Экзамен / Билеты

нарастает ретикулоцитоз, повышается концентрация непрямого билирубина и ЛДГ.

Апластический криз обычно провоцирует парвовирусная инфекция, оставляющая стойкий иммунитет, поэтому такой криз развивается один раз в жизни. Быстро снижаются концентрация Hb и содержание эритроцитов, иногда - лейкоцитов и тромбоцитов. Содержание билирубина и количество ретикулоцитов не увеличиваются. Состояние больных часто тяжёлое из-за развивающихся гипоксемии и гипоксии. Лечение.

Вне криза при лёгкой и среднетяжёлой формах лечение не проводят.

При гемолитическом кризе необходимы инфузионная терапия, переливание эритроцитарной массы при снижении концентрации Hb менее 70 г/л.

Спленэктомия показана при тяжёлой или осложнённой среднетяжёлой форме.

Детям до 6 лет предпочтительно - рентгенэндоваскулярной окклюзии сосудов селезёнки.

3) Грипп. Клиника. Лечение. Специфическая профилактика. Клиника:

-Продолжительность инкубационного периода составляет от нескольких часов до 1-2 дней.

-Характерная черта гриппа - длительная астения в период реконвалесценции, проявляющаяся слабостью, быстрой

утомляемостью, потливостью и другими признаками, сохраняющимися несколько дней, иногда недель.

-Особенность начального периода гриппа - преобладание симптомов интоксикации над катаральными.

-В типичных случаях заболевание начинается остро, без продромального периода, с повышения температуры тела до 39-40 C, озноба, головокружения, общей слабости, ощущения разбитости.

-У детей раннего возраста интоксикация проявляется лихорадкой, вялостью, адинамией, ухудшением аппетита. Дети старшего возраста жалуются на головную боль, светобоязнь, боли в глазных яблоках, животе, мышцах, суставах, ощущение разбитости, першение в горле, жжение за грудиной, иногда появляются рвота и менингеальные знаки.

-Катаральные явления в разгар болезни обычно выражены умеренно: сухим кашлем, чиханием, скудным слизистым отделяемым из носа, умеренной гиперемией слизистой оболочки зева, «зернистостью» задней стенки глотки.

-Иногда обнаруживают точечные кровоизлияния на мягком нёбе.

-Часто наблюдают лёгкую гиперемию лица и инъекцию сосудов склер, реже - носовые кровотечения.

-Отмечают тахикардию и приглушённость сердечных тонов

-При выраженном токсикозе наблюдают транзиторные изменения со стороны мочевыделительной системы (микроальбуминурию,

микрогематурию, снижение диуреза).

-Состояние больных улучшается с 3-4-го дня болезни. Окончательно симпотмы исчезают через 1,5-2 нед.

-ОАК: со 2-3-го дня болезни - лейкопения, нейтропения, лимфоцитоз при нормальной СОЭ.

Лечение: Этиотропная терапия рекомендована при гриппе А и В в первые 24-48 часов болезни. Эффективны ингибиторы нейраминидазы:

-Осельтамивир с 1 года по 4 мг/кг/сут, 5 дней или

-Занамивир с 5 лет по 2 ингаляции (всего 10 мг) 2 раза в день, 5 дней

-Ремантадин (при гриппе А) от 7 до 10-ти лет по 50 мг 2 раза в день; от 10 до 14 лет — 50 мг 3 раза в день; старше 14 лет — дозы для взрослых. Курс 5 дней.

+ Симптоматическая терапия

Специфическая профилактика: детям до 10 лет вакцину (например, «Ваксигрипп») вводят в/м дважды по 0,25 мл с интервалом 1 мес, а в возрасте старше 10 лет - однократно в дозе 0,5 мл; применяют и другие специфические вакцины: зарубежные (Инфлювак, Бегривак, Флюарикс) и отечественную (Гриппол)

Билет № 26.

Острая пневмония. Принципы лечения, выбор антибактериальной терапии.

Пневмония - острое инфекционно-воспалительное заболевание лёгочной аренхимы с вовлечением в процесс всех структурных элементов еспираторных отделов лёгких.

Этиология: Пневмококк, стафилококк, стрептококк, вирусы, микоплазма, хламидии, легионелла и др.

Эпидемиологические формы острых пневмоний:

Домашние – в течение 72 часа пребывания в стационаре, более 72 часов после выписки из стационара

Внутрибольничные – более 72 часов пребывания в стационаре, до 72 часов после выписки

Внутриутробные – 72 часа после рождения

На фоне ИДС – ВИЧ, ПИДС, прием цитостатиков, ГК per os (гемабластозы, СЗСК, гломерулонефрит)

ИВЛ – ассоциированные

ранние - до 72-х часов ИВЛ поздние - более 72-х часов ИВЛ

Аспирационные (инородное тело, рвота, срыгивания) Классификация:

Клинико-рентгенологические формы:

Очаговая (очаги инфильтрации размером 0,5-1 см могут быть расположены в одном или нескольких сегментах лёгкого)

Очагово – сливная (отдельные участки инфильтрации сливаются, образуя большой, неоднородный по плотности очаг)

Крупозная (лобарное или сублобарное распространение с вовлечением в процесс плевры)

Интерстициальная (воспаление межуточной ткани легких неясной этиологии)

Сегментарная (воспалением целого сегмента)Течение:

острое – обратная динамика клиники и рентгенологических данных до 1,5 месяцев затяжное - обратная динамика клиники и рентгенологических данных 1,5 – 6 месяцевОсложнения:

неосложненная осложненная (ДН, токсикоз, ДВС, БОС, НК, синпневмонический и

метапневмонический плеврит, абсцесс, булла, пиопневмоторакс, ателектаз)

Патогенез:

— Основной путь проникновения инфекции в лёгкие - аэрогенный.

—Распространение возбудителей в респираторные отделы лёгких.

—Нарушение защитной барьерной функции эпителия и мукоцилиарный клиренс, а избыточная продукция слизи в верхних дыхательных путях защищает микроорганизмы от бактерицидного действия бронхиального секрета, способствуя их проникновению в терминальные респираторные бронхиолы.

—В терминальных бронхиолах микроорганизмы размножаются и вызывают воспаление с вовлечением прилегающих участков паренхимы лёгкого.

—Нарушение проходимости бронхов, расстройства

микроциркуляции, воспалительная инфильтрация, интерстициальный отёк и снижение воздушности лёгочной паренхимы приводят к нарушению перфузии газов и гипоксемии. Последняя сопровождается респираторным ацидозом, гиперкапнией, компенсаторной одышкой и появлением клинических признаков дыхательной недостаточности и гипоксии тканей.

— Пневмония у детей нередко сопровождается не только дыхательной, но и сердечно-сосудистой недостаточностью, возникающей в результате циркуляторных нарушений, перегрузки малого круга кровообращения, обменно-дистрофических изменений миокарда.

Клиника:

Наиболее частые общие симптомы пневмонии

— Повышение температуры тела до фебрильных значений (выше 38C), сохраняющееся более 3 дней (при отсутствии лечения), и признаки интоксикации (бледность, сероватый оттенок кожи с мраморным рисунком, вялость, расстройства сна и аппетита). У грудных детей нередко возникают срыгивания и рвота.

— Респираторная (лёгочная) симптоматика может быть представлена одышкой, влажным, реже сухим кашлем, цианозом носогубного треугольника и стонущим дыханием при тяжёлых формах заболевания.

— Укорочение перкуторного звука над отдельным участком лёгкого, усиление бронхофонии, изменение характера дыхания (чаще ослабление) и локальные мелкопузырчатые хрипы или крепитация в том же месте.

Очаговая пневмония:

Кашель, одышка (более 60 в минуту у детей до 2-х лет), участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, выраженные симптомы интоксикации.

Локальные изменения (крепитация, мелкосреднепузырчатые хрипы, укорочение легочного звука или коробочный звук); Рентген: инфильтративные тени имеют нечеткие очертания;

Анализы: изменения в общем и биохимическом анализе крови воспалительного характера.

Сегментарная пневмония:

выраженный токсикоз с эксикозом, одышка, выраженные признаки дыхательной недостаточности; перкуторно - укорочение легочного звука над легкими, переходящими в тупость;

аускультативно - ослабленное или бронхиальное дыхание над пораженными участками легкого, влажные хрипы не характерны; Рентген: интенсивное затемнение в области одного, двух и более сегментов легкого.

Крупозная пневмония:

Бурное начало, высокая лихорадка с ознобом, болезненностью в грудной клетке при дыхании и кашле, нередко с выделением вязкой «ржавой» мокроты. В динамике интенсивность токсикоза нарастает. Рентген: в период разгара заболевания выявляют гомогенные тени с чёткими границами, соответствующими поражённым долям с вовлечением в процесс корня лёгкого и плевры.

Интерстициальная пневмония:

острое начало, частый, мучительный со скудной мокротой кашель, одышка (80-100 в минуту), эмфизематозное вздутие грудной клетки; перкуторно - коробочный звук; при аускультации - жесткое дыхание, хрипов мало;

Рентген: явления эмфиземы, ячеистость, картина “ватного легкого”. Диагностика:

—три дня температура выше 38°С и (или) ДН без БОС (бронхообструкция)

—локальная симптоматика (ослабленное дыхание, жесткое или бронхиальное дыхание, притупление перкуторного звука, мелкопузырчатые, крепитирующие хрипы), ассиметрия влажных хрипов

— ОАК (лейкоцитоз более 15 х 10 9/л, СОЭ более 20мм, нейтрофильный сдвиг)

— Рентгенография грудной клетки (инфильтрация) Лечение пневмонии Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии:

аминопенициллины – амоксиклав, аугментин;цефалоспорины II поколения (50-100мг/кг);

азалиды (с 6 мес) - сумамед – 5мг/кг, ровамицин – 1,5 млн.ЕД/10кг

Антибактериальная терапия внутрибольничной пневмонии

аминогликозиды III поколения - амикацин – 20-30 мг/кг, сизомицин

имипинемы - тиенам – 60 мг/кг;фторхинолоны (старше 14 лет) - ципрофлоксацин – 500 мг

Антибактериальная терапия пневмонии на фоне ИДС:пневмоцистная – Ко-тримоксазол - 20мг/кг;бактериальная флора – как при в/б пневмониях;

грибки - дифлюкан, дифлазон, микосист, флюкостатВПГ, ЦМВИ – ацикловир – 50 мг/кг, ганцикловир – 5 мг/кг Патогенетическая терапия:

ДН (кислородотерапия, при ДН II – III ИВЛ);Токсикоз

нейровегетативная блокада – пипольфен, дроперидол, новокаин восстановление микроциркуляции – поляризующая смесь, папаверин, ношпа, курантил, трентал, никотиновая кислота противосудорожные препараты, купирование гипертермии.

Недостаточность кровообращения (у детей с ВПС «бледного» типа

– сердечные гликозиды)

ДВС (гепарин, свежезамороженная плазма, курантил, трентал, гордокс)

Синпневмонический плеврит (повторная пункция при нарастании выпота, антибиотикотерапия)

Метапневмонический плеврит (ортофен)

Ацесс, пиопневмоторакс (хирургическое дренирование полостей; пассивная или активная аспирация)

Ателектаз (бронхоскопия)

3. Грипп. Клиника. Осложнения. Лечение. Клиника:

—Продолжительность инкубационного периода составляет от нескольких часов до 1-2 дней.

—Характерная черта гриппа - длительная астения в период реконвалесценции, проявляющаяся слабостью, быстрой утомляемостью, потливостью и другими признаками, сохраняющимися несколько дней, иногда недель.

—Особенность начального периода гриппа - преобладание симптомов

интоксикации над катаральными.

—В типичных случаях заболевание начинается остро, без продромального периода, с повышения температуры тела до 39-40 C, озноба, головокружения, общей слабости, ощущения разбитости.

—У детей раннего возраста интоксикация проявляется лихорадкой, вялостью, адинамией, ухудшением аппетита. Дети старшего возраста жалуются на головную боль, светобоязнь, боли в глазных яблоках, животе, мышцах, суставах, ощущение разбитости, першение в горле, жжение за грудиной, иногда появляются рвота и менингеальные знаки.

—Катаральные явления в разгар болезни обычно выражены умеренно: сухим кашлем, чиханием, скудным слизистым отделяемым из носа, умеренной гиперемией слизистой оболочки зева, «зернистостью» задней стенки глотки.

—Иногда обнаруживают точечные кровоизлияния на мягком нёбе.

—Часто наблюдают лёгкую гиперемию лица и инъекцию сосудов склер, реже - носовые кровотечения.

—Отмечают тахикардию и приглушённость сердечных тонов

—При выраженном токсикозе наблюдают транзиторные изменения со стороны мочевыделительной системы (микроальбуминурию, микрогематурию, снижение диуреза).

—Состояние больных улучшается с 3-4-го дня болезни. Окончательно симпотмы исчезают через 1,5-2 нед.

—ОАК: со 2-3-го дня болезни - лейкопения, нейтропения, лимфоцитоз при нормальной СОЭ.

Лечение: Этиотропная терапия рекомендована при гриппе А и В в первые 24-48 часов болезни. Эффективны ингибиторы нейраминидазы:

—Осельтамивир с 1 года по 4 мг/кг/сут, 5 дней или

—Занамивир с 5 лет по 2 ингаляции (всего 10 мг) 2 раза в день, 5 дней

—Ремантадин (при гриппе А) от 7 до 10-ти лет по 50 мг 2 раза

вдень; от 10 до 14 лет — 50 мг 3 раза в день; старше 14 лет — дозы для взрослых. Курс 5 дней.

+ Симптоматическая терапия Специфическая профилактика: детям до 10 лет вакцину (например,

«Ваксигрипп») вводят в/м дважды по 0,25 мл с интервалом 1 мес, а в возрасте старше 10 лет - однократно в дозе 0,5 мл; применяют и другие специфические вакцины: зарубежные (Инфлювак, Бегривак, Флюарикс) и отечественную (Гриппол); Осложнения

—Осложнения при ОРВИ могут возникнуть на любом сроке заболевания и бывают обусловлены как непосредственным воздействием возбудителя, так и присоединением бактериальной микрофлоры.

—Наиболее частыми осложнениями ОРВИ считают пневмонии, бронхиты и бронхиолиты

—Второе по частоте место занимают гаймориты, отиты, фронтиты и синуситы.

—К грозным осложнениям, особенно у детей раннего возраста, следует отнести острый стеноз гортани (ложный круп).

—Реже наблюдают неврологические осложнения - менингиты,

менингоэнцефалиты, невриты, полирадикулоневриты.

—При высокой лихорадке и резко выраженной интоксикации при гриппе возможны общемозговые реакции, протекающие по типу менингеального и судорожного синдромов.

—Тяжёлые формы гриппа могут сопровождаться появлением геморрагического синдрома (кровоизлияния на коже и слизистых оболочках, повышенная кровоточивость и т.д.).

—На высоте интоксикационных явлений возможны функциональные нарушения деятельности сердца, иногда развитие миокардита.

—ОРВИ у детей любого возраста может протекать с такими осложнениями, как инфекция мочевыводящих путей, холангит, панкреатит, септикопиемия, мезаденит.

Билет № 27.

1) Хронические расстройства питания. Классификация. Паратрофия, клиника, принципы лечения.

Хронические расстройства питания (дистрофии) – заболевания, характеризующиеся нарушениями усвоения питательных веществ тканями организма, что сопровождается нарушением гармоничного развития ребенка.

Классификации:

Гипотрофия (дефицит массы тела по отношению к росту).

Паратрофия (один из вариантов паратрофии - ожирение). С преобладанием массы тела над ростом С избыточными массой тела и ростом С нормальными массой тела и ростом

Гипостатура (равномерное отставание массы тела и роста от возрастных норм).

Паратрофия — хроническое расстройство питания у ребенка с массой, близкой к нормальной по его возрасту и длине тела.

Этиология: чаще развивается при перекорме ребёнка грудным молоком, сухими молочными смесями, сладкими соками или при несбалансированном питании с избытком углеводов и дефицитом белка. Длительный перекорм или постоянная гиподинамия могут привести к развитию ожирения.

Клиника:

—Неустойчивость эмоционального тонуса, беспокойство или вялость, адинамию.

—Старшие дети жалуются на одышку, утомляемость, головные боли.

—Аппетит избирательный, часто пониженный.

—Кожные покровы бледные, нередко пастозные, их эластичность может быть снижена.

—Тургор тканей и мышечный тонус недостаточны, несмотря на хорошее или избыточное развитие подкожного жирового слоя. Клетчатка часто распределена неравномерно и более выражена на бёдрах и животе.

—Масса тела и рост соответствуют возрастным параметрам или превышают их, телосложение часто диспропорциональное.