Экзамен / Билеты
.pdf1-я группа диспансерного наблюдения - «стадия стойкой ремиссии» - ребенок может наблюдаться в этой группе до перевода во взрослую сеть или может сняться с учета при ряде заболеваний. Частота осмотров педиатром в этой группе 1 раз в 6 месяцев.
2-я группа диспансерного наблюдения – «стадия ремиссии» - обычно это 2- 3 год наблюдения после обострения; частота осмотров ребенка педиатром - 1 раз в 6 месяцев.
3-я группа диспансерного наблюдения – «стадия неполной клиниколабораторной ремиссии» - обычно в этой группе ребенок наблюдается в течение года после обострения. Частота осмотров педиатром- 1 раз в 3 месяца.
4-я группа диспансерного наблюдения – стадия обострения болезни; ребенок лечится в стационаре или получает лечение амбулаторно по поводу обострения;
Лечение пиелонефритов у детей. Выбор антибактериальной терапии, профилактическое лечение хронического пиелонефрита.
Пиелонефрит – неспецифическое микробно-воспалительное заболевание почек с поражением чашечно-лоханочной системы и тубулоинтерстициальной ткани.
Этиология: Основными возбудителями уропатогенные штаммы, обитающие в кишечнике: эшерихия коли, протеус, клебсиелла, энтеробактерии, стафилококк. Определенное значение имеют микоплазмы, грибы рода Candida.
Путь распространения инфекции восходящий, за исключением новорожденных детей, у которых доминирует гематогенный занос возбудителя.
Острый пиелонефрит – первый эпизод пиелонефрита с циклическим течением, обратным развитием клинических симптомов и клиниколабораторной ремиссией менее чем за 6 мес.
Хронический пиелонефрит характеризуется длительным сохранением симптомов более 6 мес. или наличием двух или более эпизодов заболевания за этот временной интервал.
Лечение: Постельный режим
Диета с ограничением экстрактивных веществ (перец, лук, чеснок, насыщенный бульон, копчености, кофе и др.).
Увеличение приема увеличить жидкости на 50% по сравнению с возрастной нормой.
Антибиотикотерапия При тяжёлом течении заболевания терапию начинают с
парентерального введения антибактериальных препаратов. Эмперическая терапия: «Защищённые» пенициллины (амоксициллин+клавулановая кислота, ампициллин+сульбактам). Цефалоспорины 2-4 поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефпиром). Аминогликозиды (амикацин)
Препараты выбора:
Защищенные пенициллины+аминогликозиды Цефалоспорины 3-4 поколения+аминогликозиды Карбапенемы Пиперациллин+тазобактам Тикарциллин+клавулановая кислота Фторхинолоны Уросептики - после курса антибиотиков (фуразидин в дозе 5-8
мг/сут, налидиксовую кислоту 60 мг/кг/сут, оксолиновую кислоту 20-30 мг/кг/сут, пипемидовую кислоту 15 мг/кг/сут, нитроксолин (8-10 мг/кг/сут).
Длительность лечения при остром пиелонефрите составляет 1- 3 мес - до полной санации мочи. После антибактериальной терапии можно назначить сборы трав, обладающих антисептическим, регенераторным и мочегонным свойствами. Показана щелочная минеральная вода.
Диспансерный учет: не менее 3 лет с ежемесячным контрольным исследованием мочи.
Сальмонеллезы. Клиника желудочно-кишечных форм. Лабораторная диагностика. Лечение. Профилактика.
У детей первого года жизни:
Начало болезни обычно подострое или постепенное, с максимальным развитием всех симптомов к 3-7-му дню от начала заболевания. Постепенно нарастают симптомы интоксикации (лихорадка, вялость, бледность, снижение аппетита, тахикардия) и кишечные нарушения (энтероколит, гастроэнтероколит).
Упорная рвота может начаться как с первого дня болезни, так и позже.
Стул обильный, жидкий, имеет каловый характер, зелёнобурого цвета (по типу «болотной тины»), с примесью крови (на 5- 7-й день болезни). Каловые массы также могут быть водянистыми.
Выражены метеоризм, увеличение печени и селезёнки. Заболевание протекает длительно, течение волнообразное.
Тяжесть состояния зависит от степени интоксикации и нарушения водно-солевого баланса (эксикоз I-III степени).
Возможны генерализация процесса с формированием вторичных очагов и развитием осложнений (пневмонии, менингита, остеомиелита и др.), а также длительное (до 1 года) бактерионосительство у реконвалесцентов.
У детей старше года Болезнь протекает менее тяжело, преимущественно в двух клинических
вариантах - по типу ПТИ (с преобладанием гастроэнтерита или гастроэнтероколита) или энтероколита.
У старших детей заболевание может ограничиться развитием гастрита с его основными симптомами: болью в эпигастральной области, повторной рвотой и т.д.
Заболевание обычно начинается остро с повышения температуры тела до 38-40C (лихорадка сохраняется 1-5 дней, редко имеет волнообразный характер), рвоты, нередко повторной, симптомов интоксикации, умеренных болей в животе и обильного жидкого стула с патологическими примесями.
Гепатолиенальный синдром возникает редко.
При среднетяжёлых и тяжёлых формах развиваются токсикоз с эксикозом, сердечнососудистая недостаточность. При своевременном начале терапии симптомы заболевания быстро купируются. Профилактика: Санитарно-гигиенические мероприятия: Правильная термическая обработка и хранение мясных и молочных продуктов Отказ от кремов и блюд, включающих сырые яйца;
Защиту воды и пищевых продуктов от загрязнения и инфицирования; Содержание жилища в чистоте; Раннее выявление и изоляцию больных и т.д.
Мать, ухаживающая за ребёнком, должна соблюдать элементарные правила гигиены (обработка молочных желёз перед кормлением, мытьё
рук после подмывания и пеленания ребёнка, а также перед тем, как взять соску, бутылочку для кормления и т.п.).
Дети, имевшие контакт с больным ОКИ, подлежат медицинскому наблюдению в течение 7 дней и однократному бактериологическому обследованию.
Для повышения защитных свойств организма детей к различным заболеваниям необходимы правильное вскармливание, достаточное употребление витаминов, максимальное пребывание на свежем воздухе, закаливание и т.п.
Билет № 37.
1). Гемолитическая болезнь новорожденных. Этиология, клиника, диагностика, лечение.
Гемолитическая болезнь новорожденных – изоиммунная гемолитическая анемия, возникающая в случаях несовместимости крови матери и плода по эритроцитарным антигенам, при этом антигены локализуются на эритроцитах плода, а антитела на них вырабатываются в организме матери.
Классификация ГБН:
Вид серологического конфликта (резус, АВО, другие антигенные факторы).
Форма ГБН (отечная, желтушная, анемическая, внутриутробная смерть плода с мацерацией).
При желтушной и анемической формах ГБН выделяют степень тяжести (легкая, среднетяжелая, тяжелая).
Осложнения - билирубиновая энцефалопатия, геморрагический или отечный синдром, поражение печени, сердца, почек, надпочечников, синдром “сгущения желчи” и др.
Этиология. Конфликт возникает, если мать антиген-отрицательная, а плод антиген–положительный. При несовместимости по резусфактору мать резус-отрицательная, а плод резус-положительный. При групповой несовместимости у матери 0(I) группа крови, а у плода А(II) или В(III). Значительно реже ГБН обусловлена несовместимостью плода и матери по другим антигенным системам (Kell, Duffi, Kidd и др.).
Клиника:
Для всех форм ГБН характерным является наличие: бледности кожных покровов и слизистых оболочек, увеличение печени и селезенки. Отечная форма: массивные отеки, развитие геморрагических проявлений, сердечно-легочная недостаточность, выраженная гепатоспленомегалия, отсутствие выраженной желтухи. Желтушная форма: проявляется появлением желтухи при рождении или в первые сутки жизни, гепатоспленомегалией. По мере увеличения уровня билирубина нарастают вялость, сонливость, появляются
изменения в неврологическом статусе. При отсутствии своевременного лечения может развиться билирубиновая энцефалопатия, которая протекает стадийно.
Анемическая форма: относительно легкое течение заболевания, бледность кожных покровов, снижение уровня гемоглобина и эритроцитов до 2 мес. жизни (максимально на 2-3-й неделе жизни), вялость, адинамия, тахикардия, гепатоспленомегалия. Диагностика:
Антенатальная диагностика – определение титра антирезусных антител, возможно проведение амниоцентеза с определением концентрации билирубиноподобных веществ в околоплодных водах, ультразвуковое исследование плода.
Постнатальная диагностика - определение группы крови и резуспринадлежности матери и ребенка, ОАК ребенка с подсчетом количества ретикулоцитов, динамическое определение концентрации билирубина в сыворотке крови ребенка, иммунологические исследования. Лечение:
Лабораторными критериями для выбора консервативной или оперативной тактики лечения в первые часы жизни ребенка являются исходная концентрация общего билирубина и гемоглобина в пуповинной крови.
Лечение консервативное – фототерапия (лампы, самая эффективная), индукторы ферментов (зиксорин, фенобарбитал), энтеросорбенты (активированный уголь, энтеросгель).
Лечение оперативное – заменное постнатальное переливание крови, плазмаферез, гемосорбция.
В случае появления клинических симптомов острой билирубиновой энцефалопатии заменное переливание крови проводится независимо от уровня билирубина.
ОЗПК в первую очередь направлена на удаление свободного (непрямого) билирубина, цель операции - предотвратить развитие ядерной желтухи при неэффективности консервативной терапии.
Наиболее эффективное удаление билирубина из крови достигается при замене крови пациента на компоненты крови донора (эритроцитарная масса и плазма) в объеме 2-х ОЦК.
2). Геморрагический васкулит. Этиология, патогенез, клиника, диагностика.
Геморрагический васкулит (болезнь Шейлейна-Геноха) – васкулит, характеризующийся отложением в стенках мелких сосудов IgAсодержащих иммунных комплексов.
Этиология: лекарственная аллергия
применение сывороток и вакцин укусы насекомых холодовая аллергия
пищевая идиосинкразия (молоко, яйца, земляника и др.) Патогенез: иммунокомплексное воспаление с образованием
циркулирующих иммунных комплексов с IgA и микротромбообразрвание в микроциркуляторном русле кожи, почек, синовиальных оболочек, слизистой и серозной оболочек ЖКТ Клиника: кожный, суставной, абдоминальный и почечный синдромы Кожный синдром
мелкопятнистая (2-3 мм в диаметре) симметричная склонная к слиянию геморрагическая сыпь, легко определяемая визуально и осязаема сыпь чаще расположена на разгибательной поверхности верхних и нижних
конечностей, на ягодицах, реже – на туловище элементы сыпи исчезают через 2-3 сут после появления
обычно наблюдаются 2-4 волны высыпаний, поэтому одновременно на коже присутствуют и старые, и свежие элементы сливная пурпура может приводить к образованию геморрагических
пузырей, которые затем вскрываются с образованием глубоких эрозий и язв
Суставной синдром симметричное поражение крупных суставов, преимущественно нижних
конечностей (коленный, голеностопный) с периартикулярным отеком, болью, ограничение функции, но без костных изменений характерно сочетание артрита с миалгией и отеком нижних конечностей длительность суставного синдрома 1-2 недели Абдоминальный
внезапное появление интенсивных болей в животе по типу кишечной колики, локализующихся в мезогастрии, схваткообразных, иногда сопровождающихся тошнотой, рвотой (в том числе и кровавой) может развиться типичное желудочно-кишечное кровотечение с дегтеобразным стулом осложнения: инвагинация (чаще у детей), кишечная непроходимость, перфорация с перитонитом
длительность абдоминального синдрома от суток до 10 Почечный синдром
гломерулонефрит обычно присоединяется в первые 4-6 недель после начала заболевания изолированная макрогематурия или ее сочетание с умеренной
протеинурией; нефротический синдром и АГ нехарактерны при персистирующей гематурии и протеинурии возможно развитие ХПН Диагностика:
изменения ОАК: умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ; нередко эозинофилия до 10-15%; тромбоциты в норме ОАМ: гематурия, протеинурия (при ГН)
БАК: диспротеинемия в острый период за счет повышения IgA укорочение свертывания при нормальной длительности кровотечения отсутствие признаков ДВС с коагулограмме (отрицательный этаноловый тест, отсутствие ПДФ, нормальный уровень ПТИ) биохимические изменения при нефритическом, нефротическом, смешанном типе поражения почек, биопсия почек биопсия кожи и ее иммуногистохимическое исследование –
периваскулярные лейкоцитарные инфильтраты, отложение ІgAсодержащих иммунных комплексов ФГДС – выявление эрозий в пищеводе, желудке, ДПК и др.
3). Эшерихиозы. Классификация. Лечение. Профилактика. Эшерихиоз или кишечная колиинфеция — острая кишечная инфекция, вызываемая патогенными (диареегенными) штаммами кишечных палочек, протекающая с симптомами общей интоксикации и поражения желудочно-кишечного тракта.
Классификация: Энтеропатогенный (энтерит) Энтеротоксигенный (энтерит) Энтероинвазивный (колит) Энтерогеморрагический (колит) Лечение:
Госпитализируются больные с тяжелыми и среднетяжелыми формами, требующие инфузионной терапии, а также дети по эпидпоказаниям, новорожденные.
Назначается диетотерапия с учетом возраста ребенка, характера и вида вскармливания до заболевания, а также тяжести и периода заболевания.
Патогенетическая терапия:
срочную детоксикацию и восстановление гемодинамики, что осуществляется путем оральной регидратации или внутривенной инфузионной терапии.
При тяжелых формах назначаются преднизолон из расчета 2–3 мг/кг в сутки или гидрокортизон по 5—10 мг/кг в сутки в течение 3–5 дней.
Посиндромная терапия включает назначение витаминов, антигистаминных, сердечно—сосудистых и других препаратов.
При присоединении бактериальной инфекции назначаются антибиотики или химиопрепараты.
Антибиотикотерапия показана при среднетяжелых формах у новорожденных и детей первого года жизни с целью предупреждения генерализации процесса.
Назначают гентамицин, цепорин, лидаприм и др.
Повышающие неспецифическую резистентность организма: петоксил, метацил, лизоцим, апилак и др.
Для восстановления нормальной микрофлоры кишечника назначают эубиотики про– и пребиотики, которые следует принимать в течение 4 недель, а также ферменты и стимулирующую терапию.
Профилактика: Санитарно-гигиенические мероприятия: Правильная термическая обработка и хранение мясных и молочных продуктов Отказ от кремов и блюд, включающих сырые яйца;
Защиту воды и пищевых продуктов от загрязнения и инфицирования; Содержание жилища в чистоте; Раннее выявление и изоляцию больных и т.д.
Мать, ухаживающая за ребёнком, должна соблюдать элементарные правила гигиены (обработка молочных желёз перед кормлением, мытьё рук после подмывания и пеленания ребёнка, а также перед тем, как взять соску, бутылочку для кормления и т.п.).
Дети, имевшие контакт с больным ОКИ, подлежат медицинскому наблюдению в течение 7 дней и однократному бактериологическому обследованию.
Для повышения защитных свойств организма детей к различным заболеваниям необходимы правильное вскармливание, достаточное употребление витаминов, максимальное пребывание на свежем воздухе, закаливание и т.п.
Билет № 38.
1). Периоды детского возраста. Особенности периода новорожденности.
Внутриутробный этап (от зачатия до рождения 280 дней) фаза эмбрионального развития (до 8 нед)
фаза плацентарного развития (с 9 до рождения)
Интранатальный период - от времени появления регулярной родовой деятельности (схваток) до момента перевязки пуповины (обычно от 2- 4 до 15-18 часов).
Внеутробный этап:
период новорожденности (до 28 дня жизни); период грудного возраста (29 день жизни – 1 год); преддошкольный период (1 год – 3 года); дошкольный период (3 года – 7 лет); младший школьный период (7 – 12 лет);
старший школьный период (с 12 до 17-18 лет). Особенности периода новорожденности:
Здоровый доношенный новорожденный имеет следующие показатели: вес 3300-3500, рост 52-53 см, ОГру 34 см, ОГол 38-39. Здоровый новорожденный ребенок громко кричит, у него выражен мышечный тонус, определяются физиологические рефлексы. Различают ранний неонатальный период — от момента перевязки пуповины до окончания 7-х суток жизни (всего 168 часов) и поздний неонатальный период — с 8-го по 28-й день жизни новорожденного.
В этот период происходит адаптация к условиям внешней среды, облитерируются пупочные сосуды, закрывается овальное отверстие, начинается легочное дыхание, ЖКТ заселяется микроорганизмами, происходит переход на лактотрофный тип питания. После рождения происходит физиологическая потеря массы тела (к 3–5-му дню жизни) новорожденного на 6–8% от массы тела при рождении, а к 6– 7-му дню жизни — восстановление. Температура тела новорожденного неустойчива в первые 2 дня, сосуды кожи расширены, она гиперемирована.
Новорожденный почти непрерывно спит, так как у него преобладают процессы торможения центральной нервной системы. Масса мозга новорожденного составляет 10% общей массы тела. Крупные борозды и извилины головного мозга выражены хорошо, но имеют малую глубину. Отмечается недостаточная дифференцировка коры больших полушарий головного мозга, наличие безусловных рефлекторных реакций.
Для всех основных систем и органов характерно состояние «неустойчивого равновесия» и даже небольшие изменения окружающей среды могут вызвать значительные сдвиги в состоянии здоровья ребенка. 2). Принципы лечения хронических гастритов, язвенной болезни у детей. ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ - длительно существующее воспаление слизистой оболочки желудка диффузного или очагового характера с постепенным развитием её атрофии и секреторной недостаточности, приводящих к расстройству пищеварения.
Лечение:
Диета: пища должна быть механически и химически щадящей (слизистые супы, протёртые овощи и мясо, кисели, каши, протёртый творог). Всё необходимо употреблять в тёплом виде через каждые 3 ч (за исключением ночного перерыва).