Экзамен / Билеты

—Возникает общая гиперестезия в виде повышенной чувствительности к зрительным (светобоязнь), слуховым, тактильным (нежелание осмотра, прикосновения) раздражителям.

—На 1-2-е сутки появляются менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзиньского, у детей до года выбухание большого родничка, положительный симптом Лесажа – поднятый за подмышки ребёнок подтягивает ноги к животу и сохраняет их в таком положении.

—При распространении воспаления на вещество головного мозга состояние больного ещё более ухудшается: нарушается сознание,

появляются клонико-тонические судороги, глазодвигательные расстройства, парезы, пирамидные знаки.

—При поражении ствола головного мозга возникают расстройства речи и глотания, тахипноэ, брадиаритмия.

—При выраженном отёке ствола головного мозга и вклинении его в большое затылочное отверстие может наступить смерть.

—При адекватном лечении состояние улучшается через сутки, менингеальный синдром исчезает через неделю, полная санация ликвора происходит к 18-20-му дню.

Особенности клиники у детей раннего возраста:

—МКИ чаще протекает в виде молниеносной формы менингококцемии или сочетанных форм с высокой летальностью (у детей раннего возраста – до 50%)

—при менингококковом менингите преобладает синдром

интоксикации (отказ от еды, срыгивания, лихорадка, вялость, адинамия); характерны общее беспокойство, сменяющееся в дальнейшем вялостью, пронзительный монотонный крик, напряжение

и пульсация большого родничка

—менингеальные симптомы выражены слабо или отсутствуют

—у новорожденных в патологический процесс часто вовлекается вещество головного мозга, эпендима желудочков; формируется блок ликворных путей с развитием гидроцефалии

—при благоприятном исходе клиническое выздоровление и санация ликвора наступают позднее, чем у более старших детей

—часто характерно наслоение вторичной бактериальной флоры с развитием пневмоний, отита и др.

Диагностика:

—ОАК (гиперлейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, лимфопения, ускорение СОЭ),

—Мазки из носо— и ротоглотки: бактериологическое исследование на менингококк.

—Кровь: посев, микроскопия мазков (окраска по Граму), РПГА, ИФА, ПЦР, (для диагностики степени осложнений: клинический анализ крови, длительность кровотечения и время свертывания).

—Люмбальная пункция и исследование ликвора (“молочный характер”): молочно-белый, мутный

—При осложнениях: ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ, рентгенография, КТ, МРТ, консультации специалистов и др.

Лечение:

—Больным с менингококковым менингитом или подозрением на него однократно вводятся:

—преднизолон 3 мг/кг в/м или в/в или дексаметазон 0,15мг/кг (макс доза 10 мг) за 30 мин до начала первой дозы или во время введения антибиотика;

—цефтриаксон 100 мг/кг (максимум 1000 мг) в/м или в/в;

—фуросемид 1 мг/кг в/м или в/в;

—обеспечить подачу увлажненного кислорода.

—Симптоматические: НПВС, дифенгидрамин, противосудорожные при судорогах и др.

—Экстренная госпитализация в стационар

—В стационаре:

Антибиотики: начинают с бензилпеницил-натриевой соли 300 тыс. ед./ кг массы тела в сутки через каждые 4 часа, при поздних сроках госпитализации-400-500. У детей до 3 месяцев интервалы между введениями не должны превышать З часа. При выведения из тяжелого состояния - перроральное применение диуретиков в суточной дозе:

диакарб - 5 мг/ кг, фуросемид - 1-3 мг/кг, верошпирон -3 мг/ кг, триампур - 3-5 мг/кг.

Билет № 18.

Острый неревматический кардит. У детей 2—3 лет. Вначале появляются общие симптомы: утомляемость, бледность, потливость, небольшое повышение температуры тела, снижение аппетита, иногда тошнота, рвота, боли в животе, симулирующие острый аппендицит или менингит. При аускультации обнаруживаются преходящее или стойкое нарушение ритма сердечной деятельности (трехчленный ритм или ритм галопа, экстрасистолия), приглушение тонов сердца, наличие систолического шума мышечного характера. В короткий срок могут развиться признаки острой левожелудочковой, а затем и правожелудочковой недостаточности с одышкой, цианозом слизистых оболочек, тахикардией, сердцебиением, застойными хрипами в легких, пастозностью конечностей, увеличением печени.

Подострый неревматический кардит. Наблюдается чаще у детей старше 3 лет. Поражения проводящей системы сердца с нарушением его ритмической деятельности и формированием блокад.

Хронический (рецидивирующий) неревматический кардит. Встречается у детей старше 3 лет. Декомпенсация сердечной деятельности влияет на тяжесть состояния больного и обусловливает жалобы на повышенную утомляемость, одышку, учащенное сердцебиение, боли в области сердца, иногда навязчивый кашель. При этом при осмотре выявляют отставание в физическом развитии, сердечный «горб», пульсацию в эпигастрии, цианоз с малиновым оттенком. Кроме того, отмечаются кардиомегалия, аритмия, систолический шум на верхушке и в V точке, свистящие и влажные хрипы в легких, увеличение и уплотнение печени. При относительно легком течении хронического неревматического кардита жалобы могут отсутствовать, а клиническое обследование выявляет лишь незначительную тахикардию, умеренное приглушение сердечных тонов на верхушке и акцент II тона на легочной артерии при нормальных или несколько расширенных границах сердца влево.

Внутриутробный (врожденный) кардит (фиброэлостаз - часть миокарда соединительная ткань.) Иногда обнаруживается еще в антенатальном периоде, но чаще диагностируется в первые недели и месяцы жизни. Клинические и инструментально-графические симптомы заболевания и характер его течения очень сходны с тяжелой формой хронического неревматического кардита. От последнего врожденный кардит отличается ранним проявлением, неуклонно

—На дому

—Антибактериальная терапия (курс лечения 5 дней):

—Азитромицин первый день 10 мг/кг, со 2 по 5 дни по 5 мг/кг внутрь один раз в день или ципрофлоксацин детям старше 6 лет по 20 мг/кг сутки внутрь в два приема в течение 5 дней или бензилпенициллин натриевая соль 100 тыс. ед/кг в сутки в/м в течение 5 дней. ИЛИ левомицетин внутрь разовая доза до 3 лет 0,1 4 раза в день; 3-8 лет -0,15- 0,2 г 4 раза в день; эритромицин 40-50 мг/ Курс - 4 дня.

—Местная противовоспалительная терапия.

—Физиотерапия. Билет № 19.

1)Структура детской поликлиники. Участковая работа врачапедиатра. Принципы организации лечебной работы, диспансеризации здоровых и больных детей.

Структура детской поликлиники из приказа МЗ СР Российской Федерации № 56 от 23.01.2007 г. «Об утверждении примерного порядка организации деятельности и структуры детской поликлиники»:

Информационно-аналитическое отделение (регистратура, организационно-методический кабинет, кабинет медицинской статистики)

Лечебно-профилактические отделения:

–кабинеты участковых педиатров;

–кабинет здорового ребенка;

–кабинет вакцинопрофилактики;

–процедурный кабинет.

Консультативно-диагностическое отделение:

–кабинеты врачей-специалистов (невролог, лор, хирурги, офтальмолог);

–кабинеты функциональной диагностики;

–кабинеты лучевой диагностики;

–лаборатория.

Отделение неотложной медицинской помощи.

Реабилитационное отделение.

Отделение медико-социальной помощи.

Отделение организации медицинской помощи детям и подросткам в образовательных учреждениях.

Дневной стационар.

Стационар на дому (специализированная форма работы).

Вработе участкового педиатра выделяют несколько основных разделов работы:

1.организационная,

2.профилактическая,

3.лечебная,

4.противоэпидемическая,

5.работа с медицинской документацией

Принципы организации лечебной работы, диспансеризация (профилактич. осм.) здоровых и больных детей. Лечебная работа участкового врача-педиатра:

—оказание медицинской помощи остро заболевшим детям на дому

(30 мин с 8 до 14);

—прием в поликлинике 15 мин.

—оказание медицинской неотложной помощи на дому

Диспансеризации участковым педиатром подлежат следующие контингенты детского населения:

—Все дети в период новорожденности;

—Дети 1-го года жизни;

—Дети старше 1-летнего возраста, не посещающих детские дошкольные учреждения;

—Дети из групп риска;

—Дети, имеющие хронические заболевания.

Диспансеризация включает:

—осуществление комплексных медицинских осмотров;

—определение и оценка состояния здоровья с целью выявления детей, имеющих факторы риска;

—дообследование больных детей, нуждающихся в этом.

—выявление заболеваний на ранних стадиях и организация лечебных и оздоровительных мероприятий детям с выявленной патологией.

2) Панкреатиты у детей. Этиология, патогенез, клиника. Панкреатит - заболевание поджелудочной железы, обусловленное активацией панкреатических ферментов и ферментативной токсемией. Острый панкреатит может быть представлен острым отёком железы, геморрагическим её поражением, острым жировым некрозом и гнойным воспалением.

Хронический панкреатит - полиэтиологическое заболевание поджелудочной железы с прогрессирующим течением, дегенеративными и деструктивными изменениями железистой ткани очагового или диффузного характера, снижением экзокринной и эндокринной функции органа.

Этиология:

—Острые вирусные заболевания (например, эпидемический паротит, вирусный гепатит).

—Бактериальные инфекции (например, дизентерия, сепсис).

—Травматическое поражение поджелудочной железы.

—Патология желудка и двенадцатиперстной кишки.

—Заболевания жёлчных путей.

—Тяжёлая аллергическая реакция.

—У большинства детей хронический панкреатит имеет вторичный характер и связан с заболеваниями других органов пищеварения (гастродуоденитом, патологией билиарной системы).

Патогенез: Поступая в кровь и лимфу, панкреатические ферменты, продукты ферментативного расщепления белков и липидов активизируют кининовую и плазминовую системы и вызывают токсемию, что отражается на функциях ЦНС, гемодинамике и состоянии паренхиматозных органов. Патологический процесс в протоках и паренхиме поджелудочной железы приводит к отёку, некрозу, а при длительном течении - к склерозированию и фиброзу ткани органа. Мощные ингибиторные системы и защитные факторы железы способны остановить патологический процесс на стадии отёка, что и происходит в большинстве случаев реактивного панкреатита. Клиника:

Болевой синдром: боли чаще приступообразные, локализующиеся в верхней половине живота - в эпигастральной области, правом и левом подреберьях. Иногда они становятся ноющими, усиливаются после

приёма пищи и во второй половине дня. Чаще всего возникновение болей связано с погрешностями в диете (употреблением жирной, жареной, холодной, сладкой пищи). Иногда приступ может быть спровоцирован значительной физической нагрузкой или инфекционным заболеванием. Длительность болей разная - от 1-2 ч до нескольких суток. Боли часто иррадиируют в спину, правую или левую половину грудной клетки, в положении сидя ослабевают, особенно при наклоне туловища вперёд. Наиболее типично для больного с хроническим панкреатитом коленно-локтевое положение (при нём поджелудочная железа находится как бы в «подвешенном» состоянии).

Из патологических симптомов в период обострения заболевания часто обнаруживают симптомы Мейо-Робсона, Кача, де МюссиГеоргиевского, Гротта. У большинства детей можно пропальпировать плотную и болезненную головку поджелудочной железы.

Хроническому панкреатиту свойственны диспептические расстройства: снижение аппетита, тошнота, рвота, возникающая на высоте болевого приступа, отрыжка, изжога.

Запоры, сменяющиеся диареей при обострении заболевания.

Общие симптомы хронического панкреатита: потеря массы тела, астеновегетативные нарушения (утомляемость, эмоциональная неустойчивость, раздражительность).

3) Менингококковая инфекция. Смешанная форма. Клиника.

Лабораторная диагностика. Лечение.

Клиника: Смешанная форма (менингококкемия + менингит)

При такой форме у пациента есть как признаки менингита (головная боль, рвота, менингеальные симптомы), так и признаки менингококцемии (высокая интоксикация, геморрагическая сыпь, расстройства гемодинамики).

Диагностика:

— ОАК – лейкоцитоз, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом, появление незрелых форм клеток крови (юных, миелоцитов, промиелоцитов) ускорение СОЭ, возможны анемия, тромбоцитопения;