Экзамен / Билеты

•Внутриутробный этап (от зачатия до рождения 280 дней)

— фаза эмбрионального развития (до 8 нед)

— фаза плацентарного развития (с 9 до рождения)

•Интранатальный период - от времени появления регулярной родовой деятельности (схваток) до момента перевязки пуповины (обычно от 2-

4 до 15-18 часов).

•Внеутробный этап:

—период новорожденности (до 28 дня жизни);

—период грудного возраста (29 день жизни – 1 год);

—преддошкольный период (1 год – 3 года);

—дошкольный период (3 года – 7 лет);

—младший школьный период (7 – 12 лет);

—старший школьный период (с 12 до 17-18 лет). Особенности периода новорожденности:

Здоровый доношенный новорожденный имеет следующие показатели: вес 3300-3500, рост 52-53 см, ОГру 34 см, ОГол 38-39. Здоровый новорожденный ребенок громко кричит, у него выражен мышечный тонус, определяются физиологические рефлексы. Различают ранний неонатальный период — от момента перевязки пуповины до окончания 7-х суток жизни (всего 168 часов) и поздний неонатальный период — с 8-го по 28-й день жизни новорожденного.

В этот период происходит адаптация к условиям внешней среды, облитерируются пупочные сосуды, закрывается овальное отверстие,

начинается легочное дыхание, ЖКТ заселяется микроорганизмами, происходит переход на лактотрофный тип питания. После рождения происходит физиологическая потеря массы тела (к 3–5-му дню жизни) новорожденного на 6–8% от массы тела при рождении, а к 6– 7-му дню жизни — восстановление. Температура тела новорожденного неустойчива в первые 2 дня, сосуды кожи расширены, она гиперемирована.

Новорожденный почти непрерывно спит, так как у него преобладают процессы торможения центральной нервной системы. Масса мозга новорожденного составляет 10% общей массы тела. Крупные борозды и извилины головного мозга выражены хорошо, но имеют малую глубину. Отмечается недостаточная дифференцировка коры больших полушарий головного мозга, наличие безусловных рефлекторных реакций.

Для всех основных систем и органов характерно состояние «неустойчивого равновесия» и даже небольшие изменения окружающей среды могут вызвать значительные сдвиги в состоянии здоровья ребенка. 2). Принципы лечения хронических гастритов, язвенной болезни у детей. ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ - длительно существующее воспаление слизистой оболочки желудка диффузного или очагового характера с постепенным развитием её атрофии и секреторной недостаточности, приводящих к расстройству пищеварения.

Лечение:

— Диета: пища должна быть механически и химически щадящей (слизистые супы, протёртые овощи и мясо, кисели, каши, протёртый творог). Всё необходимо употреблять в тёплом виде через каждые 3 ч (за исключением ночного перерыва).

—При повышенной желудочной секреции назначают антисекреторные препараты - блокаторы Н2-рецепторов гистамина (например, ранитидин). Ингибитор Н+,К+-АТФ-азы омепразол назначают в течение 4-5 нед.

—Учитывая частое присутствие Helicobacter pylori, назначают так называемую трёхкомпонентную терапию: висмута трикалия дицитрат в течение 2-3 нед, амоксициллин в течение 1 нед и метронидазол в течение 1 нед, в возрастных дозах.

—При гипермоторной дискинезии в гастродуоденальной зоне используют миотропные спазмолитики (папаверин, дротаверин), а

также метоклопрамид и домперидон.

—Показаны полиферментные препараты (например, панкреатин - «Панцитрат», «Креон»).

—Вне обострения больные нуждаются в санаторно-курортном лечении.

Язвенная болезнь - хроническое рецидивирующее заболевание, сопровождающееся образованием язвенного дефекта в желудке и/или двенадцатиперстной кишке, обусловленное нарушением равновесия между факторами агрессии и защиты гастродуоденальной зоны. Лечение:

I этап - фаза обострения. Лечение в стационаре.

— Постельный режим на 2-3 нед.

при тяжёлой форме ОКИ - всем детям (независимо от возраста); при ОКИ средней степени тяжести - детям до 2 лет; при лёгкой форме заболевания - детям до года, входящим в группу риска

(с врождённой патологией ЦНС и других органов и систем, иммунодефицитами, болеющим детям из закрытых детских коллективов и т.д.), а также при гемоколите.

Препараты первого ряда (назначают обычно амбулаторно в первые дни заболевания): канамицин, полимиксин, нифуроксазид, фуразолидон, котримоксазол, «Интетрикс».

Препараты второго ряда: налидиксовая кислота, рифампицин, амикацин, нетилмицин, амоксициллин+клавулановая кислота. Препараты второго ряда показаны больным со среднетяжёлыми и тяжёлыми формами заболевания, а также при неэффективности препаратов первого ряда.

Препараты третьего ряда (препараты «резерва»): цефтибутен, цефтазидим, меропенем, имипенем+циластатин, норфлоксацин, ципрофлоксацин (последние два препарата только детям старше 12 лет); их применяют при тяжёлых и генерализованных формах ОКИ в условиях отделения интенсивной терапии.

При повторном высеве патогенных возбудителей, а также для лечения лёгких и стёртых форм ОКИ целесообразно применять специфические бактериофаги, лактоглобулины (сальмонеллёзные, дизентерийные, колипротейные, клебсиеллёзные и др.) и Ig (ротавирусный, иерсиниозный и др.).

При лечении ротавирусной инфекции и иерсиниоза эффективен препарат «Анаферон детский», назначаемый по следующей схеме: до 8 приёмов в 1-е сутки, затем по 1 таблетке 3 раза в сутки, курсом 5 дней.

Наиболее часто назначают природные энтеросорбенты (например, смектит диоктаэдрический и др.). Их эффективность возрастает при раннем приёме (с первых часов болезни).

• Патогенетическая и симптоматическая терапия. Пероральная регидратация направлена на восстановление водносолевого обмена

(глюкозо-солевые растворы, содержащие глюкозу, соли натрия и калия в разных соотношениях (например, декстроза+калия хлорид+натрия хлорид+натрия цитрат - «Регидрон»)

В домашних условиях в качестве временного заменителя можно приготовить такой лечебный раствор: в 1 л кипяченой воды растворить 4 столовых ложки сахарного песка, 1 чайную ложку поваренной соли и 1 чайную ложку питьевой соды. Основной принцип - дробность введения жидкости.

у детей до 3 лет глюкозо-солевые растворы целесообразно сочетать с бессолевыми (например, чай, вода, рисовый отвар, отвар шиповника и др.) в соотношениях: 1:1 - при выраженной водянистой диарее; 2:1 - при потере жидкости преимущественно с рвотой; 1:2 - при потере жидкости в основном с перспирацией (при гипертермии на фоне умеренно выраженной диареи). Введение солевых и бессолевых растворов чередуют.

Пероральную регидратацию не следует прекращать и ночью, во время сна ребёнка. В это время жидкость можно вводить через соску шприцем или пипеткой.

• Диетотерапия Водно-чайную паузу и голодную диету

Детей, находящихся на грудном вскармливании, одновременно с проведением пероральной регидратации продолжают кормить грудью или сцеженным молоком 6-8 раз в сутки, прикладывая к груди на более короткий, чем обычно.

Дети, находящиеся на искусственном вскармливании, получают привычные для них заменители женского молока, при этом предпочтительны кисломолочные смеси. Если до заболевания ребёнок получал прикорм, соответствующий возрасту, в последующие дни постепенно вводят блюда прикорма в возрастном объёме.

•В комплексной терапии ОКИ также широко применяют лизоцим, панкреатин, антигистаминные препараты (хлоропирамин, клемастин, ципрогептадин, кетотифен), симптоматические средства (индометацин, «Танальбин» и др.).

•В периоде реконвалесценции проводят коррекцию дисбактериоза

(бифидобактерии, «Линекс», лактобактерии ацидофильные+грибки кефирные («Аципол»), «Хилак-форте», лактулоза и др.), также назначают настои трав (ромашки, зверобоя, лапчатки, коры дуба, ольховых шишек и др.), витамины и физиотерапевтические процедуры. Профилактика: Санитарно-гигиенические мероприятия:

— Правильная термическая обработка и хранение мясных и молочных

продуктов

—Отказ от кремов и блюд, включающих сырые яйца;

—Защиту воды и пищевых продуктов от загрязнения и инфицирования;

—Содержание жилища в чистоте;

—Раннее выявление и изоляцию больных и т.д.

—Мать, ухаживающая за ребёнком, должна соблюдать элементарные правила гигиены (обработка молочных желёз перед кормлением, мытьё рук после подмывания и пеленания ребёнка, а также перед тем, как взять соску, бутылочку для кормления и т.п.).

—Дети, имевшие контакт с больным ОКИ, подлежат медицинскому

наблюдению в течение 7 дней и однократному бактериологическому обследованию.

— Для повышения защитных свойств организма детей к различным заболеваниям необходимы правильное вскармливание, достаточное употребление витаминов, максимальное пребывание на свежем воздухе, закаливание и т.п.

Билет № 39.

1). Недоношенный ребенок. Признаки, степени недоношенности. Особенности вскармливания и выхаживания.

Недоношенный – не зависимо от веса, если родился с 22-й по 37-ю неделю внутриутробного развития.

Степени недоношенности:

1 степень – дети с массой 2000 – 2500 гр. 2 степень – дети с массой 1500 – 2000 гр. 3 степень – дети с массой 1000 – 1500 гр. 4 степень – дети с массой менее 1000 гр.

Признаки недоношенности:

—Непропорциональное телосложение: большая голова (1/3 длины тела), размеры мозгового черепа преобладают над размерами лицевого, короткая шея, короткие нижние конечности; пупок расположен в нижней трети живота

—Кожа тонкая, морщинистая, темно-красного цвета; обильно покрыта пушковыми волосами (lanugo)

—Подкожная клетчатка практически отсутствует

—Ушные раковины мягкие, плотно прижаты к голове, низко расположены

—Кости черепа податливы; малый родничок и швы черепа открыты

—Ногти не достигают кончиков пальцев

—У мальчиков яички не опущены в мошонку; у девочек большие половые губы не прикрывают малые, в результате чего половая щель зияет

—Мышечная гипотония

—Гипорефлексия

—Снижение двигательной активности

—Нарушение терморегуляции (гипотермия)

—Слабый крик

Выхаживание:

•I этап – перинатальный центр или родильный дом, специализирующийся на приеме преждевременных родов (кувез). Первый час жизни – профилактика гипервентиляции и гипероксии. Предотвращение потери воды с испарением.

•II этап – отделение патологии недоношенных

Кормление сцеженным молоком через зонд. Поддержание температуры 24-26 гр. Выкладывание на живот для снижения риска срыгивания. Метод кенгуру (тело к телу).

Условия выписки: поддержание температуры тела в открытой кровати в течение 24-48ч, самостоятельное кормление из бутылочки или груди, признаки устойчивого повышения веса.

•III этап – наблюдение в поликлинике. Вскармливание:

•Родившихся с массой тела более 2000 г (срок гестации 33 нед и более)

Могут быть приложены к груди матери в первые сутки жизни. Обычно

вродильном доме или стационаре устанавливается 7— 8 разовый режим кормления. Для недоношенных детей свободное вскармливание является неприемлемым в связи с неспособностью таких детей регулировать объем высосанного молока.

• Родившихся с массой тела 1500-2000 г (срок гестации 30-33 нед)

Детям с массой тела 1500—2000 г, находящимся после рождения

всостоянии средней тяжести, проводят пробное кормление из бутылочки, возможно прикладывание ребенка к груди. При неудовлетворительной активности сосания назначается зондовое кормление в полном или частичном объеме.

• Родившихся с массой тела менее 1500 г (срок гестации менее 30

нед)

Питание через зонд может быть порционным или осуществляться с помощью метода длительной инфузии. При порционном питании в зависимости от переносимости частота кормлений составляет 7—8 раз в сутки. + дополнительного парентерального введения питательных веществ. Длительное зондовое питание проводится с помощью шприцевых инфузионных насосов. Во время ночного перерыва при необходимости вводятся растворы глюкозы и раствор Рингера.

Если тяжесть состояния ребенка не позволяет проводить энтеральное питание, назначается парентеральное введение питательных веществ. Необходимый объем растворов для частичного парентерального питания подбирается индивидуально и постепенно уменьшается по мере повышения устойчивости недоношенного новорожденного к энтеральному питанию.

2). Гломерулонефрит у детей, диагностика синдромов, принципы лечения.

Гломерулонефрит - группа заболеваний, характеризующихся воспалительными изменениями, преимущественно в клубочках почек, и связанными с ними клиническими признаками: протеинурией, гематурией, нередко ретенцией натрия и воды, отёками, АГ, снижением функции почек.

Диагностика:

— Острый ГН

•ОАМ: эритроциты, лейкоциты цилиндры, белок

•ОАК: лейкоцитоз, повышение СОЭ, анемия

•БАК: гипергаммаглобулинемия, повышение креатинина, нарастание титра АСЛ-О

•Снижение СКФ

•Наличие низкого уровня С3 фракции комплимента в крови

•Высев из зева В-гемолитического стрептококка группы А

•УЗИ-незначительное увеличение почек в объёме с повышением их эхогенности

— Хронический ГН

•ОАМ - общий, суточная протеинурия, электрофорез и иммуноэлектрофорез белков мочи (исключить канальцевую протеинурию)

•Снижение СКФ

• БАК:

Электролитные изменения при олигоурии: ↑К, ↑Са, ↑Mg, Гипер-Cl- емический ацидоз

При полиурическая стадии: ↓К, ↓ Mg

При ОПН и ХПН (уремический синдром) – повышение азотистых шлаков - мочевина, остаточный азот, креатинин

•↓ показатели функциональных проб (Зимницкого, Реберга)

•ОАК: анемия, тромбоцитопения

•липопротеиды, ↑ липопротеиды низкой плотности

•Коагулограмма – гиперкоагуляция

•Уточняющий метод диагностики: пункционная биопсия почек Лечение:

•Этиопатогенетическая терапия

Антибиотики (защищ.пенициллины, макролиды, цефалоспорины 2 пок - цефуроксим)

Антикоагулянты и дезагреганты (далтепарин натрия)

ГК (пероральный прием преднизолона: 2 мг/кг/день (60 мг/м2 ), максимальная доза – 60 мг/сутки непрерывно в течение 4-6 недель). Цитостатики Иммуносупрессоры: циклоспорин А 4-6 мг/кг/день 2 приема (6

мес), Такролимус 0,1 мг/кг/сут в 2 приема при косметических побочных эффектах Циклоспорина А или его недостаточной эффективности, Циклофосфамид 2 мг/кг/день, длительность терапии – 8-12 недель, максимальная кумулятивная доза – 168 мг/кг, Левамизол в дозе 2,5 мг/кг в альтернирующем режиме в течение 12 месяцев

• Симптоматическая Гипотензивные препараты (фозиноприл, эналаприл) Диуретики (фуросемид)

Дессенсибилизирущая терапия Санация хронических очагов инфекции Витаминотерапия

Диетотерапия (ограничение жидкости, соли, белка)

• Диспансерное наблюдение больного Педиатр первые 3 мес. каждые 14 дней – осмотр, измерение АД, ОАМ

Последующие 9 мес. – 1 раз/мес., осмотр, измерение АД, ОАМ

В течение следующих 2 лет - 1 раз в квартал, осмотр, измерение АД, ОАМ 3). Кишечные инфекции у детей. Дифференциальный диагноз

(шигеллезы, сальмонеллезы, эшерихиозы). ТАБЛИЦА

Билет № 40.

1). Анатомо-физиологические особенности и методики обследования органов пищеварительного тракта у детей.

Общие особенности ЖКТ:

1.Свойственная сухая слизистая, недостаточность слюны, сразу слюнные железы не функционируют. Функциональная активность слюнных желёз начинает увеличиваться в возрасте 1,5-2 мес.

2.Недостаточность пищеварительных ферментов, некоторые отсутствуют.

3.Мышечный слой, слабо функционирует (склонность к запорам)

4.Склонность к выпадению прямой кишки (слабость сфинктера)

• Полость рта

— Сухая слизистая

— Лимфоидное кольцо (миндалины крупные, но незрелые), крипт нет (ангины с 14 лет при появлении крипт)

— Аденоиды разрастание характерно (однако в носоглотке, перекрывает носовое дыхание)

— Пища движется по сторонам от выступающей гортани, поэтому

ребёнок может одновременно дышать и глотать, не прерывая сосания.

• Пищевод К рождению пищевод сформирован, но его анатомические сужения

выражены слабо и формируются с возрастом. Слабость мышечного слоя провоцирует срыгивания.

• Желудок Имеет форму цилиндра, расположен высоко, по мере роста и развития

ребёнка опускается. У детей грудного возраста желудок расположен горизонтально, но как только ребёнок начинает ходить, он постепенно принимает более вертикальное положение. В период от 7 до 11 лет желудок приобретает форму аналогичную форме взрослого. Отмечается слабость кардии. Кислотность низкая - легкое