Экзамен / Билеты
.pdfАденоиды разрастание характерно (однако в носоглотке, перекрывает носовое дыхание)
Пища движется по сторонам от выступающей гортани, поэтому ребёнок может одновременно дышать и глотать, не прерывая сосания. Пищевод К рождению пищевод сформирован, но его анатомические сужения
выражены слабо и формируются с возрастом. Слабость мышечного слоя провоцирует срыгивания.
Желудок Имеет форму цилиндра, расположен высоко, по мере роста и развития
ребёнка опускается. У детей грудного возраста желудок расположен горизонтально, но как только ребёнок начинает ходить, он постепенно принимает более вертикальное положение. В период от 7 до 11 лет желудок приобретает форму аналогичную форме взрослого. Отмечается слабость кардии. Кислотность низкая - легкое инфицирование.
Печень Печень к моменту рождения является одним из самых крупных органов
и занимает 1/3-1/2 объёма брюшной полости, её нижний край значительно выступает из подреберья. После 5 лет по краю реберной дуги. К 8 годам морфологическое и гистологическое строение печени становится таким же, как у взрослых. Образование жёлчи начинается уже во внутриутробном периоде, однако желчеобразование в раннем возрасте замедлено. С возрастом увеличивается способность жёлчного пузыря концентрировать жёлчь. Концентрация жёлчных кислот в печёночной жёлчи у детей первого года жизни высокая, особенно в первые дни после рождения, что обусловливает частое развитие подпечёночного холестаза (синдрома сгущения жёлчи) у новорождённых.
Печень является функционально незрелым органом у новорожденных. Жёлчный пузырь Жёлчный пузырь у новорождённых обычно скрыт печенью, форма его
веретенообразная формы, с возрастом грушевидная. Размеры его с возрастом увеличиваются, и к 10-12 годам длина возрастает примерно в 2 раза. Скорость выделения пузырной жёлчи у новорождённых в 6 раз меньше, чем у взрослых. Желчь низко бактерицидная - склоны к воспалению, дискинезии.
Поджелудочная железа
Поджелудочная железа у новорождённых имеет малые размеры и располагается выше, чем у взрослого. Наиболее интенсивно железа растёт в первые 3 года и в пубертатном периоде. Ферментов мало если ребенок на естественном вскармливании, при искусственном вскармливании активность ферментов в дуоденальном соке в 4-5 раз выше.
Часто встречаются реактивные панкреатиты - капсула растягивается за счёт отёка, нет критериев воспаления, при нарушении диеты.
Кишечник Тонкий: длинный и очень подвижный, нередко завороты, инвагинации. У
детей в грудном возрасте в период молочного питания доминирует мембранное пищеварение. Секреторный аппарат тонкой кишки к рождению в целом сформирован.
Толстый: у новорождённого нет сальниковых отростков (появляются на 2-й год жизни ребёнка), ленты ободочной кишки едва намечены, гаустры ободочной кишки отсутствуют (появляются после 6 мес). Ленты ободочной кишки, гаустры и сальниковые отростки окончательно формируются к 6-7 годам. Отмечается слабость мышечного слоя – запоры.
Двигательная функция кишечника (моторика) складывается из маятникообразных движений, возникающих в тонкой кишке, за счёт чего перемешивается её содержимое, и перистальтических движений, продвигающих химус по направлению к толстой кишке. Для толстой кишки характерны и антиперистальтические движения, сгущающие и формирующие кал. Моторика у детей раннего возраста более активная, что способствует частому опорожнению кишечника. Физиология кала:
Меконий - первые 24ч, край первая половина 2 суток (осушенный эпителий, слизь, желчные кислоты, проглоченые ОВ, зеленоватый, смазкообразный)
Обычный стул (сколько раз кормим, столько раз стул - до 2 недель) Кратность снижается в месяц - 5-6р (на искусственном реже) Внешний вид - золотисто жёлтый, кашеобразный, запах кислого молока Методы обследования:
Жалобы: Запор, понос, рвота, частый срыгивания (до 3 мес ещё мб - редкие), боли, отсутсвие аппетита, отвращения к пище, полифагия, извращения аппетита.
Анамнез связь с приёмом пищи, наследственность, характер питания Осмотр с полости рта (язык налёт, зубы, миндалин, цвет слизистых), живот (в N – до 3 лет выступает, лёжа – не должен быть распластан
– при рахите) состояние пупочного кольца (грыжи)
Пальпация: поверхностная (болезненность, пупочное кольцо), глубокая (размеры печени, селезенки, кишечник)
Перкуссия. Аускультация.
Лабораторное исследование - ОАК, бх, копрология, кал на яйца глист, энтеробиоз, на эластазу, скрытая кровь Инструментальное исследование - узи обп, дуоденальное зондирование, рН метрия, фиброгастроскопия
2). Иммунокоррекция при вторичных иммунодефицитных состояниях у детей.
Иммунокоррекция приобретенных ИДС (ВИЧ):
Приобретённый иммунодефицит (СПИД) — развивается на фоне ВИЧ-инфекции Курс лечения антиретровирусной терапии – пожизненный, кратность
приема АРВ препаратов зависит от формы выпуска.
АРТ назначается всем детям до 5 лет, которым установлен диагноз ВИЧ-инфекции У детей в возрасте 5 лет и старше АРТ необходимо начинать с
количеством СД4 лимфоцитов менее или равно ≤ 500 клеток/мм3 Детям младшего возраста рекомендуются жидкие лекарственные формы (раствор, сироп, суспензия).
Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ) с целью: подавления обратной транскриптазы – фермента ВИЧ. (зидовудин, залцитабин, ламивудин, диданозин)
Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ) с целью: подавления обратной транскриптазы, усиливают НИОТ (невирапин)
ИП – ингибиторы протеазы (саквинавир, ритонавир, индинавир, нелфинавир)
Профилактика пневмоцистной пневмонии показана всем детям, рожденным ВИЧ-инфицированными женщинами. Иммунодепрессия:
Препараты общего антипролиферативного действия (глюкокортикоиды, анкилирующие соединения (циклофосфан, хлорбутин=лейкеран)
Антиметаболиты (6-меркаптопурин, азатиоприн, метотрексат); Препараты, избирательно подавляющие функцию иммунной системы: Специфические антибиотики (циклоспорин, актиномицин) угнетают Т-хелперы, В-л, подавляют образование антител, угнетают выработку медиаторов воспаления; Биогенные препараты: антилимфоцитарная сыворотка,
антилимфоцитарный глобулин, антилимфолин-Кр; СИТ, гистоглобулин, аллергоглобулин, ингибиторы аллергических
реакций (интал, кетотифен=задитен, антигистаминные препараты). Иммуностимуляция:
Препараты, стимулирующие все звенья иммунитета (общие адаптогены, витамины (группа В, С, А), анаболические стероидные препараты, эстрагенные гормоны, производные пурина, пиримидина (метилурацил, оротат калия), производные вит. А (карнитин, бетакаротин, ветарон), биогенные стимуляторы Препараты, действующие преимущественно на фагоцитоз (нуклеинат натрия, нагипол, дибазол, микробные липополисахариды
грамотрицательных бактерий (продигиазан, пирогенал), полиоксидоний, ликопид, имунорикс)
Препараты, стимулирующие Т-лимфоцитарное звено (производные имидазола (левамизол = декарис), дибазол, препараты тимуса (Т- активин, тималин=тимарин, тимоптин, тимоген)
Препараты, стимулирующие В-лимфоцитарное звено (деларгил, миелопид)
Заместительная терапия:Препараты тимуса, Иммуноглобулины, в том числе специфические, но они угнетают выработку собственных антител, Пентоглобины (препараты Ig M), Реаферон, Интерфероны, Чистые интерлейкины I и II, Препараты g-глобулина для внутривенного введения (гамма-иммун, сандоглобин, гаммавенин, интраглобулин, травенол, полииммуноглобулин).
3). Кишечные инфекции у детей. Принципы лечения и профилактики. Лечение:
ОКИ часто лечат амбулаторно, в этом случае обязательны ежедневные визиты участкового педиатра.
Этиотропная терапия Антибиотики и синтетические противомикробные препараты показаны
при инвазивных ОКИ в следующих случаях:
при тяжёлой форме ОКИ - всем детям (независимо от возраста); при ОКИ средней степени тяжести - детям до 2 лет; при лёгкой форме заболевания - детям до года, входящим в группу риска
(с врождённой патологией ЦНС и других органов и систем, иммунодефицитами, болеющим детям из закрытых детских коллективов и т.д.), а также при гемоколите.
Препараты первого ряда (назначают обычно амбулаторно в первые дни заболевания): канамицин, полимиксин, нифуроксазид, фуразолидон, котримоксазол, «Интетрикс».
Препараты второго ряда: налидиксовая кислота, рифампицин, амикацин, нетилмицин, амоксициллин+клавулановая кислота. Препараты второго ряда показаны больным со среднетяжёлыми и тяжёлыми формами заболевания, а также при неэффективности препаратов первого ряда.
Препараты третьего ряда (препараты «резерва»): цефтибутен, цефтазидим, меропенем, имипенем+циластатин, норфлоксацин, ципрофлоксацин (последние два препарата только детям старше 12 лет); их применяют при тяжёлых и генерализованных формах ОКИ в условиях отделения интенсивной терапии.
При повторном высеве патогенных возбудителей, а также для лечения лёгких и стёртых форм ОКИ целесообразно применять специфические бактериофаги, лактоглобулины (сальмонеллёзные, дизентерийные, колипротейные, клебсиеллёзные и др.) и Ig (ротавирусный, иерсиниозный и др.).
При лечении ротавирусной инфекции и иерсиниоза эффективен препарат «Анаферон детский», назначаемый по следующей схеме: до 8 приёмов в 1-е сутки, затем по 1 таблетке 3 раза в сутки, курсом 5 дней.
Наиболее часто назначают природные энтеросорбенты (например, смектит диоктаэдрический и др.). Их эффективность возрастает при раннем приёме (с первых часов болезни).
Патогенетическая и симптоматическая терапия. Пероральная регидратация направлена на восстановление водносолевого обмена
(глюкозо-солевые растворы, содержащие глюкозу, соли натрия и калия в разных соотношениях (например, декстроза+калия хлорид+натрия хлорид+натрия цитрат - «Регидрон»)
В домашних условиях в качестве временного заменителя можно приготовить такой лечебный раствор: в 1 л кипяченой воды растворить 4 столовых ложки сахарного песка, 1 чайную ложку поваренной соли и 1 чайную ложку питьевой соды. Основной принцип - дробность введения жидкости.
у детей до 3 лет глюкозо-солевые растворы целесообразно сочетать с бессолевыми (например, чай, вода, рисовый отвар, отвар шиповника и др.) в соотношениях: 1:1 - при выраженной водянистой диарее; 2:1 - при потере жидкости преимущественно с рвотой; 1:2 - при потере жидкости в основном с перспирацией (при гипертермии на фоне умеренно выраженной диареи). Введение солевых и бессолевых растворов чередуют.
Пероральную регидратацию не следует прекращать и ночью, во время сна ребёнка. В это время жидкость можно вводить через соску шприцем или пипеткой.
Диетотерапия Водно-чайную паузу и голодную диету
Детей, находящихся на грудном вскармливании, одновременно с проведением пероральной регидратации продолжают кормить грудью или сцеженным молоком 6-8 раз в сутки, прикладывая к груди на более короткий, чем обычно.
Дети, находящиеся на искусственном вскармливании, получают привычные для них заменители женского молока, при этом предпочтительны кисломолочные смеси. Если до заболевания ребёнок получал прикорм, соответствующий возрасту, в последующие дни постепенно вводят блюда прикорма в возрастном объёме.
В комплексной терапии ОКИ также широко применяют лизоцим, панкреатин, антигистаминные препараты (хлоропирамин, клемас-
тин, ципрогептадин, кетотифен), симптоматические средства (индометацин, «Танальбин» и др.).
В периоде реконвалесценции проводят коррекцию дисбактериоза (бифидобактерии, «Линекс», лактобактерии ацидофильные+грибки кефирные («Аципол»), «Хилак-форте», лактулоза и др.), также назначают настои трав (ромашки, зверобоя, лапчатки, коры дуба, ольховых шишек и др.), витамины и физиотерапевтические процедуры. Профилактика: Санитарно-гигиенические мероприятия: Правильная термическая обработка и хранение мясных и молочных продуктов Отказ от кремов и блюд, включающих сырые яйца;
Защиту воды и пищевых продуктов от загрязнения и инфицирования; Содержание жилища в чистоте; Раннее выявление и изоляцию больных и т.д.
Мать, ухаживающая за ребёнком, должна соблюдать элементарные правила гигиены (обработка молочных желёз перед кормлением, мытьё рук после подмывания и пеленания ребёнка, а также перед тем, как взять соску, бутылочку для кормления и т.п.).
Дети, имевшие контакт с больным ОКИ, подлежат медицинскому наблюдению в течение 7 дней и однократному бактериологическому обследованию.
Для повышения защитных свойств организма детей к различным заболеваниям необходимы правильное вскармливание, достаточное употребление витаминов, максимальное пребывание на свежем воздухе, закаливание и т.п.
Билет № 35.
1) Перинатальные поражения нервной системы. Диагностика, принципы лечения.
Перинатальное поражение ЦНС - группа патологических состояний, обусловленных воздействием на нервную систему плода или новорождённого неблагоприятных факторов в антенатальном периоде, начиная с 28 нед, во время родов и в первые 7 дней после рождения.
—Гипоксические поражения цнс Церебральная ишемия
Внутричерепные кровоизлияния гипоксического генеза Сочетанные ишемические и геморрагические поражения ЦНС
—Травматические повреждения нервной системы Внутричерепная родовая травма Родовая травма спинного мозга
Родовая травма периферической нервной системы
—Метаболические нарушения функций цнс
Преходящие нарушения обмена веществ (ядерная желтуха, гипогликемия, гипокальциемия, гипо-, гипернатриемия) Токсико-метаболические нарушения функций ЦНС (любый токсины: курение, наркомания, вирусы, лекарства)
— Поражение цнс при инфекционных заболеваниях перинатального периода
Поражение ЦНС при внутриутробных инфекциях (TORCН, Энцефалит, Менингит, Менингоэнцефалит)
Поражение ЦНС при неонатальном сепсисе (Мен, Менингоэнц, Вентрикулит, Энц, Стрепто, Стафило, Синегной, Кандида) Диагностика: ОАК, ОАМ, нейросонография (Узи ГМ ч/з б. родничок), МРТ и КТ, допплерография сосудов головного мозга, ЭЭГ.
Лечение в остром периоде.
В остром периоде проводится с учетом этиологии поражения нервной системы и ведущих неврологических расстройств.
•Лечение проводится в ОРИТ.
•Патогенетическая терапия (гемостатическая, дегидратационная, дезинтоксикационная, устранение дефицита калия, метаболического ацидоза, гипофункции надпочечников, дыхательных расстройств, проведение краниоцеребральной гипотермии),
•Симптоматическая терапия (устранение сердечно-сосудистой недостаточности, гипертермии, дыхательной недостаточности, повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, судорог).
•Лечение должно сочетаться с соответствующими охранительным (щадящим), пищевым, питьевым и температурным режимами. Лечение в восстановительном периоде.
•Патогенетическую терапию (гемостатическая, дегидратационная,
дезинтоксикацинонная, устранение ацидоза, гипофункции надпочечников, коррекция электролитного баланса, активация окислительновосстановительных процессов, воздействие на энергетический, фосфолипидный обмен, на трофические функции),
•Стимулирующую (стимуляция обменных процессов центральной нервной системы, общей сопротивляемости, восстановление трофических функций, восстановление проведения нервного импульса)
•Симптоматическую (борьба с сердечно-сосудистыми и дыхательными нарушениями, с повышенным мышечным тонусом, с судорогами, с повышением нервно-рефлекторной возбудимости, с двигательными
нарушениями).
2) Этиология, классификация, клиника билиарной дисфункции у детей.
Билиарная дисфункция – моторные нарушения, б/х изменения желчи, без органической патологии печени, желчного пузыря и желчных протоков.
Этиология:
• Причины первичной БД:
— Алиментарный фактор: нарушение диеты ребенком, употребление жирной, жареной пищи, прием пищи на ночь
— Нейрогенный фактор: стрессовые ситуации в семье, школе
— Наследственный фактор
— Инфекционный фактор: ОКИ, гепатиты, лямблиоз, описторхоз и др. глистные инвазии
• Причины вторичной БД:
— Аномалии развития ЖП и желчевыделительной системы (агенезия ЖП, гипоплазия, фиксированный перегиб ЖП, удвоение ЖП, стриктуры (стенозы) желчных протоков и др.)
Клиника:
•При гипертонической дискинезии желчного пузыря в правом подреберье появляются периодические приступообразные боли с иррадиацией в спину, правое плечо, под правую лопатку, реже в область эпигастрии, сердца, которые усиливаются при глубоком вдохе. Боли возникают или усиливаются через 1 час (и более) после еды, продолжаются 20 мин. (и более), возникают обычно после погрешности в диете, физической нагрузке, стрессовых ситуациях.
•При гипотонической дискинезии желчного пузыря: длительные, нередко
постоянные, тупые боли в правом подреберье без четкой иррадиации, ощущения давления, распирания. Боль может усиливаться при наклоне туловища и при увеличении внутрибрюшного давленияи. Сильные эмоции
иприем пищи усиливают болевые ощущения и чувство распирания в правом подреберье
• При пальпации обнаруживают умеренную болезненность в области желчного пузыря.
• Течение характеризуется волнообразностью – периодами обострения
иремиссии.
3) Сальмонеллезы. Классификация. Лабораторная диагностика. Принципы лечения.
Сальмоиеллёз — острое инфекционное заболевание человека и животных, вызываемое многочисленными сероварами сальмонелл и протекающее у детей чаще всего в гастроинтестинальных, реже тифоподобных и септических формах.
Классификация:
—Гастроинтенстинальная
—Генерализованная
—Бактерионасительство Лечение:
При лёгких и среднетяжёлых формах сальмонеллёза с эксикозом показаны:
—оральная регидратация глюкозо-солевыми растворами: регидрон, глюкосолан и др.;
—энтеросорбенты: фильтру м-СТИ*;
—ферментные препараты с учётом топики поражения ЖКТ: абомин. фестал, панкреатин (микразим, креон), панзинорм
—Детям раннего возраста целесообразно с первых дней болезни назначать:
бактерийные препараты (аципол, бифистим, бифидумбактерин по 1020 доз/сут, лактобактерин, линекс, энтерол)
пребиотики (лактофильтрум); или включать в питание бифидокефир (бифидок) по 200-400 мл/сут дробно.
—Кроме того, назначают витамины и по показаниям антигистаминные препараты (хлоропирамин)
—При «водянистой диарее» с частотой стула более 3-5 раз показано