Экзамен / Билеты
.pdf— Функциональное исследование легких: ограничительные и смешанные нарушения вентиляции. При длительном течении процесса начинают преобладать обструктивные нарушения, приобретающие необратимый характер и свидетельствующие об упущенных возможностях оперативного лечения.
Лечение:
Консервативное лечение Санация бронхиального дерева,
Антисептическая и антибиотикотерапия (действующие на резистентные штаммы пневмококка, гемофильной палочки, моракселлы, хламидий, микоплазм)
Муколитики
Иммуномодуляторы Дыхательная гимнастика, вибрационный массаж грудной клетки
Хирургическое лечение Резекция пораженного участка. Оптимальным возрастом для
вмешательства следует считать 7-14 лет, поскольку в младшем возрасте не всегда точно удается установить объем и границы.
3)Скарлатина. Лечение больных на дому и в стационаре.
Показания для госпитализации. Лечение:
—С лёгкими и среднетяжёлыми формами скарлатины проводят на дому.
—Госпитализация необходима при тяжёлых и осложнённых формах, наличии сопутствующих заболеваний и по эпидемическим показаниям, при невозможности изолировать больного или создать адекватные условия для его лечения и ухода за ним.
—Госпитализацию осуществляют в боксы и небольшие палаты, при этом необходимо строго соблюдать принцип одномоментности заполнения палат (контакты между вновь поступающими больными и реконвалесцентами недопустимы).
—В домашних условиях необходима изоляция больного в отдельную комнату, строгое соблюдение санитарно гигиенических правил (текущая дезинфекция, индивидуальные посуда, игрушки, предметы обихода).
—В течение всего лихорадочного периода (обычно 5-7 дней) больной должен соблюдать постельный режим.
—Щадящая диета, богатая витаминами, обильное питьё.
—Основа лечения - антибиотики. Препараты выбора - группа пенициллина.
Большинство штаммов стрептококка также высоко чувствительно к эритромицину, азитромицину, кларитромицину.
При лёгких формах скарлатины обычно назначают феноксиметилпенициллин При среднетяжёлых и тяжёлых формах - бензилпенициллина
натриевую соль внутримышечно 4 раза в сутки в течение 5-7 дней в возрастных дозах.
—При скарлатине также назначают гипосенсибилизирующие препараты (хлоропирамин, клемастин, лоратадин, кетотифен)
—Полоскание горла (нитрофурал, настои и настойки ромашки, календулы, эвкалипта)
Билет № 7.
1.Врожденный гипотиреоз. Клиника, диагностика, неонатальный скрининг.
Врождённый гипотиреоз - одно из наиболее распространённых врождённых заболеваний щитовидной железы у детей. В основе заболевания лежит полная или частичная недостаточность тиреоидных гормонов, приводящая к задержке развития всех органов и систем.
Клиника:
Постнатальный период:
—переношенную беременность (более 40 нед);
—избыток массы тела при рождении (более 3500 г);
—отёчные лицо, губы, веки, полуоткрытый рот с широким, «распластанным» языком;
—локализованные отёки в виде плотных «подушечек» в надключичных ямках, на тыльных поверхностях кистей, стоп;
—признаки незрелости при доношенной по сроку беременности;
—низкий, грубый голос при плаче, крике;
—позднее отхождение мекония;
—позднее отхождение пупочного канатика;
— плохую эпителизацию пупочной ранки;
— затянувшуюся желтуху.
на 3-4-м месяце жизни, если не было начато лечение:
— сниженный аппетит;
— затруднения при глотании;
— отставание в прибавке массы тела;
— метеоризм;
— запоры;
— сухость, бледность, шелушение кожных покровов;
— гипотермия (холодные кисти, стопы);
— ломкие, сухие, тусклые волосы;
— мышечная гипотония.
после 5-6-го месяца жизни
—нарастающая задержка психомоторного и физического развития ребёнка.
—Пропорции тела хондродистрофические, отстаёт развитие лицевого скелета
—Запаздывает прорезывание зубов, а затем их смена.
—кардиомегалия, глухость сердечных тонов, снижение АД, уменьшение пульсового давления, брадикардия
—низкий, грубый голос, часто наблюдают цианоз носогубного треугольника, стридорозное дыхание.
При отсутствии адекватного лечения врождённого гипотиреоза в конечном итоге развивается кретинизм.
Диагностика:
Неонатальный скрининг по шкале Апгар:
—Пупочная грыжа 2б
—Отечное лицо 2б
—Запоры 2б
—Женский пол 1б
—Бледности и гипотермия кожи 1б
—Увеличенный язык 1б
—Мышечная гипотония 1б
—Желтуха более 3 нед 1б
—Шелушение и сухость кожи 1б
—Открытый задний родничок 1б
—Беременность более 40 нед 1б
—Масса тела при рождении более 3500г 1б
Врождённый гипотиреоз следует заподозрить при оценке более 5 баллов. Дополнительно:
—При первичном: Т3, Т4 (снижены) ТТГ (сильно повышен)
—При вторичном: Т3, Т4 (снижены), ТТГ (норма или снижен)
—ОАК – анемия
—БАК – гиперхолестеринемия
—ЭКГ - снижение вольтажа, замедление проводимости, удлинение систолы, синусовая брадикардия
—Рентген костей: отмечают задержку появления ядер окостенения, их асимметрию, нарушение последовательности их возникновения, патогномоничным признаком служит эпифизарный дисгенез
2.Неотложная терапия геморрагического синдрома при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре и гемофилии.
Гемофилия:
—Немедленное введение антигемофильного препарата сразу после травмы или при малейших признаках начинающегося кровоизлияния.
—При кровоизлияниях в сустав в острый период необходимы полный покой, кратковременная (3-5 дней) иммобилизация конечности в
физиологическом положении. При массивном кровоизлиянии рекомендуют незамедлительно провести пункцию сустава с аспирацией крови и введение в полость сустава гидрокортизона. В случае развития анкилоза показана хирургическая коррекция.
— При обострении применяют систематические трансфузии свежей антигемофильной плазмы (по 50—100 мл) и антигемофильного глобулина, криопреципитата
Тромбоцитопеническая пурпура:
— Глюкокортикоиды Преднизолон до 3 мг/кг/сут на короткое время (до 3 дней) с
последующим возвратом к исходной дозе 2 мг/ кг/сут.
При резко выраженном геморрагическом синдроме, угрозе кровоизлияния в мозг возможна «пульс-терапия» метилпреднизолоном (20 мг/кг/сут внутривенно в течение 3 дней).
—Гемостатические мероприятия при кровотечениях: трансфузии свежей плазмы по 30— 50 мг, тромбоцитной взвеси по 150—
200мл.
—Для остановки носовых кровотечений используют тампоны с перекисью водорода, эпинефрином, аминокапроновой кислотой; гемостатическую губку, фибринную, желатиновую плёнки.
—При маточных кровотечениях применяют маточные рожки, стиптицин (по 0,05 г 3 раза в день) и жидкий экстракт водяного перца.
—При отсутствии стойкого эффекта от энергичной консервативной терапии (с применением кортикостероидов), а также в острых случаях при непрекращающихся профузных кровотечениях и угрозе кровоизлияния в мозг показана спленэктомия.
3.Скарлатина. Клиника. Осложнения (ранние и поздние). Лечение.
Клиника типичной формы:
Заболевание начинается остро: повышается температура тела до 38-39C, интоксикация (нарушение самочувствия, беспокойство, возбуждение, головная боль, отсутствие аппетита), боль в горле, иногда возникает рвота.
С первых часов заболевания отмечают яркую разлитую гиперемию миндалин, нёбно-глоточной и нёбно-язычной дужек, нёбного язычка, задней стенки глотки, точечную энантему на мягком и твёрдом нёбе («пылающий зев с языками пламени»).
Увеличиваются и становятся болезненными при пальпации регионарные лимфатические узлы.
Ко 2-3-му дню заболевания на миндалинах появляются желтоватобелые или грязно-белые налёты, легко снимающиеся шпателем. Ангина при скарлатине варьирует от катаральной до некротической формы.
Язык в первые 2-3 дня заболевания обложен налётом, с 3-4-го дня начинает очищаться и принимает характерный вид - «малиновый» язык с резко выступающими сосочками.
Сыпь, появляющаяся практически одномоментно по всему телу на 1- й, реже 2-й день болезни - розеола (диаметром 1-2 мм), располагающаяся на гиперемированном фоне, иногда также появляются милиарные и пятнисто-папулёзные высыпания. Свободным от сыпи остаётся носогубный треугольник, резко выделяющийся своей бледностью (симптом Филатова).
Высыпания максимально выражены на сгибательных поверхностях конечностей, боковых отделах туловища, нижней части живота, внутренней поверхности бёдер, в естественных складках кожи. Возможен зуд.
Сыпь сохраняется в среднем 3-5 дней, в редких случаях более 7-10 дней.
Геморрагические высыпания, в местах естественных сгибов. Характерны симптомы Кончаловского (симптом «жгута») и Пастиа (сгущение сыпи в складках кожи).
На 10-14-й день появляется типичное для скарлатины пластинчатое шелушение на пальцах кистей и стоп.
Важным дополнительным диагностическим признаком считают преобладание в начале заболевания влияния симпатического отдела нервной системы - сухие тёплые кожные покровы, тахикардия, блестящие глаза, стойкий белый дермографизм.
На 2-й неделе заболевания (фаза ваготонии) тахикардия сменяется брадикардией, отмечают расширение границ сердца, приглушённость сердечных тонов, систолический шум на верхушке сердца, снижение АД («скарлатинозное сердце»).
Ранние осложнения:
— Распространение инфекции на окружающие органы и ткани (абсцессы, гнойное воспаление среднего уха и др.). При тяжелом заболевании инфекция кровеносным сосудам может распространяться в отдаленные органы и ткани, где также возникает гнойное воспаление (например, воспаление почек).
—Действие токсина на внутренние органы (главным образом на сердце и почки) может вызвать нарушение их функции приблизительно на второй неделе заболевания. Ребенок жалуется на боли в груди, одышку.
—При тяжелых формах скарлатины могут поражаться кровеносные сосуды, что вызывает внутренние кровотечения. Особенно опасны - мозговые.
Поздние осложнения = Аллергические реакции
—Суставной ревматизм - заболевание обычно развивается спустя 2 недели после перенесенной скарлатины; появляются боли и припухлость в суставах (чаще в крупных).
—Ревматическое поражение клапанов сердца - это необратимо и может быть устранено только посредством хирургической операции, так как клапаны сердца утолщаются и разрываются, нарушается кровообращение;
—Аллергическое поражение почек (гломерулонефрит) - после выздоровления от скарлатины у ребенка внезапно поднимается высокая температура, появляются боли в пояснице, развиваются отеки;
—Аллергическое поражение головного мозга (хорея Сиденгама) развивается через 2-3 недели после выздоровления от скарлатины; появляется неконтролируемые движения в конечностях, нарушается походка, речь.
Лечение:
—С лёгкими и среднетяжёлыми формами скарлатины проводят на дому.
—Госпитализация необходима при тяжёлых и осложнённых формах, наличии сопутствующих заболеваний и по эпидемическим показаниям, при невозможности изолировать больного или создать адекватные условия для его лечения и ухода за ним.
—Госпитализацию осуществляют в боксы и небольшие палаты, при этом необходимо строго соблюдать принцип одномоментности заполнения палат (контакты между вновь поступающими больными и реконвалесцентами недопустимы).
—В домашних условиях необходима изоляция больного в отдельную комнату, строгое соблюдение санитарно гигиенических правил (текущая дезинфекция, индивидуальные посуда, игрушки, предметы обихода).
—В течение всего лихорадочного периода (обычно 5-7 дней) больной должен соблюдать постельный режим.
—Щадящая диета, богатая витаминами, обильное питьё.
—Основа лечения - антибиотики. Препараты выбора - группа пенициллина.
Большинство штаммов стрептококка также высоко чувствительно к эритромицину, азитромицину, кларитромицину.
При лёгких формах скарлатины обычно назначают феноксиметилпенициллин При среднетяжёлых и тяжёлых формах - бензилпенициллина
натриевую соль внутримышечно 4 раза в сутки в течение 5-7 дней в возрастных дозах.
—При скарлатине также назначают гипосенсибилизирующие препараты (хлоропирамин, клемастин, лоратадин, кетотифен)
—Полоскание горла (нитрофурал, настои и настойки ромашки, календулы, эвкалипта)
Билет № 8.
1) Дистрофия по типу гипотрофии. Этиология, клиника, лечение в зависимости от степени тяжести.
Гипотрофия - наиболее распространённый и значимый вид дистрофии. Хроническое расстройство питания с дефицитом массы тела. Это патофизиологическая реакция ребенка раннего возраста, сопровождающаяся нарушением обменных и трофических функций организма и характеризующаяся снижением толерантности к пище и иммунобиологической реактивности.
По времени возникновения её разделяют на три формы: пренатальную, постнатальную, смешанную.
Этиология:Экзогенные:
— Алиментарные факторы - количественный недокорм или качественный недокорм
— Инфекционные факторы - ВУИ, инфекции ЖКТ, повторные ОРВИ, сепсис.
— Токсические факторы - использование некачественных молочных смесей с истекшим сроком хранения, гипервитаминозы А и Д, лекарственные отравления.
Эндогенные:
—Перинатальные энцефалопатии различного генеза.
—Бронхолегочная дисплазия.
—ВПР ЖКТ, ССС, почек, печени, головного и спинного мозга.
—Синдром мальабсорбции первичной (дефицит лактазы, сахарозы,
мальтазы, муковисцидоз, экссудативная энтеропатия) или вторичный (непереносимость белков коровьего молока, синдром «короткой кишки» после обширных резекций кишечника, вторичная дисахаридазная недостаточность).
—Наследственные иммунодефицитные состояния.
—Наследственные нарушения обмена веществ.
—Эндокринные заболевания (гипотиреоз, адрено-генитальный синдром).
—Аномалии конституции.
Патогенез: В развитии пренатальной – расстройство трофических функций ЦНС. При постнатальной гипотрофии - нарушение пищеварения и снижение возбудимости коры головного мозга. При гипотрофии нарушена утилизация пищевых веществ (прежде всего белков) как в кишечнике, так и в тканях. У всех больных повышается экскреция азотистых продуктов с мочой с нарушением соотношения между азотом мочевины и общим азотом мочи. Характерно снижение ферментативной активности желудка, кишечника, поджелудочной железы и уровень дефицита соответствует тяжести гипотрофии. Поэтому пищевая нагрузка, адекватная здоровому ребенку, у больного с гипотрофией II-III степени может вызвать острое расстройство пищеварения. При гипотрофии нарушаются функции печени, сердца, почек, легких, иммунной, эндокринной, центральной нервной системы. Клиника:
Синдром трофических_нарушений - истончение подкожно-жирового слоя, дефицит массы тела и нарушение пропорциональности телосложения, плоская кривая нарастания веса, трофические
изменения кожи, истончение мышц, снижение тургора тканей, признаки полигиповитаминоза.
Синдром пониженной пищевой толерантности - снижение аппетита вплоть до анорексии, развитие диспепсических расстройств (срыгивание. рвота, неустойчивый стул), снижение секреторных и ферментативных функций ЖКТ.
Синдром дисфункции ЦНС - нарушение эмоционального тонуса и поведения; малая активность, преобладание отрицательных эмоций, нарушение сна и терморегуляции, задержка темпов психомоторного развития, мышечная гипо-, дистония.
Синдром снижения иммунобиологической реактивности - склонность к частым инфекциям - воспалительным заболеваниям, стертому и атипичному их течению, развитие токсико-септических состояний, снижение показателей неспецифической резистентности.
Гипотрофия I степени - с снижается до 10-15. Дефицит МТсоставляет 10-20%.
Гипотрофия II степени - Индекс упитанности Чулицкой равен 0-10. Дефицит - 20-30%
Гипотрофия III степени - Индекс Чулицкой отрицательный. Дефицит массы тела превышает 30%.
Индекс Чулицкой = 3 окружности плеча (см) + окружность бедра (см) + окружность голени (см) – длина тела (см).
У детей первого года жизни при нормотрофии индекс составляет 20-
25, в 2-3 года – 20 см, в 6-7 лет – 10-15 см.
Принципы терапии при гипотрофии 1,2,3 степени. Диетотерапию можно разделить на два этапа:
1.выяснение переносимости различной пищи - от 3-4 до 10-12 дней
2.постепенное увеличение объёма пищи и коррекция её качества до достижения физиологической возрастной нормы - до выздоровления.
Общие принципы диетотерапии:
«омоложение» диеты - применение продуктов питания, предназначенных для детей более младшего возраста (грудное молоко, кисломолочные адаптированные смеси на основе гидролизатов белка);
дробное питание - частое кормление с уменьшением количества пищи на один приём;