Экзамен / Билеты

еженедельный расчёт пищевой нагрузки по количеству БЖУ с коррекцией в соответствии с увеличением массы тела;

регулярный контроль корректности лечения

Лекарственная терапия:

Ферменты обязательно назначают при любой степени гипотрофии как из-за увеличения пищевой нагрузки при лечении

Витаминотерапия

Стимулирующая терапия включает чередующиеся курсы маточного молочка (апилак), пентоксила, женьшеня и других средств.

При развитии инфекционного заболевания вводят Ig.

Особенности:

Гипертрофия I степени

на дому под наблюдением участкового педиатра без изменения обычного режима, соответствующего их возрасту.

Расчёт питания: на долженствующую (соответствующую возрасту) массу тела с полным удовлетворением его потребностей в основных ингредиентах пищи, микроэлементах и витаминах.

Гипотрофией II и III степеней

В стационаре с обязательной организацией щадящего режима: ребёнка следует оградить от всех лишних раздражителей. Желательно содержание ребёнка в боксе с созданием оптимального микроклимата Расчёт питания: в первые 2-3 дня объём пищи ограничивают до

1/3-1/2 для долженствующей массы тела. В последующем его постепенно увеличивают до 2/3-3/5 суточного рациона здорового ребёнка. Недостающий объём питания восполняют жидкостью - овощными и фруктовыми соками, 5% раствором глюкозы. По достижении положенного по возрасту объёма пищи количество белков и углеводов рассчитывают на долженствующую массу тела, а жиров - на фактическую. Если у ребёнка в процессе увеличения количества пищи нет диспепсии, а масса тела увеличивается (обычно это происходит через 1-12 дней от начала лечения), постепенно проводят качественную коррекцию питания, все ингредиенты рассчитывают на долженствующую массу тела.

Диспансеризация – не менее 1 года нормализации массы тела, педиатр осматривает на 1-ом году жизни ежемесячно, затем 1 раз в 3 месяца, по показаниям – эндокринолог, гастроэнтеролог.

2) Врожденные пороки сердца бледного типа. ДМЖП, ДМПП. Клиника, диагностика, хирургическое лечение.

Дефект межпредсердной перегородки ДМПП – ВПС, характеризующийся наличием сообщения (отверстия) между ПП и ЛП, который обуславливает существование артериовенозного сброса между ними.

В основе нарушения гемодинамики – сброс артериальной крови из ЛП в ПП (разница давления в предсердиях, ПП обладает большей емкостью и растяжимостью)

Гемодинамика – наступает гиперволемия правых отделов сердца и МКК, приводящая к легочной гипертензии, постепенному повышению давления в ПЖ, гипертрофии ПЖ. Нарастает гипертензия МКК. Гипертрофия ПЖ ведет к повышению диастолического давления. Развивается левожелудочковая недостаточность. Кровь из правых отделов сердца сбрасывается в левые (синдром Эйзенменгера). Клиника и диагностика

одышка, сердцебиение, утомляемость, возникающие после физических нагрузок; плохая прибавке массы тела, частые инфекционные заболевания легких, слабость, потливость ребенка, цианоз носогубного треугольника. Дети нередко имеют астеническое телосложение с заметной бледностью кожных покровов.

сердечный горб

Аускультативно: систолический шум во II-III межреберьях слева от грудины, акцент второго тона в проекции ЛА. В случаях больших дефектов возможно наличие диастолических шумов над ТК и ЛА.

ЭхоКГ с применением режима цветного допплеровского картирования, что является основным диагностическим инструментом в постановке диагноза ДМПП, определении его размера, локализации, объема и направления шунтирования крови.

Косвенными признаками ДМПП при УЗД являются увеличение линейных и объемных размеров правого желудочка, появление трехстворчатой или легочной регургитации, парадоксальное движение МЖП, возможно уменьшение объема ЛЖ.

Рентгенография органов грудной клетки: увеличение ПЖ или ПП, выбухание дуги ЛА и усиление легочного артериального рисунка, свидетельствующее о перегрузке правых отделов сердца.

ЭКГ: отклонение ЭОС вправо, увеличение ПП, неполная БПНПГ или аномальная ось зубца P (дефект венозного синуса).

Проявлениями ДМПП у взрослых, которым этот диагноз не был ранее поставлен, являются суправентрикулярные нарушения ритма: предсердные экстрасистолы, суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия, трепетание или фибрилляция предсердий, а также парадоксальная эмболия.

Лечение: ушивание или пластика дефекта в возрасте 3-5 лет. Дефект межжелудочковой перегородки ДМЖП – ВПС, характеризующийся наличием сообщения (отверстия) между ПЖ и ЛЖ.

Гемодинамика: сброс артериальной крови из ЛЖ в ПЖ и затем в МКК, что связано с более высоким давлением в ЛЖ, чем в ПЖ; со значительным повышением системного сосудистого сопротивления над сопротивлением в МКК. Величина сброса определяется размерами дефекта. Наступает перегрузка ЛЖ и его гипертрофия. Возникает легочная гипертензия, которая становится постоянной. (Развивается синдром Эйзенменгера), направление шунта меняется. Сброс крови через дефект идет справа налево. В БКК поступает венозная кровь. Развивается правожелудочковая недостаточность.

Клиника и диагностика

сердечный горб, одышка, тахипноэ, быстрая утомляемость, отеки, респираторные заболевания, м.б. цианоз

систолическое "кошачье мурлыканье" обыкновенно лучше всего прощупывается приблизительно посередине грудины возле ее левого края

перкуторно границы смещены в обе стороны, больше влево

аускультативно II тон усилен и расщеплен над ЛА, систолический шум средней интенсивности и продолжительности выслушивается во втором-третьем межреберье слева от грудины. (систолический шум, акцент второго тона над ЛА, первый тон ослаблен (слева). До 12 лет акцент второго тона всегда над ЛА. После 12 лет акцент второго тона над аортой как у взрослых)

—Первые элементы сыпи могут появиться на любом участке кожи: лицо поражается позже туловища и конечностей и сыпь здесь менее выражена.

—Элементы сыпи появляются у больных ветряной оспой как бы отдельными толчками с интервалом в 24-48 ч.

—Новые элементы появляются между старыми.

—Вначале появляется пятно округлой или овальной формы диаметром от 5 до 10 мм, затем чаще в центре пятна появляется папула, которая превращается в везикулу, заполненную прозрачным содержимым. Образовавшиеся пузырьки имеют

различную форму (округлую, куполообразные, продолговатые). Размеры пузырьков от булавочной головки до 8—10 мм в диаметре.

—В течение последующих 1—2 сут везикула переходит в стадию подсыхания.

—Интервал между первым и последним высыпанием обычно равняется 8 дням.

—Характерным проявлением ветряной оспы является развитие элементов сыпи не только на коже, но и на слизистых оболочках (энантема).

—Температура держится чаще 3—6 дней.

—Обычно ветряная оспа протекает доброкачественно, но при развитии буллезной, геморрагической или гангренозной формы заболевания возможны такие осложнения, как энцефалит,

миокардит, пиодермии, лимфадениты. Лечение:

—При легкой форме Каламин (лосьон)

—Тяжелой – Ацикловир

—При гнойных антибиотики

—Для купирования гипертермического синдрома свыше 38,5С – парацетамол

Десенсибилизирующая терапия (хлоропирамин)

Осложнения редки: абсцессы, флегмоны, пневмонии, энцефалиты.

Билет № 9.

1) Острая пневмония. Этиология при различных эпидемиологических формах. Критерии клинической и лабораторной диагностики.

Пневмония - острое инфекционно-воспалительное заболевание лёгочной паренхимы с вовлечением в процесс всех структурных элементов респираторных отделов лёгких.

Этиология: Пневмококк, стафилококк, стрептококк, вирусы, микоплазма, хламидии, легионелла и др.

Эпидемиологические формы острых пневмоний:

Домашние – в течение 72 часа пребывания в стационаре, более 72 часов после выписки из стационара

Внутрибольничные – более 72 часов пребывания в стационаре, до 72 часов после выписки

Внутриутробные – 72 часа после рождения

На фоне ИДС – ВИЧ, ПИДС, прием цитостатиков, ГК per os (гемабластозы, СЗСК, гломерулонефрит)

ИВЛ – ассоциированные ранние - до 72-х часов ИВЛ

поздние - более 72-х часов ИВЛ

Аспирационные (инородное тело, рвота, срыгивания)

Очаговая пневмония:

Кашель, одышка (более 60 в минуту у детей до 2-х лет), участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, выраженные симптомы интоксикации.

Локальные изменения (крепитация, мелкосреднепузырчатые хрипы, укорочение легочного звука или коробочный звук); Рентген: инфильтративные тени имеют нечеткие очертания;

Анализы: изменения в общем и биохимическом анализе крови воспалительного характера.

Сегментарная пневмония:

выраженный токсикоз с эксикозом, одышка, выраженные признаки дыхательной недостаточности; перкуторно - укорочение легочного звука над легкими, переходящими в тупость;

аускультативно - ослабленное или бронхиальное дыхание над пораженными участками легкого, влажные хрипы не характерны;

Рентген: интенсивное затемнение в области одного, двух и более сегментов легкого.

Крупозная пневмония:

Бурное начало, высокая лихорадка с ознобом, болезненностью в грудной клетке при дыхании и кашле, нередко с выделением вязкой «ржавой» мокроты. В динамике интенсивность токсикоза нарастает.

Рентген: в период разгара заболевания выявляют гомогенные тени с чёткими границами, соответствующими поражённым долям с вовлечением в процесс корня лёгкого и плевры.

Интерстициальная пневмония:

острое начало, частый, мучительный со скудной мокротой кашель, одышка (80-100 в минуту), эмфизематозное вздутие грудной клетки; перкуторно - коробочный звук;

при аускультации - жесткое дыхание, хрипов мало; Рентген: явления эмфиземы, ячеистость, картина “ватного легкого”.

Диагностика:

—три дня температура выше 38°С и (или) ДН без БОС (бронхообструкция)

—локальная симптоматика (ослабленное дыхание, жесткое или бронхиальное дыхание, притупление перкуторного звука, мелкопузырчатые, крепитирующие хрипы), ассиметрия влажных

хрипов

—ОАК (лейкоцитоз более 15 х 10 9/л, СОЭ более 20мм, нейтрофильный сдвиг)

—Рентгенография грудной клетки (инфильтрация)

2)Этапное лечение, профилактика острой ревматической

лихорадки.

Антибактериальная терапия при остром тонзиллите:

1) Пенициллины: Амоксициллин – 1,5 г/сут в 3 приема, Феноксиметилпенициллин – 1,5 г/сут в 3 приема, Бензатин бензилпенициллин 2,4 млн ЕД в/м однократно

2)Цефалоспорины - Цефадроксил – 1 г/сут в 2 приема

3)Макролиды (при непереносимости бета-лактамных АБ): Эритромицин – 1,5 г в 3 приема, Азитромицин – 0,5 г –в 1й день, затем 0,25 г/сут в 1й прием (5 дней), Спирамицин – 6 млн ЕД в 2 приема, Кларитромицин – 0,5 г в 2 приема

4)Линкозамиды (при неперносимости макролидов и беталактамных АБ): Линкомицин – 1,5 г/сут в 3 приема, Клиндамицин – 0,6 г/сут в 4 приема Длительность курса АБТ 10 дней

Патогенетическая терапия

1)ГК – преднизолон в дозе 20 мг/сут (10-14 дней) с последующим снижением дозы на 2,5 г каждые 5-7 сут до полной отмены (1,5-2 мес)

2)НПВС – диклофенак внутрь по 75-150 мг/сут в 3 приема или индометацин по 150 мг/сут в 3 приема в течение 1 мес, затем поддерживающая доза 50-75 мг/сут (1,5-2 мес)

При непрерывно рецидивирующих формах ОРЛ – препараты хинолинового ряда: Делагил – 0.25 г/сут, Плаквенил – 0,3-0,4 г/сут Курсом от 6 до 12 мес

Симптоматическая терапия Препараты калия, магния в сочетании со метаболическими ЛС и

анаболическими стероидами: Калия и магния аспаргинат – 3-6 таб/сут в течение 1 мес, Инозин 0,6-1,2 г/сут в 3 приема в течение 1 мес, Нандролон 1 мл в/м еженедельно, 10 инъекций на курс

Терапия сердечной недостаточности: ИАПФ, БРА, ББ. Диуретики, сердечные гликозиды, антагонисты альдостерона

Первичная профилактика Общие мероприятия и борьбу со стрептококковой инфекцией

(закаливание, полноценное витаминизированное питание, рациональный режим дня, прогулки на свежем воздухе, занятия физкультурой и спортом, гигиена жилья и тд.)

Вторичная профилактика

— Круглогодичное введение бензатин бензилпенициллина (пенициллин пролонгированного действия) Дозы: 1 200 000 в/м у детей до 10

—Первые элементы сыпи могут появиться на любом участке кожи: лицо поражается позже туловища и конечностей и сыпь здесь менее выражена.

—Элементы сыпи появляются у больных ветряной оспой как бы отдельными толчками с интервалом в 24-48 ч.

—Новые элементы появляются между старыми.

—Вначале появляется пятно округлой или овальной формы диаметром от 5 до 10 мм, затем чаще в центре пятна появляется папула, которая превращается в везикулу, заполненную прозрачным содержимым. Образовавшиеся пузырьки имеют

различную форму (округлую, куполообразные, продолговатые). Размеры пузырьков от булавочной головки до 8—10 мм в диаметре.

—В течение последующих 1—2 сут везикула переходит в стадию подсыхания.

—Интервал между первым и последним высыпанием обычно равняется 8 дням.

—Характерным проявлением ветряной оспы является развитие элементов сыпи не только на коже, но и на слизистых оболочках (энантема).

—Температура держится чаще 3—6 дней.

—Обычно ветряная оспа протекает доброкачественно, но при развитии буллезной, геморрагической или гангренозной формы заболевания возможны такие осложнения, как энцефалит,

миокардит, пиодермии, лимфадениты.

Лечение:

—При легкой форме Каламин (лосьон)

—Тяжелой – Ацикловир

—При гнойных антибиотики

—Для купирования гипертермического синдрома свыше 38,5С – парацетамол

—Десенсибилизирующая терапия (хлоропирамин)

Профилактика:

—Больных изолируют на 9 дней с момента появления высыпаний.

—Контактировавшие с больными дети разобщаются на 21 день.