Перечень вопросов для подготовки к экзамену по дисциплине «Психосоматика»
+1. Психосоматика как наука. Определение, цели, задачи. Основные вопросы психосоматики.
Психосоматика - наука, которая исследует взаимосвязь психологических факторов и возникновение соматических заболеваний. Психосоматическая патология – это своеобразный резонанс психических процессов. «Плачет мозг, а слезы в желудок, в сердце, в печень ...» - так образно писал известный отечественный психолог А.Р. Лурия. Одним из психических факторов, значительно способствующих развитию соматической патологии, являются отрицательные эмоции. В ряде случаев (те самые истинные психосоматозы) их роль является основной и решающей.
Предмет исследования психосоматики как науки — психологические факторы возникновения и течения болезней.
Задачами психологии в психосоматике становятся:
исследовательская — изучение как роли психики в возникновении, течении и предупреждении соматических расстройств, так и влияния различных соматических расстройств на психические процессы; исследование внутренней картины болезни, отношения индивидуума к своей болезни;
диагностическая — проведение обследований и диагностики психологических особенностей и личностных факторов, препятствующих полноценной жизни человека;
консультационная (отдельных людей или групп, включая специалистов), в том числе через анализ взаимодействия пациента с окружающей средой;
коррекционная и реабилитационная — разработка, планирование и проведение психологических программ и методов, в том числе проведение мотивационного интервью, помогающих людям преодолевать стрессы, нормализовать вес, принять заболевание и др.;
психотерапевтическая — неврачебная психотерапия при лечении соматических и психосоматических заболеваний;
профилактическая — формирование навыков здорового образа жизни, выявление групп риска, склонных к заболеваниям, ресоциализация и психологическая адаптация людей, перенесших тяжелые заболевания.
Задачи из лекции сары:
Изучение возникновения психосоматических явлений у пациента. Симптом имеет определенное психологическое содержание
Изучение влияния ближайшего взрослого на психологическое развитие телесных функций
Изучение психологических механизмов симптомооборазования
Изучение роли личностных факторов в симптомогенезе
Разработка стратегий и методов психологической помощи
Вопросы психосоматики:
1) вопрос о пусковом механизме патологического процесса и начальной стадии его развития;
2) вопрос о различном влиянии одного и того же сверх сильного раздражителя на эмоциональные реакции и вегето-висцеральные сдвиги у разных людей - роль личности;
3) вопрос о том, почему психическая травма может вызвать различную локализацию заболевания (у одних – сердечнососудистой системы; у других – пищеварительного аппарата; у третьих – дыхательной системы и т.д. - суть конфликта)
+2. Исторические аспекты психосоматики. Основные этапы развития науки.
По мнению некоторых ученых уже медицина Месопотамии была психосоматической во всех проявлениях. История психосоматики как части медицинской практики восходит к Гиппократу и Аристотелю, т.к. именно Гиппократ как бы объединял психическое и соматическое.
Древняя Греция è психогенные нарушения телесных функций объединяли термином «Истерия» (hysteria – матка).
1818 г. – Иоганн Гейнрот è термин «Психосоматика» (описывал нарушения сна).
В 1822 г. немецкий психиатр М. Якоби ввел понятие «соматопсихический» в противовес к «психосоматическому», выражая сущность психических нарушений, связанных с соматическими расстройствами.
1909 г. – Эппингер + Хесс è ввели термин «Вегетативная дистония»
Последующее, и наиболее активное, пробуждение интереса ученых к психосоматике последовало лишь после того, как на рубеже XIX и XX столетий Зигмундом Фрейдом были опубликованы первый факт излечения соматического заболевания путем психотерапии (история болезни Анны О.) и первая научная теория психосоматики – концепция конверсионных нарушений.
Во врачебный лексикон термин «психосоматика» ввел в 1922 году венский психоаналитик Феликс Дойч, разработавший концепцию органных неврозов, в которой важное значение придает слабости органа, обусловленной предшествующим болезненным процессом.
Основателем современной психосоматики считается американский психиатр и психоаналитик венгерского происхождения Франц Александер, организовавший в 1939 г. Чикагский психоаналитический институт, где осуществлялись первые систематические исследования психосоматических заболеваний.
С середины 19 века исследование соотношений психики и соматики продолжились уже в рамках психологии: уже к концу 50-х годов в американской научной литературе было опубликовано около 5000 статей о соматической медицине глазами психологов, а в 1950 г. Александр Мичерлих открыл в Гейдельберге первую психосоматическую клинику при университете.
В отечественной науке многие ученые, используя теорию Павлова, также занимались вопросами психосоматики. Бехтерев В.М. не только провозглашал, но и доказывал в своих работах возможность возникновения соматических расстройств под влиянием психических изменений, более того, он был убежден, что в научное определение организма входит среда, влияющая на него.
__________________________________________
История интереса людей к взаимоотношениям психики и тела началась с образованием первых человеческих сообществ. В примитивном обществе считалось, что болезнь вызывают духовные силы. Чтобы изгнать злого духа применяли заклинания и трепанацию черепа. По мнению некоторых ученых уже медицина Месопотамии была психосоматической во всех проявлениях.
История психосоматики как части медицинской практики восходит к Гиппократу и Аристотелю, т.к. именно Гиппократ как бы объединял психическое и соматическое, об этом свидетельствует его определение меланхолии: «меланхолики страдают не только плохим настроением, но и испытывают боли в животе, как будто их колют тысячами иголок». Платон рассказывал Сократу об одном юноше, который страдал головной болью: «Если будет хорошо с глазами, то хорошо пойдёт и с головой, а если будет хорошо с головой, то будет хорошо и всему телу, а тело нельзя лечить без души. Ибо от души идет всё – как доброе, так и злое, как на тело, так и на всего человека... А душа должна лечиться особыми целебными разговорами...».
Многие философы на протяжении веков рассуждали о взаимоотношениях души и тела. Безусловно, одним из духовных отцов становления психосоматического подхода следует считать Фридриха Ницше. Он создал философию, которая «исходит из тела и нуждается в нём», говорил о «разуме тела», его «множественности с единым смыслом». Ницше не только предвосхитил ряд концепций Фрейда в учении о бессознательном и об аффектах, но и дал много указаний врачам по этому вопросу. Однако классическая медицина не обращая внимания на философские рассуждения продолжала накапливать знания об отдельных органах и системах.
Только в 19 веке ученые вернулись к идее целостности организма и тому, что необходимо лечить больного, а не болезнь. После 1920 г. в разных регионах Германии возник большой интерес к психофизиологическим исследованиям. В опытах с гипнозом Хейером и Витковером было обнаружено специфическое влияние психических раздражителей и представлений на соматические функции, например на деятельность желудка и жёлчного пузыря.
С середины 19 века исследование соотношений психики и соматики продолжились уже в рамках психологии: уже к концу 50-х годов в американской научной литературе было опубликовано около 5000 статей о соматической медицине глазами психологов, а в 1950 г. Александр Мичерлих открыл в Гейдельберге первую психосоматическую клинику при университете.
В отечественной науке многие ученые используя теорию Павлова также занимались вопросами психосоматики. Бехтерев В.М. доказывал возможность возникновения соматических расстройств под влиянием психических изменений, он был убежден, что в научное определение организма входит среда, влияющая на него.
Также изучением вопросов психосоматики в медицинском направлении занимались: Крель (объектом лечения стала личность больного, изучал влияние аффектов на телесные функции и соматические заболевания), Вайцзеккер (ввел категорию субъекта в область патологии, благодаря чему появилась возможность учета жизненной ситуации в патогенезе), Бергман ( открыл стадию «функционального нарушения побуждений» и доказал ее значимость для патогенеза ПСР).
Современная психосоматика изучает оба аспекта взаимоотношений психики и тела, а в начале 19 века для разграничения этих сфер применялись термины «психосоматический» и « соматопсихический». Появление термина «психосоматический» относится к 1818 году (Иоганн Хайнрот), а термина «соматопсихический» к 1822 (Якоби).
+3. Классификация психосоматических заболеваний. Диагностические критерии психосоматических нарушений.
Классификация ПСР G.L.Engel
1) первичные психогенные феномены (конверсионные симптомы при истерии или ипохондрические реакции);
2) психофизиологические нарушения (соматические реакции);
3) соматопсихические-психосоматические нарушения (психосоматические заболевания в узком смысле);
4) соматопсихические реакции (психические реакции на соматическое заболевание)
Классификация ПСР (А.Б.Смулевич)
1.Психосоматические– соматические нарушения, возникающие при воздействии комплекса психосоциальных факторов при наличии биоконституциональной предрасположенности
2. Нозогенные– патологические личностные реакции на психотравмирующий факт болезни и ее последствий
3. Ятрогенные– эмоционально-личностные расстройства, развивающиеся в связи с неосторожными замечаниями врача и проявляющиеся неправильным интерпретированием симптомов и уверенность в наличии серьезного заболевания
4. Соматогенные– психические нарушения, развивающиеся вследствие нейротоксического эффекта соматического заболевания
5.Психические расстройства, осложняющиеся соматической патологией (алкоголизм, расстройства пищевого поведения)
6. Соматоформные– психические расстройства, проявляющиеся соматическими жалобами, не имеющими объективно регистрируемой органической основы либо по своей тяжести и устойчивости не соответствующие выявляемым соматическим расстройствам
7. Диссоциативные (конверсионные) расстройства движений и ощущений– психические расстройства, проявляющиеся нарушением двигательных и сенсорных функций, которые имитируют органическую патологию и не могут быть объяснены структурным поражением нервной системы
Классификация ПСР
- соматоформные нарушения;
- психосоматические заболевания органов и психофизиологические нарушения;
- нарушения поведения с соматическими последствиями
Установлено, что критериями для диагностики, разграничения форм ПСР могут служить:
функциональность,
обратимость,
длительность существования,
локализация,
характер связи с особенностями личности и спецификой психологических факторов, которые определяют формирование этих расстройств.
Диагностика:
Негативная (исключение органической патологии)
Позитивная:
стрессовая конфликтогенная природа (невозможность разрешить ситуацию) в сочетании с характерологическими особенностями
клиника связана с интенсивностью переживаний - динамика связана с изменением жизненным обстоятельств
клиника зависит от психотравмирующих событий
более высокая эффективность ПТ в сравнении с другими методами
+4. Понятие психосоматического подхода в медицине. Биопсихосоциальный взгляд на природу здоровья и болезни.
В происхождении, течении, лечении и исходе практически всех заболеваний (хотя и очень разной степени) играют важную роль психические факторы, поэтому необходимо применять психосоматический подход ко всем болезням, с которыми встречается врач. В связи с этим сейчас все шире внедряется психосоматическое направление в медицине, которое занимается изучением психологических механизмов и факторов возникновения и течения болезней, поиском связей между характером психического стрессового фактора и поражением определенных органов и систем. Т.о. содержание психосоматического подхода - привлечение психологических данных для лучшего понимания физических симптомов и патофизиологических процессов, лечения психических расстройств.
Психосоматическая медицина - это представление о взаимодействии и взаимовлиянии соматических и психических факторов в этиологии, патогенезе, диагностике, терапии, профилактике и реабилитации заболеваний.
В современном понимании психосоматическая медицина -метод лечения и наука о взаимоотношениях психических и соматических процессов, которые тесно связывают человека с окружающей средой.
Биопсихосоциальный подход Икскюля и Везиака
После второй мировой войны Т. Икскюль (Th. Uexkull) изложил и теоретически обосновал оригинальную всеобъемлющую «биопсихосоциальную модель». Его критика была нацелена на основные положения «машинной модели», с помощью которой современная биомедицина пыталась осмыслить тело и его функциональную деятельность. Однако подобная критика высказывается и против односторонней психоаналитической модели болезни, которая предлагает, наоборот, дифференциально-психологический образец развития человеческих отношений, причем тело (как неисторический машинообразный субстрат) остаётся вне поля зрения.
Мнение Икскюля о том, что нельзя корректировать почти полностью бездушевную соматическую медицину бестелесной душевной медициной, находит всё больше сторонников в Германии. Таким же образом Икскюль понимает психосоматическую медицину как «поиск потерянного живущего тела».
Задачи, которые должны быть основными в теории психосоматической медицины:
создать модель отношений между организмом и окружающей средой
и модель отношений между биологическими, психическими и социальными процессами
+5. Психодинамические теории психосоматики (теория конверсии на орган). Конверсионные расстройства с современной точки зрения: клинические критерии, психогенез, принципы коррекции.
Концепция «конверсии на орган» 20-30гг объясняла механизм появления психосоматических симптомов (З. Фрейд, Вайцзеккер)
Психологический смысл симптома;
Причины заболевания находятся в детстве;
Важность особенностей функционирования личности в раннем периоде;
Целостный подход к больному
Конверсия - смещение психического конфликта и попытка разрешить его через различные симптомы в области тела – соматические, моторные или чувственные. Благодаря такому «переносу» либидонозного заполнения из области психической в область телесного, патогенный конфликт удаляется из сознания.
В соматическом симптоме символически представлено то, что должно было содержаться в бессознательной фантазии. Вытесненные в подсознание недопустимые для личности стремления посредством конверсии находят свою реализацию в виде болезненных симптомов, которые прямо или символически удовлетворяют блокированную потребность. Благодаря конверсии неприятное представление становится безвредным потому, что его «сумма возбуждения» переводится в соматическую сферу.
Вайцзеккер: симптомы имеют психологический смысл, понять который можно только изучая всю ситуацию болезни, «в целом». Для этого нужно решить вопрос: «Почему симптом возник именно сейчас?» и «Почему именно здесь?».
Конверсионные расстройства
Патологическая форма реакции личности на непосильную или неприемлемую ситуацию
Внушаемость и самовнушаемость больных с тенденцией к «бегству в болезнь»
Желательность или даже «приятность» болезни
Демонстративность (заламывание рук, стенания и т. п.)
Театральность поведения с поисками сочувствия и внимания у окружающих
Чаще у лиц с патологическими чертами характера
Клиника способна имитировать практически любое заболевание
раньше называли истерией ( hystera ( лат. )матка)
Преобладание двигательных и сенсорных нарушений функционального характера в присутствии других
1.Двигательные расстройства:
«эпилептические припадки» ступор
слабость в ногах, в руках
гиперкинезы, тики
пуэрильный синдром (инфантильное поведение, могут превращаться в животных)
параличи
2. Сенсорные - потеря или обострение чувствительности, не соответствующие клинике неврологических расстройств (истерическая слепота, глухота, анестезия, потеря голоса)
3. Вегетативные расстройства - спазм гладкой мускулатуры внутренних органов и кровеносных сосудов, может имитировать любое заболевание
4. Психические расстройства
Провалы в памяти
Нарушения сознания
Странные фантазии
Диссоциация - происхождение симптомов от недостаточного взаимодействия между различными психическими функциями, дезинтеграция в (DSMV )
Диссоциативные [конверсионные] расстройства (F44)
тенденция к исчезновению через несколько недель или месяцев, особенно если их возникновение связано с каким-либо травмирующем событием в жизни.
многие хр. расстройства, особенно параличи и потеря чувствительности, могут развиваться на основе существования неразрешимых проблем и межличностных сложностей.
психогенная этиология, т.к. по времени возникновения тесно связаны с травмирующими событиями, нарушенными взаимоотношениями.
симптомы часто соответствуют представлению больного о том, как должно было бы проявляться психическое заболевание.
мед осмотр и обследование не выявляют физических или неврологических нарушений
очевидно, что потеря функции является выражением эмоционального конфликта или потребностей.
Симптомы могут развиваться в тесной связи с психологическим стрессом и часто проявляются внезапно.
ПСИХОГЕНЕЗ:
· Стрессовая конфликтогенная природа (невозможность разрешить ситуацию) в сочетании с характерологическими особенностями
· Клиника связана с интенсивностью переживаний – динамика связана с изменением жизненных обстоятельств
· Клиника зависит от восприятия психотравмирующих событий
ПРИНЦИПЫ КОРРЕКЦИИ: Более высокая эффективность психотерапии в сравнении с другими методами // Необходима как фармакотерапия, так и психотерапия.
Методы, направленные на осознание конфликта. Мишени:
- Личностные особенности
- Конфликты и потребности
- Условная выгодность симптома
- Построение причинно-следственных связей
Гипнотерапия на поздних этапах.
+6. Психодинамические теории психосоматики (теория специфического конфликта, теория соматизации-ресоматизации, модель двухэшелонной линии обороны).
Теория специфического конфликта Ф. Александера
Конституция, генетика
Влияние среды
Стиль жизни человека
Характерный (специфический) конфликт
Активизация СНС происходит при подавлении гнева, враждебности (депрессивны, пассивны)- гипертоническая болезнь, артрит, нейродермит;
Активизация ПСНС при подавлении неуверенности, беспомощности, вины (активны и агрессивны) - бронхиальная астма, язвенная болезнь, язвенный колит
Вытеснение работает в 2 этапа:
вытеснение конфликта в БС. Здесь возникают невротические состояния, возможны телесные расстройства. Эти телесные симптомы недостаточно выражены, диффузные, не всегда хорошо осознаются, функциональные.
вытеснение в соматическую сферу. Это происходит потому что конфликт очень сильный и он может преодолеть классическое вытеснение (если конфликт вернется в сознание может возникнуть тяжелое психическое состояние). Для того чтобы не допустить конфликт назад 2-й эшелон занимается обороной (фаза пост-вытеснения). Т.е. конфликт вытесняется из БС в телесную сферу. Здесь появляются тяжелые органические психосоматические заболевания. Психосоматическая болезнь - особая форма мпз.
Теория де- и ресоматизации М. Шура
В ее основе лежит понятие «регрессия». Развитие здорового ребенка - процесс «десоматизации»: грудные дети в силу их недифференцированных психических и соматических структур на внешние воздействия реагируют диффузно: психический и соматический элементы в реакциях у них еще нерасторжимо связаны. По мере взросления соматических форм реагирования становится меньше, и ребенок начинает позволять все более осознанные, когнитивные формы проработки опасностей и ситуаций страха, т.е. он реагирует преимущественно через состояния психического возбуждения.
Психосоматическая регрессия (ресоматизация) - шаг назад к первоначальному уровню, на котором душа и тело еще реагировали как единое целое, соматически разряжая напряжение. Ресоматизация возможна при «слабости» и нестабильности «Я».
+7. Психодинамические теории психосоматики (модель борьбы за свое тело, модель потери веры в будущее , модель базисного дефекта).
«Борьба за свое тело» П. Куттер
Нарушение коммуникации со своим телом (пациент не воспринимает сигналы своего тела).
Нарушение восприятия и удовлетворения потребностей тела
Развитие психосоматических расстройств
Психосоматический больной недостаточно любит свое тело. Каждый человек в ходе своего развития должен овладеть своим телом и его функциями. В этом процессе решающую роль играет мать. Негативное воздействие оказывает симбиоз: ребенок чувствует, что тело принадлежит не ему, а матери и отчуждается от него. Другая форма нарушения связана с дефицитом любви и внимания со стороны матери к телу ребенка. П. Куттер выдвигает принцип «борьбы за свое тело» отчужденное матерью или др. значимыми лицами. Становящееся более зрелым Сэлф стремится овладеть своим телом, которое прежде ему не принадлежало.
Модель «базисного дефекта» М. Балинта
у психосоматических больных лабильное самовосприятие
присутствие другого, который их защищает и поддерживает, обеспечивает им ощущение целостности
Трудности выражения агрессии, которая в норме служит «регулированию близости дистанции» в отношениях со значимыми объектами
агрессия превращается в аутоагрессию
трудно проявлять негативные и либидонозные аффекты, что отражается в соматических симптомах
необходимо преодоление излишней симбиотической зависимости от матери и проработка нарциссических и сепарационных конфликтов
Отказ от веры в будущее (Дж. Энгель , А.Шмале)
генетика и символизм локализации болезни
Снижение иммунитета
психологический отказ от будущего, потеря веры и оптимизма
комплекс “given up” и “giving up” («прекращаемый, бросаемый») и » («прекращенный, брошенный»)
потеря связи между прошлым и будущем
отчаяние, депрессия, безнадежность, горе и печаль, чувство невосполнимой потери, беспомощность
+8. Теории личностных профилей. Концепция К.Данбар. Типы личности А, В, С, D.
Концепция «констелляции (набора) личностных черт» Клары Данбар:
лица, страдающие определенным заболеванием, имеют сходство в поведении
есть личностные черты, наличие которых, в сочетании со стрессовой ситуацией, может привести к развитию психосоматического заболевания
Наличие совокупности определенных черт личности повышает предрасположенность к тому или иному заболеванию, а стрессовые факторы способствуют началу болезни.
Коронарный тип (риск ИБС):
энергичный, деятельный, подвижный, целеустремленный
постоянная борьба, стремление быть первым, к доминированию,
высокая тревожность и враждебность (по сути, тип А)
постоянная потребность контролировать других
враждебность, раздражительность, гнев и нетерпеливость
Ревматический тип:
стойкая сверхсовестливость, обязательность
внешняя уступчивость в сочетании со склонностью к подавлению всех агрессивных и враждебных импульсов,
сильная потребность к самопожертвованию и чрезмерное стремление к оказанию помощи в сочетании с сверхнравственным поведением и склонностью к депрессивным расстройствам
выраженная потребность в физической активности до развития заболевания (проф спорт, интенсивная работа по дому, в саду)
Личности склонные к повреждениям:
решительный, импульсивный, сосредоточенный на немедленном получении удовольствия,
склонен действовать под влиянием данного момента
не любит планировать будущее
не проявляют особой осторожности между импульсом и его реализацией
Язвенный тип: противоречие стремления к зависимости и стремления к независимости
o Активный (преобладание независимости) // трудно попросить о помощи, рассчитывают только на себя НО выражена потребность в том, чтобы их любили и опекали
o Пассивный (преобладание зависимости) // отказ от потребности в любви и опеке ведет к фрустрации
Гипертонический тип:
высокая гневливость
вина за враждебность
потребность в одобрении от окружающих, особенно авторитетных или руководящих лиц
Аллергический тип
высокая тревожность
неудовлетворенная потребность в любви и защите
конфликт стремления к зависимости и независимости
повышенная сексуальность (зуд)
Типы личности ABCD:
Розенман и Фридман // типы личности А и В
Тип поведения А:
высокая целеустремленность
склонность к конкуренции и работоголизму, не умеют отдыхать
высокая тревожность и враждебность
поведение, ориентированное на успех и жизненные достижения
высокий уровень двигательной активности
преобладание симпатических реакций
постоянная готовность к действию
этот тип повышает риск ССЗ и скоропостижной смерти
Тип B:
реагирование на стресс с преобладанием парасимпатических эффектов
снижение двигательной активности
относительно низкая готовность включаться в действие
не торопятся, довольствуются тем, что есть, более пассивны, живут настоящим
Эти различия определяют разную чувствительность того и другого типа к воздействиям Диагностика: опросник Дженкинса, шкала диагностики типа А (Положенцев, Д.А.Руднев)
Тип С:
подавление негативных эмоций,
стремление не испытывать гнев, не проявлять страх и т.п.
избегание конфликтов, отказ от признания стрессов
выраженный альтруизм, подавленность и склонность к скрытому отчаянию
Тип D :
негативная возбудимость,
склонность к тревоге/страхам/гневу и т.п.
+ социальное подавление (подавление эмоций)
+9. Алекситимия. Определение. Виды (первичная, вторичная). Тип личности алекситимика.
Алекситимия – затруднения в передаче, вербально или невербально описании своего эмоционального состояния
Нейман и Сифнес: алекситимия - неспособность воспринимать и называть словом ( lexis) чувства (thymos)
Майкл Бэгби и психиатр Грэм Тэйлор выделяют следующие виды алекситимии:
- первичная алекситимия (личностная), являющаяся результатом:
А) наследственных (генетических) факторов
Б) органических нарушений в работе головного мозга
- вторичная алекситимия (ситуативная), являющаяся результатом:
А) тяжелых психических заболеваний (шизофрения, аутизм…) и соматических заболеваний (инфаркт миокарда, инсульт и др.)
Б) в результате психологической травмы, нервных потрясений
Первичная // неразвитая способность к осознанию и выражению чувств
Вторичная // из-за доминирования защитных механизмов (избегание, отрицание, изоляция аффекта)
1. Первичная алекситимия – травма до 18 месяцев. К этому времени формируется способность к символизации.
2. Вторичная – травма после 18 месяцев. Способность к символизации будет сохранна. (лекция 1)
Тип личности Алекситимика: