Экзамен / Билеты

— Подсчет ЧДД производится в течение минуты, лучше у спящих детей и по дыхательным шумам, через фонендоскоп, поднесенный к носу. У более старших детей подсчет производят с помощью руки, положенной на грудь и живот одновременно (на реберную дугу), так как детям свойствен брюшной или смешанный типы дыхания. Частота дыхания ребенка новорожденного — 40— 60 в 1 мин, годовалого — 30—35, 5—6 лет — 20—25,10 лет — 1Я—20, взрослого —15— 16 в 1 мин.

— Пальпация. Голосовое дрожание хорошо определяется только у старших детей.

— Перкуссия.

Положение тела ребенка должно обеспечивать максимальную симметричность обеих половин грудной клетки. Поэтому спина перкутируется в положении ребенка стоя или сидя со скрещенными или вытянутыми ногами, боковые поверхности грудной клетки — в положении стоя или сидя с руками на затылке или вытянутыми вперед, а грудь — лежа;

Перкуссия должна быть тихой — пальцем по пальцу или непосредственной, так как грудная клетка у ребенка резонирует значительно больше, чем у взрослого;

— Аускультация. 1) строго симметричное положение обеих половин грудной клетки, аналогичное таковому при перкуссии; 2) применение специального детского стетоскопа — с длинными трубками и малым диаметром, так как мембрана может искажать звук.

—Лабораторные методы - ОАК (воспалит изменения), посев мокроты, микроскопия мокроты, потовый тест (муковисцедоз), эозинофильно-катионный протеин в крови;

—Инструментальные методы: рентген ГК, оценка функции внешнего дыхания - пикфлуметрия, спирометрия, крайний случай - бронхоскопия, КТ/МРТ

2) Принципы лечения хронического гастродуоденита, язвенной болезни у детей.

ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРОДУОДЕНИТ характеризуется неспецифической воспалительной структурной

перестройкой слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, а также секреторными и мотор- но-эвакуаторными нарушениями. Лечение:

— Диета: пища должна быть механически и химически щадящей (слизистые супы, протёртые овощи и мясо, кисели, каши, протёртый творог). Всё необходимо употреблять в тёплом виде через каждые 3

ч (за исключением ночного перерыва).

—При повышенной желудочной секреции назначают антисекреторные препараты - блокаторы Н2-рецепторов гистамина (например, ранитидин). Ингибитор Н+,К+-АТФ-азы омепразол назначают в

течение 4-5 нед.

—Учитывая частое присутствие Helicobacter pylori, назначают так называемую трёхкомпонентную терапию: висмута трикалия дицитрат в течение 2-3 нед, амоксициллин в течение 1 нед и метронидазол в течение 1 нед, в возрастных дозах.

—При гипермоторной дискинезии в гастродуоденальной зоне используют миотропные спазмолитики (папаверин, дротаверин), а также метоклопрамид и домперидон.

—Показаны полиферментные препараты (например, панкреатин - «Панцитрат», «Креон»).

—Вне обострения больные нуждаются в санаторно-курортном лечении.

ЯБЖ – - хроническое рецидивирующее заболевание, сопровождающееся образованием язвенного дефекта в желудке и/или двенадцатиперстной кишке, обусловленное нарушением равновесия между факторами агрессии и защиты гастродуоденальной зоны

Лечение:

I этап - фаза обострения. Лечение в стационаре.

—Постельный режим на 2-3 нед.

—Диета: химически, термически и механически щадящая пища. Лечебные столы по Певзнеру 1а (1-2 нед), 1б (3-4 нед), 1 (в период ремиссии). Питание должно быть дробным (5-6 раз в день).

—Уменьшение повреждающего действия соляной кислоты и пепсинов. неадсорбируемые антациды: алгелдрат+магния гидроксид, алюминия

фосфат, сималдрат и др.; антисекреторные препараты: антагонисты гистаминовых Н2-

рецепторов (например, ранитидин) на 2-3 нед; ингибитор Н+-, К+- АТФазы омепразол в течение 40 дней.

—Устранение гипермоторной дискинезии в гастродуоденальной зоне (папаверин, дротаверин, домперидон, метоклопрамид).

—При наличии Helicobacter pylori - трёхкомпонентное лечение в течение 1-3 нед (висмута трикалия дицитрат, амоксициллин, метронидазол).

—С учётом наличия нарушений пищеварения и всасывания - полиферментные препараты (панкреатин).

II этап - фаза стихания проявлений, начало клинической ремиссии. Диспансерное наблюдение и сезонная профилактика.

— Лечение проводит участковый педиатр. Он осматривает ребёнка 1 раз в 2 мес и проводит противорецидивное лечение в осенне-зимний и весенне-зимний периоды

III этап - фаза полной клинической и эндоскопической ремиссии. Санаторное лечение.

— Санаторное лечение показано через 3-4 мес после выписки из стационара в местных гастроэнтерологических санаториях и на питьевых бальнеологических курортах (Железноводск, Ессентуки).

3) Корь. Клиника. Дифференциальный диагноз. Лечение. Специфическая профилактика.

Клиника:

Катаральный период 3-6 дней

—Повышается температура тела, появляются и нарастают катаральные явления: конъюнктивит с выраженной светобоязнью, насморк, кашель; нарушается самочувствие.

—Через 2-3 дня на слизистой оболочке мягкого нёба выявляют энантему.

—Вскоре на слизистой оболочке щёк около нижних моляров, реже на дёснах, губах, нёбе появляются характерные пятна Бельского- Филатова-Коплика - серовато-белые пятнышки размером с песчинку, окружённые красным венчиком.

—К концу катарального периода температура тела снижается, но проявления ринита, конъюнктивита усиливаются, кашель становится грубым.

—Лицо ребёнка имеет характерный вид: одутловато, веки отёчны, характерны светобоязнь и слезотечение.

Период высыпаний

—Начинается с повторного подъёма температуры тела (до 3840C) и ухудшения общего состояния больного.

—Весь период сохраняются вялость, сонливость; могут быть боли в животе, диарея; резко усиливаются светобоязнь, насморк, кашель.

—Пятна Бельского-Филатова-Коплика обычно исчезают через 12 ч после появления высыпаний на коже, оставляя после себя шероховатость на слизистой оболочке полости рта. Для кори характерна пятнисто-папулёзная сыпь, которая расположена на неизменённом фоне кожи, отдельные элементы сыпи сливаются между собой, образуя более крупные пятна неправильной формы; в тяжёлых случаях могут присоединяться и геморрагии.

—Характерный признак кори - этапность высыпаний. Сыпь сначала появляется за ушами и вдоль линии роста волос, затем распространяется сверху вниз: в первые сутки быстро покрывает лицо

ишею, на 2-е сутки - туловище, на 3-4-е - всё тело, распространяясь на проксимальные, а затем и дистальные отделы рук и ног.

—Элементы сыпи начинают угасать через 3 дня. Они становятся

неоднородными - яркие пятнисто-папулёзные высыпания преобладают на туловище и конечностях, на лице окраска отдельных элементов сыпи менее яркая, буровато-цианотичная, затем коричневая.

Период пигментации

—Начинается с 3-4-го дня высыпания.

—Пигментация появляется в той же последовательности, что и сыпь.

—В этот период нормализуется температура тела, уменьшаются и исчезают катаральные явления, сыпь приобретает коричневый оттенок, не исчезает при надавливании и растягивании кожи.

—Через 7-10 дней появляется отрубевидное шелушение, кожа постепенно очищается.

Диф. Диагноз:

—В катаральном периоде единственный признак, позволяющий с достоверностью отличить начинающуюся корь от ОРВИ, прежде всего аденовирусной этиологии, - пятна Бельского-Филатова- Коплика.

—В период высыпаний необходимо проведение дифференциальной диагностики кори с некоторыми инфекционными заболеваниями, сопровождающимися появлением сыпи, а также аллергической экзантемой (краснуха, энтеровирусная инфекция, аллергическая экзема).

Специфическая профилактика:

—Живой ослабленной вакциной коревой вакциной.

—Вакцину вводят в дозе 0,5 мл подкожно (под лопатку или в область плеча) или внутримышечно. Вакцинацию проводят всем здоровым детям в возрасте 12 мес и повторно - в 6 лет.

—Разработаны комбинированные препараты, включающие также вакцины против краснухи и эпидемического паротита.

Билет № 14.

1.Перинатальные поражения нервной системы. Этиология, клиника, классификация.

Перинатальное поражение ЦНС - группа патологических состояний, обусловленных воздействием на нервную систему плода или новорождённого неблагоприятных факторов в антенатальном периоде, начиная с 28 нед, во время родов и в первые 7 дней после рождения.

—Гипоксические поражения цнс Церебральная ишемия

Внутричерепные кровоизлияния гипоксического генеза Сочетанные ишемические и геморрагические поражения ЦНС

—Травматические повреждения нервной системы Внутричерепная родовая травма Родовая травма спинного мозга

Родовая травма периферической нервной системы

—Метаболические нарушения функций цнс

Преходящие нарушения обмена веществ (ядерная желтуха, гипогликемия, гипокальциемия, гипо-, гипернатриемия) Токсико-метаболические нарушения функций ЦНС (любый токсины: курение, наркомания, вирусы, лекарства)

— Поражение цнс при инфекционных заболеваниях перинатального периода

Поражение ЦНС при внутриутробных инфекциях (TORCН, Энцефалит, Менингит, Менингоэнцефалит)

Поражение ЦНС при неонатальном сепсисе (Мен, Менингоэнц, Вентрикулит, Энц, Стрепто, Стафило, Синегной, Кандида)

Этиология (см классифик): Основная причина повреждения ГМ у плода и новорождённого - внутриутробная гипоксия (отягощенный анамнез берем). Другие повреждения (травматические, метаболические, инфекционные), как правило, вторичны. Их развитию чаще всего способствует хроническая гипоксия. плода. Пусковой механизм повреждения при гипоксических поражениях ЦНС - дефицит кислорода, а непосредственные повреждающие мозг факторы - продукты клеточного метаболизма.

Клиника: зависит от нозологической формы перинатального поражения ЦНС, периода заболевания и степени его тяжести.

Периоды:

1.Острый (7- 10 дней, у глубоконедоношенных иногда до 1 мес) Синдром угнетения ЦНС (вялость, гиподинамия, гипорефлексия, диффузная мышечная гипотония и т.д.), реже наблюдают синдром гипервозбудимости ЦНС (усиление спонтанной мышечной активности, поверхностный беспокойный сон, тремор подбородка и конечностей и т.д.), судорожный синдром, гипертензионный синдром.

2.Ранний восстановительный (до 4-6 мес)

выраженность общемозговых симптомов уменьшается и становятся очевидными признаки очагового поражения головного мозга. Основные синдромы периода:

-Синдром двигательных нарушений проявляется мышечной гипо-, гипердистонией, парезами и параличами, гиперкинезами. -Гипертензионно-гидроцефальный синдром проявляется увеличением окружности головы, расхождением швов, увеличением и выбуханием

родничков, расширением венозной сети на лбу, висках, волосистой части головы, преобладанием размеров мозгового черепа над лицевым. -Вегето-висцерального синдром характерны нарушения микроциркуляции, расстройства терморегуляции, желудочнокишечные дискинезии (срыгивание, неустойчивый стул, метеоризм и др.), лабильность сердечно-сосудистой и дыхательной систем (тахикардия, реже брадикардия, нарушения ритма дыхания и др.) и т.д.

3. Поздний восстановительный (до 1-2 лет)

Постепенно происходит нормализация мышечного тонуса, статических функций.

Детей в периоде остаточных явлений можно разделить на две группы: первая - с явными психоневрологическими расстройствами (около 20%), вторая - с нормализацией неврологических изменений (около

80%).

4.Период остаточных явлений.

2.Бронхиальная астма. Лечение приступного периода. Тактика при астматическом статусе.

Бронхиальная астма у детей - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, тесно связанное с атопией, сопровождающееся повышением бронхиальной гиперреактивности с эпизодами обратимой бронхиальной обструкции в виде одышки, удушья, приступов кашля и свистящего дыхания.

Приступный период характеризуется:ОдышкойСвистящим дыханием Хрипами Кожа

бледная Небольшой цианоз Тахикардия и др. Во время приступа человек принимает сидячие положение и упирается руками о край кровати или кресла. Продолжительность приступа составляет 1020 мин., при длительном течение до нескольких часов.

Астматический статус - эпизод острой дыхательной недостаточности вследствие обострения БА.

1.Устранение гиповолемии.

2.Купирование воспаления и отека слизистой бронхиол.

3.Стимуляция бета-адренергических рецепторов.

4.Восстановление проходимости бронхиальных путей. Купирование приступа бронхиальной астмы:

1.ингаляция β2 – агониста (сальбутамол, беротек) или холинолитика (атровент) или их комбинации (беродуал) в возрастной дозе с помощью ДАИ (1 доза до 10 лет, 2 дозы – после 10 лет) или через небулайзер (беродуал 1 капля на кг массы)

2.при отсутствии эффекта через 20 минут повторить препарат в той же дозе.

3.При отсутствии эффекта от второй ингаляции:

—вызвать бригаду скорой помощи,

—продолжить ингаляции в возрастной дозе каждые 20 минут в течение 1 часа,

—ввести преднизолон в/м или в/в 2 мг/кг или дексазон 0,3 мг/кг

—ввести эуфиллин 2,4% р-р, 8 мг/кг в/в капельно,

—при отсутствии эффекта в течение 1- 2 часов вышеуказанного лечения преднизолон повторно до 10 мг/кг или дексазон 1 мг/кг за 6 часов, эуфиллин 1 мг/кг/час в/в капельно (титрование),

—при среднетяжелом и тяжелом приступе дополнительно О2,

—при статусе: β2 – агонисты временно отменить, глюкокортикоиды до 30 мг/кг/сут, бронхоскопия и лаваж трахеобронхиального дерева, ИВЛ, коррекция КЩС, водного и электролитного баланса, титрование эуфиллина до купирования статуса.

3. Корь. Клиника. Лечение. Осложнения. Специфическая профилактика.

Корь - высококонтагиозное острое вирусное заболевание, передающееся воздушно-капельным путём и проявляющееся повышением температуры тела, воспалением слизистых оболочек дыхательных путей и конъюнктивы, этапно появляющейся пятнисто-папулёзной сыпью.

—Вирус кори - типовой вид рода Morbillivirus

—Источник инфекции - больной человек, который контагиозен с последних 1-2 дней инкубационного периода до 4-го дня с момента появления сыпи.

—Путь передачи инфекции - воздушно-капельный.

—Входные ворота инфекции - слизистые оболочки верхних дыхательных путей.

—Инкубационный период продолжается 9-17 дней. У детей, получивших Ig с профилактической целью, возможно его удлинение до

21 дня.

Клиника:

Катаральный период 3-6 дней

—Повышается температура тела, появляются и нарастают катаральные явления: конъюнктивит с выраженной светобоязнью, насморк, кашель; нарушается самочувствие.

—Через 2-3 дня на слизистой оболочке мягкого нёба выявляют энантему.

—Вскоре на слизистой оболочке щёк около нижних моляров, реже на дёснах, губах, нёбе появляются характерные пятна Бельского- Филатова-Коплика - серовато-белые пятнышки размером с песчинку, окружённые красным венчиком.

—К концу катарального периода температура тела снижается, но проявления ринита, конъюнктивита усиливаются, кашель становится грубым.

—Лицо ребёнка имеет характерный вид: одутловато, веки отёчны, характерны светобоязнь и слезотечение.

Период высыпаний

—Начинается с повторного подъёма температуры тела (до 3840C) и ухудшения общего состояния больного.

—Весь период сохраняются вялость, сонливость; могут быть боли в животе, диарея; резко усиливаются светобоязнь, насморк, кашель.

—Пятна Бельского-Филатова-Коплика обычно исчезают через 12 ч после появления высыпаний на коже, оставляя после себя шероховатость на слизистой оболочке полости рта. Для кори характерна пятнисто-папулёзная сыпь, которая расположена на неизменённом фоне кожи, отдельные элементы сыпи сливаются между собой, образуя более крупные пятна неправильной формы; в тяжёлых случаях могут присоединяться и геморрагии.

—Характерный признак кори - этапность высыпаний. Сыпь сначала появляется за ушами и вдоль линии роста волос, затем