношения с окружающими (моя семья)», «Я и болезнь», «Моя мечта», «Природа», «Чувства и настроение» и многое другое.
Депрессия:
● Частота депрессии в постинсультном периоде сост. примерно 50%
● Чаще всего наблюдаются тоска, апатия, дисфория,ангедония
● Коморбидность у постинсультных больных с фобиями, недержанием аффекта, катастрофальной реакцией (чрезмерная реакция)
● Для депрессий, возникших в остром преиоде инсульта хараткерна тревога и наличие витального аффекта
● Для депрессий раннего восстановительного периода- яркое отражение психотравмирующих ситуаций
● Для депрессий последующих месяцев - апатия и отсутствие звучания психотравмирующей ситуации
● Развитие депрессии в постинсультном периоде коррелирует с психосоциальными факторами (раннее психотерапевтическое вмешательство, тяжесть психотравмы, качество соц. окружения; факторами предрасположенности к депрессивным расстройствам (затяжными реакциями утраты)
● Факторами, определяющими появление депрессии в раннем восстановительном периоде явл. тяжелый инсульт и наличие афазии
● Очаг в правом полушарии левой доли
+51. Общая характеристика психосоматических заболеваний в пульмонологии. Синдром гипервентиляции легких. Клиника. Психогенный СГВ: принципы помощи.
Эмоциональное состояние человека определяет как видимые показатели дыхания — его частоту и глубину, так и физиологические функции легких — насыщение крови кислородом и поддержание кислотно-щелочного равновесия.
Простое возбуждение как элементарная и еще недифференцированная форма таких состояний, как страх, гнев, ярость и т. д., приводит к учащению дыхания. Длительно сохраняющееся, не находящее разрядки возбуждение (например, сексуальное) может проявляться «актерным» типом дыхания, гипервентиляцией. Уравновешенное, приятное настроение приводит к спокойному и гармоничному ритму вдоха и выдоха, как это бывает во сне. В состоянии ужаса, внезапного потрясения может наступить кратковременная остановка дыхания. Внешне изменение характера дыхания могут быть почти незаметны. Вдох может растягиваться, задерживаться так, что наступает вздох. Выдох также может укорачиваться или затягиваться и этим как бы акцентироваться, пока не наступит чувство облегчения при вздохе.
Таким образом, дыхание — это не только физиологическая функция, которая осуществляется и регулируется потребностями человека. Оно является фундаментальным свойством состояния собственного Я, это способ обмена и установления равновесия между индивидуумом и средой. При отделении новорожденного от материнского организма он должен прежде всего дышать. Первый крик — это первое проявление самостоятельной жизни. Приравнивание дыхания к автономному существованию неразрывным образом запечатлевается в организме.
Дыхание является также средством самовыражения. Дыхание отражает эмоциональные процессы и раскрывает их надежнее, чем любая другая вегетативно управляемая функция: печаль уменьшает глубину дыхания, в то время как радость увеличивает ее; боязливые люди часто имеют поверхностное или неравномерное дыхание
Синдром гипервентиляции легких:
Картина личности: Больные, как правило, отличаются анксиозно-депрессивным основным фоном характера с ипохондрическими и фоби-ческими чертами. Свой латентный страх они часто скрывают за выраженным фасадным поведением. Они чрезвычайно нормативны и импонируют как милые, адаптивные пациенты с высоким чувством долга. Их собственные притязания они обычно отодвигают на задний план (Любан-Плоцца и др., 2000). В поведенческом выражении своих эмоций больные сильно стеснены. В особенности они неспособны переживать и отреагировать агрессивные побуждения. Больные описывают себя как людей, которые должны «все в себе пережевать» или «слишком много хлебнуть». Тенденции безропотно воспринимать обиды и неспособность постоять за себя нередко воспринимаются как стесненность. Больные склонны к зависимым отношениям с доминирующим партнером. Они воспроизводят при этом усвоенный в детстве шаблон поведения. Преимущественно больные происходят из семей, в которых они при заботливых, но эмоционально фрустрирующих родителях подвергаются не учитывающему индивидуальные особенности нормативному воспитанию. Связь с более слабым родителем была сильнее, т. к. здесь предоставлялись относительно лучшие возможности отношений. Агрессивные побуждения по отношению к доминирующему родителю, переживаемые как экзистенциальная угроза, подавляются ребенком. Таким образом приобретается опыт, что безопаснее всего жить с гораздо более сильным партнером, даже если ценой этой безопасности становятся постоянно подавляемые собственные притязания. Даже если поведение партнера становится оскорбительным или фрустрирующим, каждый протест следует сдерживать, т. к. бунт все равно не имеет смысла. Биография этих больных показывает, что они вновь и вновь направляют себя в такие отношения беспомощной зависимости, одновременно переживая бессильный страх при угрозе потери таких значимых лиц окружения, отношение к которым сохраняется амбивалентным. Конфликтная ситуация, провоцирующая приступ, содержит элементы реальной или воображаемой фрустрации или обиды, с одной стороны, страх потери зависимых отношений, обеспечивающих безопасность, с другой. Нередко приступ следует за ситуациями, требующими от больного направленной вовне, самоутверждающей и агрессивной активности, которую он не в состоянии продуцировать вследствие общего чувства беспомощности и бессилия или из страха потери лишающего власти, но гарантирующего безопасность, значимого лица.
+-52. Психосоматические аспекты бронхиальной астмы. Клиника. Психологические механизмы. Мишени психотерапии (приверженность лечению, профилактика стресса, навыки саморегуляции, глубинноориентированные методы, работа с эмоциями). (НЕТ МИШЕНИЙ)
Бронхиальная астма — заболевание дыхательных путей, сопровождаемое отеком слизистых оболочек, бронхоспазмом и нарушением секреции Симптомы: приступы удушья, одышка, свистящие хрипы, кашель
Причины:
- аллергический фон
- инфекция бронхиальных путей
- наследственная предрасположенность
- психогении (стресс, тревога, депрессия, алекситимия, подавленная агрессия)
Бронхиальная астма считается классическим примером психосоматического заболевания.
Аллергии/инфекции->иммунный ответ->количество иммунных клеток растет->оседают на стенках бронхов->воспалительный отек->гиперреакция бронхиальной стенки->рост выработки слизи, мокроты
Этапы развития:
1.предастма. переживание острой болезни (бронхит, пневмония), когда есть бронхоспазм
2.клинически оформленная астма с возникновением приступа удушья, которые не связаны с определенными стимулами. Лечат бронхолитиками, глюкокортикоидами.
3.1. Нестабильная ремиссия - единичные приступы астмы в ответ на стимул.
3.2. Стабильная ремиссия - отсутствие симптомов более 2х лет
Клиническая картина:
1. Приступ удушья, одышка, затрудненность выдоха+хрипы
2. Специфическая поза (сидя, упирается в колени)
3. Страх смерти
Роль стресса:
Начало и ухудшение заболевания часто возникает после стресса. Не сами по себе жизненные события, а активное избегание их обсуждения, подавление чувств служит факторами ухудшения зависимость между инициирующим приступ аллергеном и условиями воздействия может закрепляться по условно-рефлекторному механизму (мысленное воспроизведение условий способно вызвать астматический приступ)
Аспекты помощи:
● Астма школы
● Навыки релаксации
● Аутогенная тренировка
Психоаналитически-ориентированная терапия
+53. Психосоматические аспекты бронхиальной астмы, основные психосоматические механизмы. Бронхиальная астма в контексте системной семейной терапии. Виды психологических реакций на заболевание.
Психосоматические механизмы:
● Психологическая метафора бронхиальной астмы — затруднение выживания, неспособность «дышать полной грудью» в этом сложном мире. Препятствия возникают у беззащитного ребенка, когда любви родителей недостаточно, а самостоятельное дыхание — это единственная функция человека, которая появляется только после рождения.
● Общепринятым считается значение агрессии. Агрессия у астматиков не вытесняется. Так как она переживается как опасная, больной не может ее выразить, он не может «выпустить свой гнев на воздух». Это проявляется в приступах удушья. Астматики очень сильно переживают агрессивность, но не проявляют ее; они недоверчивы и подозрительны и поэтому не склонны к самопожертвованию. У астматиков часто обнаруживаются реактивные образования, которые замещают агрессивные тенденции, и желание близости, часто проявляются расстройства в сексуальной сфере.
● Концепции «нуклеарного конфликта» и «специфического отношения», созданные F. Alexander (1945) и Н. Miller (1976), указывают на то, что корни развития защитно-приспособительного значения симптома бронхоспазма заключаются в особенностях ранних отношений матери и больного ребенка. В нашей культуре такие отношения можно назвать «люблю и ненавижу», когда при сближении отношений мать чувствует раздражение и чувство вины за него, а ребенок — материнское негодование и отчуждение. Это порождает у него тревогу и страх, а открытое выражение чувств запрещается матерью («не плачь, перестань кричать») и связано с опасением оттолкнуть ее. Блокирование вербального канала коммуникации компенсаторно вызывает развитие телесных коммуникабельных связей, к которым относится и стремление получить одобрение и теплое отношение матери посредством астматических симптомов. В дальнейшем эти симптомы становятся для астматика способом манипулирования лицами значимого окружения, а для семей с «тлеющим» невротическим конфликтом, от решения которого они «уходят» в силу своих невротических черт, способом сохранения семейного «гомеостаза»
Картина личности:
Ранние нарушения отношений с матерью: противоречение между «желанием нежности» и «страхом перед нежностью» (de Boor,1965). Боязливость с истерическими или ипохондрическими чертами (сами больные страх не осознают) противоречие между желанием нежности и страхом перед нежностью. Астма – «плач ребенка по нежности» истерические черты, неспособность выпустить наружу гнев из-за того, что не дают нежности (Ф.Александер)
● «при астматической одышке одновременно с воздухом могут задерживаться и эмоции»
● сочетание скрытого гнева, «застревания» на отрицательных эмоциях с чувством симбиотичности
● потребность быть вовлеченным в проблемы других людей и вовлекать их в свои проблемы препятствует проявлению, осознанию агрессивных тенденций
● склонность рассматривать ситуацию как неудовлетворительную, внутреннее неприятие социальных норм с тревожными, психастеническими чертами
● интрапсихический конфликт усиливает тревогу, которая соматизируется и сопровождается усилением выраженности физиологических реакций
+ Психосоматическая семья
Нейропсихические варианты:
1. Истероподобный (достижение выгоды через симптомы удушья, м.б. сознательное провоцирование симптома)
2. Невростеноподобный (приступ удушья как инструмент ухода от конфликтов)
3. Психостеноподобный (тревожность, неуверенность, сверхпороговое переживание эмоций - удушье)
4. Шумтовой (психосоматическая семья, симптом как способ снять напряжение в конфликте в семье)
5. Анозогнозический
6. Псевдоанозогнозический
Реакции:
● Личностные особенности и невротические нарушения, а также неадекватные личностные реакции на заболевание (тревожно-депрессивные, фобические, анозогностические, псевдоано-зогностические, истерические, ипохондрические) предопределяют деструктивные формы поведения больных, которые затем трансформируются в поведенческие стереотипы, облегчающие
Психотерапевтическое лечение БА направлено на повышение жизненных возможностей, способности брать на себя ответственность за свою жизнь. Это своеобразная «кислородная подпитка», обеспечивающая глубокое, свободное дыхание. Психотерапия БА не бывает кратковременной, здесь время постепенно «отматывается назад». Если по этой дороге идут в ногу пациент, его психотерапевт и врач-пульмонолог, идти становится легче.
Целью психотерапии больных БА является также коррекция эмоциональных расстройств и неадекватных форм поведения. Достигают этого путем перестройки значимых отношений больного. Психотерапия особенно показана:
● больным, у которых этот механизм патогенеза является одним из ведущих;
● больным с сопутствующими нервно-психическими расстройствами и неадекватными реакциями личности (в том числе на болезнь), затрудняющими их полную реабилитацию;
● больным БА без выраженного нервно-психического компонента, находящимся в состоянии психологического кризиса, когда вероятность формирования этого механизма патогенеза возрастает (личностные и микросоциальные факторы риска, неразумные стили воспитания и реакции на заболевание членов семьи, наличие у родственников психосоматических моделей адаптации к стрессам).
Семейная психотерапия
Хорошие непосредственные и отдаленные результаты дает применение в лечении БА семейной психотерапии. Процесс терапии направлен на разрушение личностных конфликтов индивидуумов, служивших основой формирования БА, нервно-психических расстройств и личностных реакций, тормозивших их полноценную реабилитацию. Воздействие на личность больного осуществляется путем изменения его взаимоотношений с членами семьи с учетом выявленных семейных характеристик, типологии, свойственных семьям больных БА проблем и конфликтов. Понимание роли больного члена семьи в стабилизации структурных и функциональных особенностей семейной системы позволяет достигнуть хорошего терапевтического результата при направленном воздействии на эти семейные характеристики. Успех терапевтических мероприятий часто оказывается параллельным изменениям, происходящим в семейной системе.
Важной задачей семейной психотерапии является повышение автономии семьи за счет преодоления эмоциональной взаимозависимости больных и их родственников. Достигается это, с одной стороны, решением их эмоциональных проблем, с другой — благодаря отказу больного от реагирования на конфликты «поиском эмоциональной опоры вовне». Средства воздействия, используемые для решения терапевтических задач, условно можно разделить на вербальные и невербальные (мимика, пантомимика, интонации). Эти характеристики отражают собственное эмоциональное состояние терапевта и играют большую роль в поощрении пациентов к соответствующим формам поведения. При терапии больных БА существует большая опасность втягивания врача в давно сложившуюся систему эмоционального взаимодействия в семье, характеризующуюся рассогласованностью вербальной и невербальной коммуникации. Поэтому перед психотерапевтом стоит важная задача: отдавать отчет переживаемым им чувствам с целью их осмысления и последующей коррекции.
Предпочтительно не давать членам семьи конкретных советов и не принимать за них решений. Задачей терапии как раз является формирование, как правило, неразвитой способности к принятию решений с полной индивидуальной и групповой ответственностью.
+54. Психосоматические аспекты бронхиальной астмы. Психокоррекционные подходы.
Бронхиальная астма - заболевание дыхательных путей, сопровождаемое отеком слизистых оболочек, бронхоспазмом и нарушением секреции
Симптомы: приступы удушья, одышка, свистящие хрипы, кашель
Причины:
- аллергический фон
- инфекция бронхиальных путей
- наследственная предрасположенность
- психогении (стресс, тревога, депрессия, алекситимия, подавленная агрессия)
- Бронхиальная астма считается классическим примером психосоматического заболевания.
Роль стрессовых факторов
Начало и ухудшение заболевания часто возникает после стресса. Не сами по себе жизненные события, а активное избегание их обсуждения, подавление чувств служит факторами ухудшения
зависимость между инициирующим приступ аллергеном и условиями воздействия может закрепляться по условно-рефлекторному механизму (мысленное воспроизведение условий способно вызвать астматический приступ)
Картина личности
Ранние нарушения отношений с матерью: противоречение между «желанием нежности» и «страхом перед нежностью» (de Boor,1965)
боязливость с истерическими или ипохондрическими чертами (сами больные страх не осознают)
противоречие между желанием нежности и страхом перед нежностью. Астма– «плач ребенка по нежности»
истерические черты, неспособность выпустить наружу гнев из-за того, что не дают нежности (Ф.Александер)
«при астматической одышке одновременно с воздухом могут задерживаться и эмоции»
сочетание скрытого гнева, «застревания» на отрицательных эмоциях с чувством симбиотичности
потребность быть вовлеченным в проблемы других людей и вовлекать их в свои проблемы препятствует проявлению, осознанию агрессивных тенденций
склонность рассматривать ситуацию как неудовлетворительную, внутреннее неприятие социальных норм с тревожными, психастеническими чертами
интрапсихический конфликт усиливает тревогу, которая соматизируется и сопровождается усилением выраженности физиологических реакций (Braeutigam, 1969)
«Психосоматогенная семья» (С. Минухин)
1) сверхвключенность родителей в жизненные проблемы ребенка (симбиотические отношения)
2) сверхчувствительность каждого члена семьи к дистрессам другого (гиперпротекция);
3) низкая способность менять правила взаимодействия при меняющихся обстоятельствах (ригидность)
4) избегание выражения несогласия и открытого обсуждения конфликтов;
5) ребенок и его заболевание часто играют роль стабилизатора в скрытом супружеском конфликте (буфер конфликтов)
Варианты нервно-психического механизма развития астмы:
"истероподобный - астма служит больному для привлечения внимания, признания, адаптации в семье, инструмент управления («жертвенность» близких не ускользает от внимания больного и он «наказывает» родственников за «неискренность» очередным приступом удушья).
"неврастеноподобный - имеет значение внутриличностный конфликт, сходный с конфликтом у больных неврастенией. Иногда он начинает провоцировать развитие в семье так игры «скандал» (Э. Берн), чтобы вызвать эмоциональное напряжение и последующий приступ удушья = > ощущение ответственности за развитие бронхоспазма вытесняется из сознания больного («меня вывели из себя родственники»), уровень тревоги снижается, и данный стереотип поведения подкрепляется.
"шунтовой - в семьях больных отрицалось наличие какой-либо проблемы, кроме болезни. При ссоре родителей у ребенка развивается удушье, которое уводит родителей от выяснения отношений путем переключения на более «насущную» проблему. Больные испытывают потребность в привлечении внимания членов семьи, для них характерны реакции, сопровождающиеся чувством вины, аутоагрессией.
"ипохондрический - воспитываются в семьях с атмосферой «культа болезни» - способствует формированию тревожно-мнительной личности. Появление даже легких дыхательных расстройств привлекает к ним внимание больного и членов его семьи. У таких больных легко теряется «врачебная перспектива», и они чаще подвержены ятрогениям.
"анозогнозический - в условиях высоких требований, поощрении тенденций ребенка к самостоятельности, нередко преждевременной, развивается склонность к пренебрежению симптомами болезни и лечению.
"псевдоанозогнозический - больной, несмотря на то, что достаточно адекватно оценивает тяжесть своего заболевания, всячески скрывает его о. Чаще всего это связано с неприятием такого человека в семье, в социальной группе. Такие больные ищут нетрадиционных методов лечения, что зачастую приводит к усугублению симптомов заболевания.
Психологические аспекты помощи
Астма школы
Навыки релаксации
Аутогенная тренировка
Психоаналитически-ориентированная терапия
+55. Сахарный диабет: виды, клинические проявления. Механизмы развития сахарного диабета 1 и 2 типа. Психосоматические механизмы формирования сахарного диабета (психогенные факторы, особенности личности).
СД: 1-го и 2-то типа, имеют наибольшую распространенность.
Чаще встречается СД 2-го типа.
Норма сахара в крови: от 3,3 до 5,5 натощак
Механизмы развития:
СД 1-го типа:
● Раньше называли “юношеский” и “инсулинзависимый”
● Возникает абсолютный дефицит собственного инсулина
● Аутоиммунное заболевание: собственная система повреждает “островки Лангерганса” (участники поджелудочной железы, где находятся бета-клетки, ответственные за выработку инсулина). Они находятся только в поджелудочной железе
● В нач. 20 века, когда не было препаратов инсулина, пациенты погибали
● Повышение сахара в крови
СД 2-го типа:
● Раньше называли “СД пожилых” и “инсулин независимый”
● Повышение сахара в крови
● Инсулин вырабатывается, его может быть много в организме
● Организм не может его использовать
● На фоне ряда изменения обмена веществ возникает нечувствительность клеток к инсулину
● Задача инсулина - пропускать сахар в клетку (этому способствует гормон инсулин): увеличение сахара в клетке, уменьшение сахара в крови
● Предпосылка: генетическая предрасположенность + избыток веса тела (ожирение)
● Инсулин сразу не назначается, назначаются препараты таблетированные, инъекционные формы, которые способствуют улучшению обмена веществ и уменьшению массы тела (! только на ранних стадиях) Часто обращаются поздно, через 5-7 лет после начала заболевания
Клинические проявления:
СД 1-го типа:
● Аутоиммунное заболевание, острое начало
● Могут быть запускающие факторы: тяжелая вирусная инфекция, вакцинация (неудачная), острый стрессовый фактор
● Быстрое повреждение островков, прогрессивно нарастают симптомы
● Жажда, сухость во рту, чувство голода (иногда “волчий голод” - булимия), слабость, утомляемость, полиурия, моча с избыток сахара, зуд кожи, стремительное похудение
● Если своевременно не выявить, то могут быть осложнения в виде прекоматозное или коматозных нарушений (до 5 видов комы) - экстренная госпитализация в стационар!
СД 2-го типа:
● Нечувствитльность к инсулина
● Постепенное начало, постепенное накопление инсулина, постепенная потеря чувствительность клеток к инсулину
● Причины - чаще ожирение + роли хронического стресса
● Симптомы на начальном этапе достаточно деликатные и человек не сразу их “чувствует”
● Жажда, сухость во рту, чувство голода слабость, утомляемость, полиурия, зуд кожи, похудение. Однако!! эти симптомы слабо выражены!
● Может протекать бессимптомно на начальном этапе
● Состояние ухудшается, но при медленном нарастании, человек как бы “адаптируется”, состояние становится “рабочим”
● Осложнения при позднем обращении (могут быть как и 1, так и при 2 типе):
○ Поскольку сахар в крови повышен, он постоянно “откладывается” на стенках сосудов и впитывается в них. Это приводит к тому, что начинает страдать кровообращение
○ Выраженные повреждения происходят в зонах (страдают сосуды!): в области глаз (нарушения зрения вплоть до слепоты); почки (вплоть до хронической почечной недостаточности); Сердце (ССС патологии); Мозг (ОНМК); конечности (ноги в т.ч. из-за недостаточно кровообращения - вплоть до нейропатии); ткани (хрупкость костей, переломы)
Клинические проявления, общие симптомы:
● Клинические проявления СД 1-го и 2-го типа сходны, так как в основном связаны с тем, что в крови повышен сахар
● Плохая заживляемость ран
!необходимо регулярно контролировать уровень сахара в крови и поддерживать его на уровне нормы
Психосоматические механизмы формирования СД:
● СД 1-го типа: ПС заболевания органов и психофизиологические нарушения - органические изменения в организме. В основе лежат как психические, так и генетические, соматические, социальные причины
● СД 2-го типа: нарушения поведения с соматическими последствиями (переедание)
● Thomas Willis (1674) - появление Сд нередко предшествует “длительное огорчение”
● Клод Бернар (1854) - связь гипергликемии с деятельность ЦНС
● Marchal de Calvi (1864) рассматривал СД как “нервную болезнь”
● С.С. Корсаков, C. Neilson, Г.А. Захарьин, L. Lenne и др. -указывали на связь психогенных ситуаций, длительных интенсивных переживаний СД
Острые стрессоры:
У ⅓ пациентов отмечено психогенное начало СД при остром стрессе по типу “удара судьбы”
● Внезапная смерть близких
● тяжелое заболевание ребенка
● Развод
● ТЯжелое физическое увечье
● Потеря дома, работы
Хронические стрессоры:
Выявлены у ⅔ больных:
● длительные трудноразрешимые конфликтные ситуации
● уход за тяжелобольными близкими с ожиданием летального исхода
● Тревожные ожидания изменения привычного стиля жизни
● Селье: постоянная настороженность и предельная собранность на работе
Картина личности больных СД:
●Александер (1950) - сильные желания заботы о себе и активный поиск зависимости от других больных СД, большая чувствительность к отказам в удовлетворении оральных желаний (Например, больные СД лучше понимают друг друга)
●Гроен, Лус (1973) - чувство незащищенности и эмоциональной заброшенности
●Неуверенность вследствие знания о нарушенной регуляции организма, организация всей жизни вокруг своего страдания
●Блейлер (1975): для больных диабетом 2-го типа характерна тенденция к соматизированной депрессии + выраженный болевой синдром, для больных юношеским диабетом (1-го типа) - шизоидные черты в сочетании с частным отрицанием и избирательным восприятием проблемы
●Рэнделл (1976): “амбивалентные тенденции тревоги, беспокойства, страха с одной стороны и стремлением к покою и защищенности с другой”
●Рэндольф (1970) обобщил литературные данные:
○конфликты и “неоральные” потребности удовлетворяются с помощью еды, в результате чего может возникнуть переедание и ожирение, длительная гипергликемия и истощение инсулярного аппарата
○вследствие приравнивания еды и любви к друг другу при недостатке любви возникает эмоц. переживание состояния голода и независимо от поступления пищи “голодный” обмен веществ
○Сохраняющийся в течение всей жизни страх ведет к постоянной готовности к борьбе или бегству с сопутствующей гипергликемией без сброса психофизического напряжения. На почве хронической гипергликемией может развиться СД (лекция)
+56. Психологические реакции адаптации при сахарном диабете. Нарушения адаптации. Особенности психологической помощи.
Возникают у психически здоровых людей как реакция на стрессовый фактор:
● Острое начало заболевания
● Длительно текущее хроническое заболевание
Специфика диабета:
● Самоконтроль
● Питание
● Лечение:таблетированные препараты или инсулин
● Режим нагрузок
Стадии принятия заболевания:
● Отрицание - больной в результате шока отвергает наличие у него заболевания
● Бунт - “За что мне это? Кто-то должен за это ответить!”
● Торговля - первое осознание нового состояния - болезни. Больной соглашается на лечение, однако нередко оспаривает предписание врача
● Самоанализ - больной осознает заболевания и задается вопросом “Смогу ли я с этим справиться?”
● Принятие - больной осознает, что с имеющимся у него заболеванием он сможет жить нормальной жизнью
Депрессия и тревога при СД:
● Частота депрессивных расстройств по данным разных авторов - 15-41%
● Структура депрессии:
○ реактивные депрессии (14%)
○ Циклотимии (10%)
○ Дистимии (6%)
● Эквиваленты депрессии:
○ болевой синдром
○ соматические симптомы СД
● Тяжесть депрессии коррелирует:
○ с тяжестью гипер- и гипогликемических состояний
○ с наличием осложнений СД
○ частота депрессий выше у женщин с СД
● Частота тревожных состояний при СД 45-49% (в 8-10 раз выше, чем у популяции)
● Генерализованные тревожные расстройства - 14% больных СД, субсиндромальные проявления тревоги - 27-40%
● Частота тревоги выше у женщин с СД
● Симптомы:
○ страх одиночества, поездок
○ страх инъекций
○ страх контроля гликемии
● Отмечена связь тревоги и плохого контроля гликемии, ухудшением компенсации СД
Гипотезы возникновения депрессии при СД:
● Метаболическая - депрессия и СД имеют общую биохимическую основу - взаимосвязь гипергликемии и нарушений гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы при СД
● Соматопсихическая - депрессия в результате психотравмирующего воздействия психологических, социальных, ятрогенных и клинических факторов, св. с соматическим заболеванием, чаще при наличии тяжелых осложнений
● Генетическая - указываются генетические маркеры, предположительно обуславливающие взаимосвязь этих заболеваний
Расстройства адаптации:
Реакция нарушения адаптации - наличие значительного изменения в жизни, приводящего к постоянному психологическому дистрессу, являющегося первичным по отношению к расстройству
1. Возникает в период адаптации к стрессовому жизненному событию
2. Сочетается с индивидуальной предрасположенности с воздействием стрессора
3. Наличие симптомов:
a. Депрессия, тревога
b. чувство неспособности справиться с ситуацией
c. снижение продуктивности в повседневной деятельности
d. склонность к драматическому поведению, агрессия
4. Возникновение расстройства не более, чем через 3 месяца после стресса
Другие тревожные расстройства:
● Фобии - часто св. с иглами и инъекциями
● ОКР - контроль за содержанием сахара в крови, страх комы и др. (особенно при СД 1 типа)
● Паническое расстройство (симптомы гипогликемии провоцируют или имитируют паническую атаку)
● Маскированные (соматизированные депрессии)
Органические рас-ва: настроения, мышления, памяти, личности:
● Обусловлены церебральными или физическими рас-ми, наличие которых продемонстрировано независимыми соматическими или лабораторными методами
● Появляются вслед за обнаружением органического фактора (лекция)
Особенности психологической помощи:
● психотерапевтические мероприятия показаны на всех уровнях психофизического взаимодействия, поскольку одно лишь медикаментозное лечение не в состоянии изменить положение больного и только способствует хронизации заболевания
● при долгосрочной ведении больных в их отношении к психотерапевту следует учитывать, что заболевание может переживаться как потеря автономии и усиление зависимости. Может зафиксироваться чувство беспомощности и бессилия, что в крайних случаях может вести к тяжелым депрессиям с повышенной суицидальностью
● попытка принуждения к диете может сопровождаться усилением страха, чувства вины, конфликта и усиливать опасность кетоацидоза
● ! Для вовлечения человека в психологическую работу ( а он может выполнять ее с большой неохотой или даже проявлять враждебность) очень важны сочувствие и такт; следует избегать грубоватой конфронтации
● Конфронтация не всегда полезна: признаком успеха является сдерживание прогрессирования заболевания и стабилизации процесса с обязательным устранением психологических нарушений, улучшенное регулирование содержание сахара в крови и, в перспективе, сокращение случаев госпитализации (Малкина-Пых)
+57. Роль пациента в поддержании стабильной компенсации сахарного диабета. Школа самоконтроля как метод рациональной и поведенческой психотерапии. Мишени психотерапии при сахарном диабете (приверженность лечению, профилактика стресса, навыки саморегуляции, глубинноориентированные методы, работа с эмоциями).
Психосоматические соображения могут дополнять принципы соматического лечения больных сахарным диабетом (Petzold et al. 1985). Специальные психотерапевтические методы, как правило, не применяются, и задачей врачебного ведения остается внушить пациенту чувство уверенности с тем, чтобы он несмотря на ограниченные заболеванием перспективы мог развивать свой творческий потенциал и жить полнокровной жизнью. В случае повторных срывов функционирования обменных процессов помощь могут оказать также и специальные психотерапевтические вмешательства. Оправдало себя включение этих пациентов в центрированную по болезни групповую терапию или стационарное начало курса психотерапии, приводимого далее в амбулаторных условиях (Любан -Плоцца).
+58. Психосоматические аспекты кожных заболеваний. Кожа и ее психологические функции. Общая характеристика. Классификация психических нарушений в дерматологии.
Значение и функции кожи:
кожа развивается из эктодермального зародышевого листка (как и ЦНС)
кожа может рассматриваться как выступающая часть н.с.
физиологически кожа представляет важнейший орган выражения эмоций (покраснение, побледнение, выступление пота, появление зуда, гусиной кожи)
восприятие мира (человек с тонкой кожей/толстокожий/из кожи вон лезет/плохо чувствует себя в чужой шкуре)
ф-ия границы м/д миром и собой
ф-ия создания образа/имиджа (кожа прекрасная/уродливая/чистая/отталкивающая)
Если ребенок не испытал в детстве нежности от родителя в виде достаточного количества прикосновений, то во взрослом возрасте он не сможет передать нежность другому.
Классификация расстройств
1. Психические расстройства, маскированные кожными проявлениями;
2. Кожные заболевания, манифестирующие или обостряющиеся в связи с психогенными или ситуационными факторами и/или сопровождающиеся психическими реакциями на косметически неблагоприятное воздействие кожного патологического процесса.
Классификация психических расстройств в клинике кожных заболеваний (по Смулевич А.Б., 2004).
1)Психические расстройства с преимущественной локализацией в кожных покровах.
Соматопсихоз - дерматозойный (зоопатический) бред
Ипохондрия (истерическая, невротическая, сверхценная) с аутодеструктивными тенденциями
Патомимия (артефактный дерматит) Обсессивно-компульсивные расстройства
Дисморфофобия/дисморфомания
2)Психические расстройства, спровоцированные дерматологической патологией.
Нозогенные реакции
Депрессивные реакции
Реакции с выделением социофобий и сенситивных идей отношения
3)Психосоматические заболевания (атопический дерматит, псориаз, гнездная алопеция, истинная экзема, острая и хроническая рецидивирующая крапивница и др.)
История исследований
● 1866 год, Ф. Герба: При изучении психоэмоционального статуса у пациентов с экземой показал, что «…кожное заболевание может основываться на качестве психического состояния, в особенности на депрессии»
● 1867 год, Е. Вилсон: Ввел понятие «невроз кожи», считая причиной этого состояния невротический конфликт, сопровождающийся переживанием тревоги.
● 1950 год, Ф. Александер: Относит (нейродермит) атопический дерматит к классическим психосоматическим заболеваниям, указывая на то, что кожа предрасположена изначально к психосоматическим реакциям (лекция 11)
+59. Психосоматические аспекты самоповреждения кожных покровов. Клиника. Причины. Симптомы. Диагностика.
Соматопсихоз - дерматозойный (зоопатический) бред:
клинически проявления отвечают параметрам паранойяльного бреда
в МКБ-10 к группе хронических бредовых психозов (ф22.0), объединяемых понятием “паранойя”
Патомимия:
искусственный дерматит, возникающий вследствие самоповреждений кожи и ее придатков
в МКБ-10 раздел ф6 “р-ва зрелой личности и поведения у взрослых” включает подрубрику ф68.1 “умышленное вызывание/симуляция симптомов/инвалидности физ/псих характера (имитируемое р-во)”
в дерматологии - группа искусственных повреждений кожи и ее придатков наносимых больным с умыслом и без - вследствие имеющегося у него псих р-ва
Причины патомимии:
личностные (психопатии истерического, паранойяльного, шизоидного круга)
психогенные (ПТСР)
депрессии
органические заболевания ЦНС
психические и поведенческие р-ва вследствие зависимости от ПАВ
шизофрения
Артефактный дерматит (частный случай патомимии)
33.3% случаев артефактного дерматита имеют расстройства личности (с преобладанием пограничного личностного расстройства)
Депрессия
Истерия
диагноз А.Д. устанавливается, если невозможно объяснить повреждения на коже никакими другими причинами
от момента поступления в дерматологический стационар до установления диагноза проходит до 10 лет
Патомимия (артефактный дерматит)
Причудливые, геометрически неправильные очертания высыпаний
Линейный, многоугольный характе различный размер элементов
Очаги на тех областях кожного покрова, которые доступны для воздействия пациенту (лицо, предплечья, верхняя треть спины и др.)
Пациенты обычно отрицают факт аутоагрессии
Критерии диагностики АД:
зуд
типичная морфология и расположение кожной сыпи
у взрослых пациентов очаги лихенификации в складках
у детей экзематизированные очаги поражения, локализирующиеся на лице и складках
хронический/хронически рецидивирующий дерматоз
наличие у пациента/его родственников атопических заболеваний (астмы, аллергического ринита, АД)
АД детский возраст:
6-9 лет 7,5% случаев
9-12 лет 9,5%
девочки 11,1%
мальчики 8,1%
Младенческий возраст (до 2 лет):
мать испытывает враждебность к ребенку и маскирует это боязливостью “нанести вред нежному и хрупкому существу”. Неохотно дотрагивается до ребенка и ухаживает за ним
2 года - АД исчезает (тенденция к увеличению возраста)
АД. Психологическая травма: в манифестации заболевания играет роль в 44% случаев; в обострении 81,3%
Виды псих травм:
смерть/инвалидизация близких 33,9%
длительное заболевание близких, требующее ухода за ним 42,2%
увольнение, уменьшение дохода 47,7%
конфликты и разводы в семье 58,7
Диагностика:
выявление психотравмир факторов, послуживших причиной заболевания/рецидива
предшествующая/сопутствующая невротическая/депрессивная симптоматика
наличие вегетативных симптомов, обуславливающих полиморфизм клиники
цикличное течение кожного заболевания,нестабильные колебания интенсивности высыпаний при обострении
необычно яркая клиника, в том числе пароксизмы зуда, ночной зуд и расчесы
недостаточная эффективность традиционной терапии и отчетливый эффект от назначения психотропных средств, особенно антидепрессантов
улучшения, связанные с разрешением психотравм ситуации
+60. Психосоматические аспекты псориаза. Атопический дерматит. Диагностика психосоматических расстройств в дерматологии. Общие принципы и мишени психотерапии.
Псориаз:
страдает 1-6% населения общей популяции
пики заболеваемости приходятся на молодой возраст (16-22г) и поздний (57-60л)
гендерных различий по распространенности нет
Формы псориаза:
бляшковидный (бляшечный, простой, вульгарный, обыкновенный), самая частая форма, степень тяжести легкая и средняя
псориатическая - приподнятые над поверхностью здоровой кожи воспаленные, красные, покрытые легко отслаивающейся чешуйчатой и утолщенной кожей
Каплевидный псориаз: характеризуется наличием многочисленных мелких приподнятых над поверхностью кожи красных/лиловых высыпаний, похожих на капли, небольшие кружочки
Псориатический артрит: проявляется болью, припухлостью, ограничением подвижностью пораженых суставов
Пустулезный (экссудативный) псориаз:
имеет вид пузырьков и волдырей, приподнятых над поверхностью кожи
может покрывать обширную площадь кожи
встречается у больных с СД
наиб тяжелая форма псориаза
Этиология:
заболевание полиэтиологично (генетика+ пусковой фактор)
на первом месте стоит псих стресс
для начала псориаза роль стресса 49%
для обострения 41%
Роль стресса: 60% пациентов с псориазом отмечают роль стресса в манифестации заболевания
Психологическая и психиатрическая коморбидность псориаза
● Депрессия
● Тревога
● Суицидальные мысли
● Низкая самооценка
● Сексуальные дисфункции
● Инвалидизация
● Стигматизация
● Снижение качества жизни
● Химические аддикции
Коморбидность псориаза и депрессии
По разным данным, коморбидность псориаза и депрессии составляет от 58 до 67% случаев
Депрессия достоверно чаще развивается у женщин
Диагностика депрессии - опросник Бека (Fortune D., 2003; Masoud D., 2012).
Коморбидность псориаза и тревоги
Распространенность тревоги приближается к 100% случаев
Тревога при псориазе по значениям выше, чем при других хронических заболеваниях, даже при раке (личностная тревожность, Спилбергер-Ханин) (Fortune D., 2003).
Коморбидность псориаза и суицидальности
Суицидальные мысли у пациентов с псориазом выявляются по разным данным в 2.5-9.7% случаев
Амбулаторные пациенты 2.5% случаев
Госпитализированные пациенты - 7.2% случаев (Gupta, 1998).
Качество жизни при псориазе
● 75% пациентов имеют сниженный уровень качества жизни с ограничением ежедневной активности
● 60% пациентов по крайней мере 26 дней в году проводят на больничном листе, являясь нетрудоспособными и имеют высокие расходы на лечение (de Arruda, et al., 2001 Feldman., 1997., Finlay., 1995).
● Одна из основных стратегий совладания с болезнью - избегание контактов с людьми
●Пациенты приписывают негативное отношение людей своему заболеванию (обезображивание кожи)
● Информирование людей о незаразности псориаза уменьшает социальный дискомфорт пациентов и повышает качество жизни (Rapp 1999).
АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ - хроническое, рецидивирующее, интенсивно зудящее кожное заболеванием, которое обычно наблюдается у младенцев, подростков и молодых взрослых людей (сопровождается другими видами атопии)
Hanifin JM и Rakja G. B 1980 г. Критерии диагностики АД БОЛЬШИЕ КРИТЕРИИ
Зуд
Типичную морфологию и расположение кожной сыпи
У взрослых пациентов очаги лихенификации в складках
У детей экзематизированные очыи поражения локализующиеся на лице и в складиак
Хронический или хронически-рецидивирующий дерматоз
Наличие у пациента или его родственников атопических заболеваний (астмы, аллергического ринита, атопического дерматита)
Распространенность (Kim D.S., et all. 2012)
● Среди подростков 13.2%
Связь с высоким социально-экономическим статусом родителей
(Schnitz R., 2012)
● Детский возраст:
6-9 лет 7.5% случаев
9-12 лет 9.5% случаев
Девочки 11.1%
Мальчики 8.1%
Психологические факторы
● Младенческий возраст (до 2 лет)
Мать испытывает враждебность к ребенку и маскирует это боязливостью «…нанести вред нежному и хрупкому существу»
Неохотно дотрагивается до ребенка и ухаживает за ним
● 2 года - атопический дерматит исчезает
● Психологическая травма:
В манифестации заболевания играет роль в 44% случаев
В обострении 81.3% случаев (Львов А.Н., 2001)
Виды психологических травм:
● Смерть или инвалидизация близких 33.9% случаев;
● Длительное заболевание близких, требующее ухода за ним 42.2% случаев;
● Увольнение, уменьшение дохода 47.7%;
● Конфликты и разводы в семье 58.7%
Коморбидность (Poot F., 2011; Deros-Hirche 2009)
● С тревогой и депрессией 71.4% случаев;
● С суицидальными мыслями и попытками 16.1% случаев
Диагностика и психотерапия
Диагностика
● Выявление психотравмирующих факторов, послуживших причиной заболевания или рецидива
● Предшествующая или сопутствующая невротическая или депрессивная симптоматика
● Наличие вегетативных симптомов, обусловливающих полиморфизм клиники
● Цикличное течение кожного заболевания, нестабильные колебания интенсивности высыпаний при обострении
● Необычно яркая клиника, в том числе пароксизмы зуда, ночной зуд и расчесы
● Недостаточная эффективность традиционной терапии и отчетливый эффект от назначения психотропных средств, особенно антидепрессантов
● Улучшения, связанные с разрешением психотравмирующей ситуации
Направления психотерапии
● Установление контакта
● Работа с коморбидными тревогой и депрессией
● Преодоление алекситимии и осознание чувств
● Работа с глубинными переживаниями, осознавание причин заболевания
● Работа с вторичной выгодой;
● Информирование пациента о причинах заболевания;
● Формирование ресурса для изменений в дальнейшей жизни
Метод психотерапии - ведение дневника предложен King RM., Winson G.V.(1991)
Пациенты фиксируют в дневнике эмоции, связанные с межличностными контактами и состояние кожи
Стресс на день Х связан с состояние кожи на день X+1 (возможность контроля)
Интегративный подход
● Экзистенциально-гуманистические и позитивные техники
● Аналитически ориентированная терапия (символдрама)
В качестве фоновых методик
● Аутотренинг, гипносуггестивная терапия, релаксационный тренинг, улучшающие адаптивные механизмы личности и способствующих снятию тревоги, нормализации сна
● Психотерапевтические методы лечения могут сочетаться с медикаментозными, особенно при наличии коморбидных аффективных расстройств (лекция 11)
+61. Язвенная болезнь как психосоматическое заболевание. Клиника. Причины (биологические и психологические). Роль стресса.
Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки:
хронически развивающееся заболевание
в результате нарушений нервных и гуморальных механизмов в желудке/12-перстной кишке образуется язва
Повышенная кислотность внутреннего сока→ формирование язвенного дефекта
Симптомы:
острые боли в эпигастрии, которые связаны с приемом пищи
тошнота
изжога
отрыжка кислым
изменения в работе кишечника
склонность к запорам
осложнения (кровотечение; рвота кофейной гущей; черный стул; симптомы перитонита)
Причинами развития язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки являются: бактериальная инфекция (Helicobacter pylori), общие и местные расстройства нервной и гормональной регуляции трофики слизистой оболочки, нарушений секреторной и двигательной функции гастродуоденальной системы: повышение выработки соляной кислоты, пепсина, задержка или ускорение эвакуации кислого содержимого из желудка, снижение секреции желудочной слизи и гидрокарбонатов, ухудшение кровообращения.
Предрасполагающими факторами являются нервно-психические перегрузки и физическое перенапряжение, наследственная предрасположенность, прием некоторых лекарств (ацетилсалициловая кислота, кортикостероидные гормоны и др.), вредные привычки (курение, алкоголь), погрешности в питании (острая грубая пища, большие перерывы между приемами пищи, плохое пережевывание и др.).
Роль стресса:
Павлов И.И.: при стрессе, приводящему к срыву, возникают функциональные р-ва секреции желудка, и через 1-2 мес появляются органические повреждения в виде хронических, долго незаживающих язв
в качестве стрессора при язве обычно выступают длительные негативные эмоции
агрессивность, гнев, негодование, обида→гиперфункция желудка
ПД теории, конфликты:
Александер: стремление к опеке, заботе от другого/нужно быть сильным и самостоятельным (ВЛК, симптом - способ его решения). При этом преобладает влияние парасимпатического отдела н.с.: уход от активности.
У ребенка желание быть любимым и накормленным тесно связаны. В другом возрасте желание получить помощь вызывает стыд и проявляется в увеличенном поглощении еды. Усиливается секреция→язвы
ВЛК “взять-отдать” - борьба м/д 2 противоположными стремлениями. Человек не может “переварить” что-либо→язва
Данбар: на основе наблюдений выделила язвенный тип; характер формируется в раннем детстве; постоянно потребность в заботе и защите, которая проявляется у взрослых; одновременно воспитывается уважение к силе; стремится быть независимым, но тенденция к опеке.
Пассивный тип (орально-пассивный) - преобладает зависимость:
боязнь неудач, зависимость и конформность
в ответственных ситуациях прибегает к вытеснению, регрессии, уходу в болезнь
страх быть покинутым
склонны к субдепрессивному фону настроения, прямо выражают потребности в зависимости
язвенный приступ наступает тогда, когда эти желания фрустрируются
Активный тип (орально-агрессивный) - преобладает независимость:
мотивация достижения успеха
пытаются преодолеть трудности и негативные переживания, используя механизмы совладания, отрицание/агрессия, обвинение других
желание зависимости сознательно отвергаются
бессознательная потребность в любви, зависимости и помощи
заботится о других, стараются быть лидерами, ищут успеха, но не находят
наиб стрессогенны события, фрустрирующие потребность в зависимости/потребность в достижении
+62. Язвенная болезнь. Психологические особенности личности как мишени психотерапии при язвенной болезни.
Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки:
хронически развивающееся заболевание
в результате нарушений нервных и гуморальных механизмов в желудке/12-перстной кишке образуется язва
Повышенная кислотность внутреннего сока→ формирование язвенного дефекта
Типы личности:
психически здоровый: хорошая функция “Я”, при интенсивных стрессах возникает язва как единичная соматическая реакция
больной неврозом: декомпенсация происходит после серии обид, неудач, проблем на фоне вытеснения их в сознание
соматический: пассивные, зависимые пациенты со слабым “Я”. Заболевают при мелких внешних отказах в любви и обращении к себе
психосоматический: невыразительные, устойчивы в образе жизни и объектных отношений. Если теряют объект, реализуют через тело
нормопатический: чрезмерная ориентация на соц нормы поведения, гиперадаптивные с четкими отграничениями “Я”, склонны к отрицанию. Находятся в состоянии хронического стресса→ язвенная симптоматик
Психотерапия:
в острой фазе:
рациональная терапия
биоподкрепление
релаксационные методы
комплексная терапия
стабилизация состояния:
психотерапия, направленная на конфликт, связанный с зависимостью больного
пассивный тип: суппоративная терапия
гиперактивный: важно дать возможность выразить потребность в зависимости, не боясь негативной оценки; вербализация проблемы с ее обсуждением на рациональном уровне
хроническое латентное течение:
интерпретативные виды психотерапии
умение выслушать и осторожно стимулировать к активности и автономности
+63. Основные цели, направления, этапы психотерапии при язвенной болезни (приверженность лечению, профилактика стресса, навыки саморегуляции, глубинноориентированные методы, работа с эмоциями).
Психотерапия:
в острой фазе:
рациональная терапия
биоподкрепление
релаксационные методы
комплексная терапия
стабилизация состояния:
психотерапия, направленная на конфликт, связанный с зависимостью больного
пассивный тип: суппоративная терапия
гиперактивный: важно дать возможность выразить потребность в зависимости, не боясь негативной оценки; вербализация проблемы с ее обсуждением на рациональном уровне
хроническое латентное течение:
интерпретативные виды психотерапии
умение выслушать и осторожно стимулировать к активности и автономности
+64. Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона как психосоматические расстройства. Клиника. Психологические особенности личности. Основные цели, направления, этапы психотерапии
Воспалительные заболевания кишечника
1)Болезнь Крона (страдает толстый и тонкий кишечник):
жировое окутывание
гипертрофия мышц
трещины
симптом “булыжной мостовой”
2)Язвенный колит (страдает толстый кишечник): изъязвления в пределах слизистой оболочки
Причины ЯК:
генетическая
аутоиммунные процессы
интоксикация (повышенная температура, слабость)
нар-е стула (запор/понос)
Могут поражаться крупные суставы
БК симптомы:
головокружение
гол боли
обмороки
сухость во рту
тошнота, рвота, понос
спазмы и вздутие живота
кашель, течь из носа
затруднение дыхания
аритмия
крапивница, дерматит
Роль психогении (начало болезни)
60% депрессивные переживания действительной или воображаемой потери объекта (Freyberger, 1969).
Weizsacker (1951) «катастрофы переживания» (Любан-Плоцца и др 2000)
Смерть близкого человека, утрата сексуального партнера или разлука с близкими людьми, смена привычного жилья, переезд на другое место жительства, хирургические операции
Наблюдается связь этих переживаний с болезненной реакцией в виде печали, т.е. прежде всего с недостатком изживания печали, а также особенно сильную тенденцию к привязанности
Картина личности
● Депрессивная структура личности
● Не достигают признания
● Связь с родителями
● Тяжесть разрыва с семьей
Особенности семьи (Uexkull (1986), Wirsching и Stierlin (1982) и Wirsching (1984))
● Сплоченность
● Закрытость
● Симбиотические отношения
● Мало говорят о чувствах
БК |
ЯК |
|
|
избегание агрессивных выяснений отношений и неспособность рассувствоваться |
|
Личность при ЯК (Engel):
снижена самооценка
чувствительность к неудачам
сильное стремление к зависимости и опеке
межличностные отношения, дающие опору
потеря отношений бессознательно переживается как угроза существования
смена привычного окружения/изменения на работе патогены
заболевание как эквивалент печали
Freyberger:
инфантильность
готовность к депрес переживаниям
нарциссизм
блокированная агрессия
недостаток сознательного переживания агрессии и соответствующего поведения
стремится к успеху при сниженных физ возможностях
Анальные черты характера: точность, аккуратность, пунктуальность, чувство долга
Терапия:
в острой стадии:
медикаментозное лечение
поддерживающая психотерапия
по мере стабилизации состояния:
долговременная поддерживающая ПТ - выстраивание стабильных отношений
укрепление “Я терапии”
суггестивные, гештальт методы, аутогенная тренировка, арт-терапия
+65. Синдром раздраженной толстой кишки. Клиника. Особенности личности больных. Роль тревоги и депрессии.
Синдром раздраженной толстой кишки (СРТК) - хроническое заболевания кишечника, характеризующееся болевым синдромом и расстройством стула
Распространенность: 50% всех пациентов, обращающихся к врачу по поводу болей в животе составляют пациенты с СРТК (Любан-Плоцца Б. и соавт., 2000)
● Врачи-терапевты склонны рассматривать СРТК как «болезнь без болезни»;
● Отсутствие специальных знаний о природе СРТК затрудняет работу терапевтов с такими больными
Клинические субтипы СРТК (Dong YY., et al., 2010)
● «Диарейный» - 31% случаев;
● «Запорный» - 36.5% случаев;
● «Смешанный» 23.9% случаев.
Диагностика СРТК