Экзамен / Билеты

и болезненность сигмовидной кишки, мучительные тянущие боли в животе, тенезмы (ложные болезненные позывы к дефекации), сфинктерит и податливость заднепроходного отверстия.

—Стул жидкий, скудный, с примесью мутной слизи и прожилок крови (по типу «ректального плевка»).

—У детей первого года жизни, болеющих дизентерией редко, обычно развивается диспептическая форма заболевания: подострое или постепенное начало, умеренное повышение температуры тела, кашицеобразный или жидкий стул, нередко без патологических примесей. Синдром дистального колита не выражен. Тяжесть

болезни обусловлена нарушениями гемодинамики, водно-солевого и белкового обмена.

—Для дизентерии у детей старше года характерны одновременное развитие симптомов интоксикации и местного синдрома, а также кратковременность заболевания.

—При дизентерии Зонне продолжительность рвоты обычно составляет 1 день, лихорадки - 1-2 дня, диареи - не более 1 нед, выделения крови с испражнениями - 1- 3 дня.

—При дизентерии Флекснера длительность всех симптомов и выраженность местного синдрома больше: чаще дефекации, отчётливее признаки дистального колита и геморрагический синдром, вплоть до кишечного кровотечения.

Диагностика

Бактериологическое исследование испражнений (желательно доставлять материал в лабораторию в течение первых 2-х часов с момента забора и до назначения антибактериальной терапии). Копрологическое исследование испражнений: при воспалении выявляются лейкоциты и эритроциты, слизь, при нарушении ферментативной активности и всасывательной функции - большое количество нейтрального жира, жирных кислот, мыла.

Серологическое исследование сыворотки крови и испражнений: проводится с целью определения титра специфических антител в сыворотке крови и антигена в испражнениях. Ректороманоскопия или колоноскопия: применяется для диагностики стертых форм

заболевания и выяснения причины длительного бактериовыделения шигелл у детей старших возрастных групп.

Лечение:

-Лечение можно проводить в домашних условиях.

-Диета — важнейший компонент в комплексном лечении шигеллёза.

-При лёгких формах

назначают питание, соответствующее возрасту ребёнка, пища должна быть механически обработана. В остром периоде исключают овощи и фрукты, содержащие большое количество клетчатки, а также острые, соленые, жирные, жареные и маринованные продукты. Общий объём пищи в первые 1-2 сут уменьшают на 15-20% физиологической потребности. Пищу дают в теплом виде в 5-6 приёмов.

- При среднетяжёлых формах назначают дробное кормление с уменьшением суточного объема пищи на

20-30% в течение первых 2-3 сут. С улучшением общего состояния, исчезновением симптомов интоксикации и дисфункции кишечника объём питания быстро доводят до физиологической нормы, а диету расширяют.

- При тяжёлых формах по возможности, сразу же осуществляют дробное питание с

уменьшением объёма пищи на 40-50% впервые 2-3 сут. В последующие дни суточный объём пищи увеличивают ежедневно на 1015% и удлиняют интервалы между кормлениями.

-Антибиотики обычно назначают при тяжёлых формах и желательно с учётом чувствительности циркулирующих в данной местности (регионе) шигелл. Применяют гентамицнн, полимиксин М., ампициллин, амоксициллин.

-При среднетяжёлых и лёгких формах ишгеллёзов лучше назначать нитрофураны (фуразолидон, нифуроксазид), 8-оксихиполины (хлорхиналь-дол и др.). Курс лечения не должен превышать 5-7 дней.

-В случае выделения шигелл после курса антибактериальной терапии повторное назначение антибиотиков и химиопрепаратов даже с учётом чувствительности выделенного штамма не рекомендовано. В этих случаях целесообразнее назначать 5-7-дневным курсом дизентерийный бактериофаг, стимулирующую терапию, иммуноглобулиновый

комплексный препарат (КИП) ' внутрь по 1-2 дозы в течение 5 дней. -При сохраняющейся дисфункции кишечника показаны бактерийные препараты (аципол, бифистим, бифидумбактерин, лактобактерин и др.). пребиотики (лактофильтрум). ферментные препараты (микрогранулированный панкреатин — микразим). фито- и физиотерапия.

Билет № 33 1) Анатомо-физиологические особенности и методики обследования

костной, мышечной систем. Схема прорезывания зубов. АФО костно-мышечной системы:

К моменту рождения ребёнка процесс остификации полностью не завершён. Диафизы трубчатых костей представлены костной тканью, а подавляющее большинство эпифизов, все губчатые кости кисти и часть трубчатых костей стопы состоят из хрящевой ткани. Точки окостенения в эпифизах развиваются в течение первых 5-15 лет. Кости растут в длину.

Костная ткань не структурирована - грубоволокнистая (гибкость хорошая, не склоны к переломам, даже если сломалась - быстро срастается из-за хорошей трофики)

Череп к моменту рождения представлен большим количеством костей, соединённых с помощью широких хрящевых и соединительнотканных прослоек. Швы между костями свода (стреловидный, венечный, затылочный) не сформированы и начинают закрываться только с 3-4 мес жизни. Роднички (большой 2*2 закрывается в год и малый - в 2-3 мес, у глубоко недоношенных – боковые.

Позвоночник новорождённого имеет вид пологой дуги, вогнутой спереди. Физиологические изгибы формируются с 3-4 мес.

Грудная клетка новорождённого имеет конусовидную форму, её переднезадний размер больше поперечного. Рёбра отходят от позвоночника почти под прямым углом, расположены горизонтально.

У новорождённых конечности относительно короткие. В последующем нижние конечности растут быстрее и становятся длиннее верхних.

Некординированные движения - анатомическая особенность (мышцы прикрепляются связками - у взрослых точечно, у детей - широкое основание)

Физиологический гипертонус

У детей не болят мышцы после долгой нагрузки - хорошее кровоснабжение, молочная кислота вымывается

Методика обследования: При осмотре обращается внимание на внешний вид, телосложение, конституцию.

Тест выявления сколиоза: для выявления истинного структурного сколиоза считается осмотр со сгибанием позвоночника и наклоном туловища вперёд.

Тест на плоскостопие: необходимо обследовать стопы, применяя плантографию (получение отпечатков стоп с помощью плантографа). Схема появления зубов:

Молочные: начиная с 6 месяцев - два внутренних нижних и два внутренних верхних резца, а затем два наружных верхних и два наружных нижних резца (к году - 8 резцов), в возрасте 1215 мес - передние коренные (моляры), в 18-20 мес - клыки, в 2224 мес - задние моляры. Таким образом, к 2 годам у ребёнка имеются 20 молочных зубов.

Постоянные: меняются в 5-6 лет. в 5-7 лет прорезываются первые моляры (большие коренные зубы), в 7-8 лет - внутренние резцы, а в 8-9 лет - наружные резцы, в 10-11 лет - передние премоляры и в 11-12 лет - задние премоляры и клыки, в 10-14 - вторые моляры, в 18-25 лет - зубы мудрости (могут отсутствовать).

Меняется схема при рахите - позднее прорезывание.

2) Особенности клиники, диагностики, лечения системной склеродермии у детей.

Системная склеродермия - полисиндромное заболевание из группы диффузных болезней соединительной ткани, характеризующееся прогрессирующими фиброзно-склеротическими изменениями кожи, опорно-двигательного аппарата, внутренних органов и вазоспастическими нарушениями по типу синдрома Рейно. Клиника:

Поражения кожи: проходящее последовательно стадии плотного отёка, уплотнения и атрофии.

При диффузной форме отмечают генерализованное поражение кожи - груди и спины у больного возникает ощущение надетого «корсета» или «панциря».

При проксимальной форме отмечают поражение кожи туловища и проксимальных отделов конечностей выше метакарпальных и метатарзальных суставов.

При акросклеротическом варианте - лицо маскообразное, амимичное, уши, губы и нос истончены («птичий нос»), открывание рта затруднено и сопровождается формированием вокруг него морщин («кисетный рот»), нарушено смыкание век.

При гемисклеродермии отмечают поражение кожи и подлежащих тканей конечностей и туловища с односторонней локализацией, что нередко приводит к аномалии развития: постепенно происходит уменьшение объёма поражённых конечностей, нарушается их рост, появляется выраженная асимметрия.

У детей часто возникает атипичная форма ССД с очаговым поражением кожи, скудной висцеральной патологией и преобладанием функциональных нарушений.

Синдром Рейно Типичный и ранний признак.

При его периферической форме возникает внезапное побеление или посинение кистей, реже стоп, онемение языка. Из-за нарушения микроциркуляции дистальные отделы конечностей обычно холодные на ощупь. При нарастании - поверхностные некрозы и язвочки, в тяжёлых случаях может развиться гангрена. Вследствие трофических нарушений происходит истончение концевых фаланг пальцев, развивается остеолиз концевых фаланг. При генерализованных вазоспастических реакциях отмечают повышение АД, кардиалгии, головные боли, нарушения зрения.

Поражения суставов и мышц Полиартралгии, артриты без эрозивных изменений суставного хряща и

периартриты с фиброзно-склеротическими изменениями периартикулярных тканей, формированием контрактур и деформаций. Склеротические изменения также развиваются в мышцах. При фиброзирующем миозите происходит постепенное замещение мышечных волокон соединительной тканью, что сопровождается их атрофией и снижением мышечной силы.

Поражения внутренних органов Сердце: отёк, уплотнение и нечёткость структур миокарда, в более

поздние сроки развивается кардиосклероз, формируется малое ригидное

сердце. При рентгенологическом исследовании и УЗИ часто выявляют утолщение перикарда и плевроперикардиальные спайки. Легкие: пневмосклероз, в первую очередь в базальных отделах. При инструментальном исследовании выявляют утолщение плевры. Почки: минимальной протеинурии или минимального мочевого синдрома. Иногда отмечают нефритоподобные проявления, сопровождающиеся нарушением функций почек и повышением АД. ЖКТ: гипотония пищевода с расширением его в верхних отделах и сужением в нижней трети. При поражении пищевода нарушается глотание, больной запивает сухую пищу водой, появляется отрыжка.

Нарушение моторики подтверждает задержка пассажа бариевой взвеси, выявляемая при рентгенологическом исследовании. Нарушается переваривание пищи в желудке и всасывание её в кишечнике. При поражении кишечника отмечают ослабление перистальтики, характерны упорные запоры.

Диагностика:

Лабораторные исследования: увеличение СОЭ, серомукоида, повышение концентрации Ig (особенно IgG), титров антинуклеарных АТ и ревматоидного фактора, реже - АТ к ДНК. Диагностическое значение имеет обнаружение у больных специфических аутоантител: АТ к топоизомеразе I, АТ к центромере.

Критерии:Большие

Склероз/индурация Склеролактилия (симметричное утолщение, уплотнение и индурация кожи пальцев)

Синдром РейноМалые

Сосудистые: Изменения капилляров ногтевого ложа по данным капилляроскопии. Дигитальные язвы Гастроинтестинальные: Дисфагия. Гастроэзофагальный рефлюкс

Почечные: Почечный криз. Появление артериальной гипертензии Кардиальные: Аритмия. Сердечная недостаточность.

Легочные: Лёгочный фиброз (по данным КТ/РГ). Нарушение диффузии в лёгких. Лёгочная гипертензия Скелетно-мышечные: Сгибательные сухожильные контрактуры. Артрит. Миозит

Неврологические: Невропатия. Синдром запястного канала. Серологические: Антинуклеарный фактор Специфические АТ.

Наличие двух больших и по крайней мере одного малого – достоверный диагноз.

Лечение

Наиболее важный препарат патогенетической терапии ССД - пеницилламин. Он подавляет синтез и усиливает распад коллагена, тормозит избыточное образование фиброзной ткани. Терапевтическую дозу подбирают с учётом переносимости препарата (5-8 мг/кг/сут - 125-500 мг/сут), назначают на длительный срок.

Для ликвидации системного или локального иммунного воспаления - глюкокортикоиды короткого действия (преднизолон или метилпреднизолон) в средних дозах (15-25 мг/сут) с последующим их снижением при достижении терапевтического эффекта вплоть до полной отмены.

Для улучшения микроциркуляции - вазодилататоры (блокаторы кальциевых каналов, препараты никотиновой кислоты), пентоксифиллин, дезагреганты (дипиридамол, пирикарбат), при необходимости - антикоагулянты (гепарин натрий), ингибиторы АПФ, препараты, укрепляющие сосудистую стенку (эсцин+тиамин, троксерутин, рутозид).

Местное лечение - аппликации раствора диметилсульфоксида с добавлением сосудорасширяющих средств на поражённые участки кожи, тепловые процедуры (парафиновые аппликации), фонофорез с различными лекарственными средствами, грязевые и озокеритовые аппликации и т.д. Применяют мази («Хондроксид», «Гепатромбин», гепариновую мазь, троксевазиновую и др.), кремы и гели.

3) Шигеллезы. Классификация Лабораторная диагностика. Лечение. Профилактика.

Шигеллёз (дизентерия) - острое инфекционное заболевание человека с энтеральным механизмом заражения, вызываемое бактериями рода шигелл. Клинически заболевание проявляется колитическим синдромом

и симптомами общей интоксикации, нередко с развитием первичного нейротоксикоза.

Классификация:

—Клиническая: Колитический Гастроэнтероколитический Гастроэнтеритический

—По этиологии:

Зонне, Флекснера,

Григорьева-Шиги и др. Диагностика

Бактериологическое исследование испражнений (до назначения антибактериальной терапии). Копрологическое исследование испражнений: при воспалении выявляются лейкоциты и эритроциты, слизь, при нарушении ферментативной активности и всасывательной функции - большое количество нейтрального жира, жирных кислот, мыла.

Серологическое исследование сыворотки крови и испражнений: проводится с целью определения титра специфических антител в сыворотке крови и антигена в испражнениях.

Ректороманоскопия или колоноскопия: применяется для диагностики стертых форм заболевания и выяснения причины длительного бактериовыделения шигелл у детей старших возрастных групп.

Лечение:

-Лечение можно проводить в домашних условиях.

-Диета — важнейший компонент в комплексном лечении шигеллёза.

-При лёгких формах

назначают питание, соответствующее возрасту ребёнка, пища должна быть механически обработана. В остром периоде исключают овощи и фрукты, содержащие большое количество клетчатки, а также острые, соленые, жирные, жареные и маринованные продукты. Общий объём пищи в первые 1-2 сут уменьшают на 15-20% физиологической

потребности. Пищу дают в теплом виде в 5-6 приёмов. - При среднетяжёлых формах

назначают дробное кормление с уменьшением суточного объема пищи на 20-30% в течение первых 2-3 сут. С улучшением общего состояния, исчезновением симптомов интоксикации и дисфункции кишечника объём питания быстро доводят до физиологической нормы, а диету расширяют.

- При тяжёлых формах по возможности, сразу же осуществляют дробное питание с

уменьшением объёма пищи на 40-50% впервые 2-3 сут. В последующие дни суточный объём пищи увеличивают ежедневно на 1015% и удлиняют интервалы между кормлениями.

-Антибиотики обычно назначают при тяжёлых формах и желательно с учётом чувствительности циркулирующих в данной местности (регионе) шигелл. Применяют гентамицнн, полимиксин М., ампициллин, амоксициллин.

-При среднетяжёлых и лёгких формах ишгеллёзов лучше назначать нитрофураны (фуразолидон, нифуроксазид), 8-оксихиполины (хлорхиналь-дол и др.). Курс лечения не должен превышать 5-7 дней.

-В случае выделения шигелл после курса антибактериальной терапии повторное назначение антибиотиков и химиопрепаратов даже с учётом чувствительности выделенного штамма не рекомендовано. В этих случаях целесообразнее назначать 5-7-дневным курсом дизентерийный бактериофаг, стимулирующую терапию, иммуноглобулиновый

комплексный препарат (КИП) ' внутрь по 1-2 дозы в течение 5 дней. -При сохраняющейся дисфункции кишечника показаны бактерийные препараты (аципол, бифистим, бифидумбактерин, лактобактерин и др.). пребиотики (лактофильтрум). ферментные препараты (микрогранулированный панкреатин — микразим). фито- и физиотерапия.

Профилактика: Санитарно-гигиенические мероприятия:

-Правильная термическая обработка и хранение мясных и молочных продуктов

-Отказ от кремов и блюд, включающих сырые яйца;

-Защиту воды и пищевых продуктов от загрязнения и инфицирования;

-Содержание жилища в чистоте;

-Раннее выявление и изоляцию больных и т.д.

-Мать, ухаживающая за ребёнком, должна соблюдать элементарные правила гигиены (обработка молочных желёз перед кормлением, мытьё рук после подмывания и пеленания ребёнка, а также перед тем, как взять соску, бутылочку для кормления и т.п.).

-Дети, имевшие контакт с больным ОКИ, подлежат медицинскому наблюдению в течение 7 дней и однократному бактериологическому обследованию.

-Для повышения защитных свойств организма детей к различным заболеваниям необходимы правильное вскармливание, достаточное

употребление витаминов, максимальное пребывание на свежем воздухе, закаливание и т.п.

Билет № 34.

1) Смешанное вскармливание. Режим, объем питания, сроки прикорма, докорм.

Смешенное вскармливание - такое вскармливание, при котором ребенок впервые 4 – 6 месяцев жизни наряду с женским молоком получает его заменители.

Виды смешанного вскармливания:

—приближенное к грудному (если материнское молоко составляет более 2/3 – 3/4 суточного рациона),

—приближенное к искусственному (если материнское молоко составляет менее 1/3 суточного рациона)

Режимы:

1)Свободное или «вскармливание по требованию»

2)Регламентированное (14дн-3 мес – 3 часа, 3-5мес – 3,5 часа, 5 мес – 4 часа)

Докорм - пища, вводимая вместо недостающего грудного молока. Количество докорма при смешанном вскармливании составляет более 1/5 суточного объема.

Правила:

определить объем докорма с помощью контрольного вскармливания (ребенка в одежде взвешивают до и

после кормления желательно в течение дня. Полученные данные сравнивают с расчетными величинами)

выбрать адаптированную смесь