Экзамен / Билеты

—Ощущение тяжести, распирания в эпигастральной области, тошнота, саливация.

—Дискинезия ДПК: усиливается дуоденогастральный рефлюкс, вызывающий горькую отрыжку, иногда рвоту с примесью жёлчи, реже изжогу.

—Бледность кожных покровов, низкая масса тела. Язык обложен белым и желтовато-белым налётом, нередко с отпечатками зубов по боковой поверхности.

—При пальпации живота определяют болезненность в пилородуоденальной области, реже вокруг пупка, в эпигастральной

области и подреберьях. Характерен симптом Менделя. У многих больных - симптомы Ортнера и Кера.

—У детей с хроническим дуоденитом часто отмечают вегетативные

ипсихоэмоциональные расстройства: периодические головные боли, головокружение, нарушение сна, быстрая утомляемость.

Диагностика:

ФЭГДС

Функциональное дуоденальное зондирование: дистонию сфинктера Одди, боль и тошноту в момент введения раздражителя в кишку, обратное вытекание через зонд раствора сульфата магния за счёт спазма ДПК.

Изучение желудочной секреции (повышена)

Лечение:

— Диета: пища должна быть механически и химически щадящей (слизистые супы, протёртые овощи и мясо, кисели, каши, протёртый творог). Всё необходимо употреблять в тёплом виде через каждые 3

ч (за исключением ночного перерыва).

—При повышенной желудочной секреции назначают антисекреторные препараты - блокаторы Н2-рецепторов гистамина (например, ранитидин). Ингибитор Н+,К+-АТФ-азы омепразол назначают в течение 4-5 нед.

—Учитывая частое присутствие Helicobacter pylori, назначают так называемую трёхкомпонентную терапию: висмута трикалия дицитрат в течение 2-3 нед, амоксициллин в течение 1 нед и метронидазол в течение 1 нед, в возрастных дозах.

— 1 стадия (свежая язва)

Ведущий симптом - боли в эпигастральной области и справа от срединной линии, ближе к пупку, боли возникают натощак или через 2-3 ч после приёма пищи (поздние боли), ночные боли. «мойнигамовский» ритм болей: голод-боль-приём пищи-облегчение. Диспептический синдром: изжога, отрыжка, тошнота, запоры. Поверхностная пальпация живота болезненна, глубокая и затруднена вследствие защитного напряжения мышц передней брюшной стенки. Эндоскопия: на фоне выраженных воспалительных изменений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны выявляют дефект округлой или овальной формы, окружённый воспалительным валиком, с дном, покрытым фибриновыми наложениями серо-желтого или белого цвета.

Моторно-эвакуаторные нарушения включают дуодено-гастральный рефлюкс и спастическую деформацию луковицы.

— 2 стадия (начало эпителизации язвенного дефекта) Сохраняются поздние боли в эпигастральной области, преимущественно днём, после еды стойкое облегчение.

Боли становятся более тупыми, ноющими.

Живот хорошо доступен поверхностной пальпации, но при глубокой сохраняется мышечная защита.

Диспептические проявления выражены меньше.

Эндоскопия: гиперемия слизистой оболочки выражена слабее, уменьшен отёк вокруг язвенного дефекта и исчезает воспалительный вал. Дно дефекта начинает очищаться от фибрина, намечается конвергенция складок к язве, что отражает процесс заживления.

— 3 стадия (заживление язвы)

Боли в этой стадии сохраняются только натощак.

Живот становится доступен глубокой пальпации, болезненность сохранена.

Диспептические расстройства практически не выражены. Эндоскопия: на месте дефекта определяют рубцы красного цвета, имеющих различную форму. Возможна деформация стенки желудка или двенадцатиперстной кишки. Сохраняются признаки воспалительного процесса слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, а также моторно-эвакуаторные нарушения.

— 4 стадия (ремиссия)

Общее состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Пальпация живота безболезненна. Эндоскопически слизистая оболочка желудка и двенадцатиперстной кишки не изменена.

Диагностика:

— Фракционное зондирование желудка с определением кислотности желудочного сока, дебит-часа соляной кислоты и пепсинов. Характерно повышение pH желудочного сока натощак и при применении специфических раздражителей, повышение содержания пепсинов.

—Рентген с контрастом бариевой смесью. Прямые признаки язвы - симптом ниши и типичная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, косвенные - спазм привратника, дискинезия луковицы двенадцатиперстной кишки, гиперсекреция желудка и др.

—Выявлением Helicobacter pylori

—Повторным определением скрытой крови в кале

Лечение:

I этап - фаза обострения. Лечение в стационаре.

—Постельный режим на 2-3 нед.

—Диета: химически, термически и механически щадящая пища. Лечебные столы по Певзнеру 1а (1-2 нед), 1б (3-4 нед), 1 (в период ремиссии). Питание должно быть дробным (5-6 раз в день).

—Уменьшение повреждающего действия соляной кислоты и пепсинов. неадсорбируемые антациды: алгелдрат+магния гидроксид, алюминия фосфат, сималдрат и др.; антисекреторные препараты: антагонисты гистаминовых Н2-

рецепторов (например, ранитидин) на 2-3 нед; ингибитор Н+-, К+- АТФазы омепразол в течение 40 дней.

—Устранение гипермоторной дискинезии в гастродуоденальной зоне

(папаверин, дротаверин, домперидон, метоклопрамид).

—При наличии Helicobacter pylori - трёхкомпонентное лечение в течение 1-3 нед (висмута трикалия дицитрат, амоксициллин, метронидазол).

—С учётом наличия нарушений пищеварения и всасывания - полиферментные препараты (панкреатин).

II этап - фаза стихания проявлений, начало клинической ремиссии. Диспансерное наблюдение и сезонная профилактика.

— Лечение проводит участковый педиатр. Он осматривает ребёнка 1 раз в 2 мес и проводит противорецидивное лечение в осенне-зимний и весенне-зимний периоды

III этап - фаза полной клинической и эндоскопической ремиссии. Санаторное лечение.

— Санаторное лечение показано через 3-4 мес после выписки из стационара в местных гастроэнтерологических санаториях и на питьевых бальнеологических курортах (Железноводск, Ессентуки).

3) Менингококковая инфекция. Инфекционнотоксический шок. Лечение на догоспитальном этапе.

Менингококковая инфекция - острое инфекционное заболевание с воздушно-капельным путём передачи, вызываемое менингококком и проявляющееся поражением слизистой оболочки носоглотки (назофарингитом), а также генерализацией процесса в форме специфической септицемии (менингококцемии) и воспаления оболочек головного мозга (менингита).

Инфекционно-токсический шок – это острая недостаточность кровообращения, приводящая к тяжелым метаболическим расстройствам и развитию полиорганной патологии.

Клиника:

Ранняя фаза (1 степень)

—артериальная гипотензия может отсутствовать

—тахикардия, снижение пульсового давления

—шоковый индекс до 0,7 - 1,0

—признаки интоксикации: боли в мышцах, боли в животе без определенной локализации, сильная головная боль

—нарушения со стороны центральной нервной системы: подавленность, чувство тревоги, или возбуждение и беспокойство

—со стороны мочевой системы: снижение темпа мочевыделения: менее 25 мл/ч

Фаза выраженного шока (2 степень)

—критически падает АД (ниже 90 мм рт. ст.)

—пульс частый (более 100 уд/мин), слабого наполнения

—шоковый индекс до 1,0 - 1,4

—состояние микроциркуляции, определяемое визуально: кожа холодная, влажная, акроцианоз

—дыхание частое

—заторможенность и апатия

Фаза декомпенсированного шока (3 степень)

—дальнейшее падение АД

—дальнейшее увеличение частоты пульса

—шоковый индекс около 1,5

—состояние микроциркуляции, определяемое визуально: нарастает общий цианоз

—появляются признаки полиорганной недостаточности: одышка, олигурия, иногда появляется желтуха

Поздняя стадия шока (4 степень)

—шоковый индекс более 1,5

—общая гипотермия

—состояние микроциркуляции, определяемое визуально: кожа холодная, землистого оттенка, цианотичные пятна вокруг суставов

—усугубляются признаки полиорганной недостаточности:

анурия, острая дыхательная недостаточность, непроизвольная дефекация, нарушения сознания (кома)

При менингите в картине ИТШ преобладает геморрагический синдром.

Лечение на догоспитальном этапе:

—Постоянная оксигенация путем подачи увлажненного кислорода через маску или назальный катетер; при необходимости – интубация трахеи и перевод на ИВЛ;

—Катетеризация центральных/периферических вен.

—Постоянное динамическое наблюдение и регистрация температуры тела, АД, пульса, дыхания, сознания.

—Введение катетера в мочевой пузырь на срок до выведения больного из шока для определения почасового диуреза с целью коррекции проводимой терапии.

—Больному непосредственно после осмотра внутримышечно вводят бензилпенициллин в дозе 200-400 тыс. ЕД/кг/сут (6-8 инъекций каждые 3-4 ч без ночного перерыва).

—При менингококцемии применяют инъекции хлорамфеникол (100 мг/кг/сут за 4 введения).

—В медицинском направлении в больницу указывают дозу и время введения препарата.

—До начала транспортировки по показаниям следует проводить посиндромную терапию (назначение глюкокортикоидов, противосудорожных, мочегонных препаратов и др.).

Противошоковая терапия:

—При ИТШ в первые дни: левомицетинсукцинат натрия (хлорамфеникол) в суточной дозе 80-100 мг/кг.

—внутривенное введение глюкокортикоидов (гидрокортизона, дексаметазона и др.),

—в/в введение кристаллоидных (раствор Рингера и др.) и коллоидных [декстран [мол.масса 30 000-40 000] («Реополиглюкин»), альбумин, плазма и др.)] растворов в соотношении 3:1, симптоматические средства.

—При отёке мозга назначают мочегонные средства (маннитол) в

сочетании с дезинтоксикационной и симптоматической терапией.

Билет № 17.

1)Грудное вскармливание. Преимущества, режим, сроки введения прикорма, расчет объема питания.

Естественное (грудное) – вскармливание ребенка женским молоком (прикладывание к груди, сцеженным материнским молоком, донорским молоком).

Преимущества:

— Защищает ребенка

—Имеет оптимальный и индивидуальный состав в зависимости от потребностей ребенка

—Высокая усвояемость - эффективно используется детским организмом

—Благоприятное влияние на становление микрофлоры кишечника ребенка

—Оптимальная температура

—Стерильно

—Низкая осмолярность

—При естественном вскармливании формируется психологическая связь между матерью и ребёнком, развиваются родительские чувства.

Режимы:

1.Свободное или «вскармливание по требованию»

2.Регламентированное (14дн-3 мес – 3 часа, 3-5мес – 3,5 часа, 5 мес – 4 часа)

Прикорм: называют то, что вытесняет материнское молоко (перед кормлением грудью, в утренние часы). (докорм - термин используется только при нехватке молока.) С введением прикорма ребенку необходима дополнительная жидкость для питья в суточном объеме 150-200 мл.

—I прикорм – в 5 месяцев (ИВ), 6 месяцев (ГВ) - овощное пюре.

—II прикорм - в 6 месяцев (ИВ), 7 месяцев (ГВ) – молочная каша, мясное пюре к овощному.

Фарш начинают давать с 1 чайной ложки, к 8-ми месяцам его

объем составляет 50 граммов. К 1 году – объем может доходить до 60-70 гр. В 10 месяцев фарш можно заменить на фрикадельки. В 11 месяцев – на паровую котлету.

— III прикорм – в 8 месяцев – кисломолочные продукты (кефир и творог).

Способы расчета количества пищи, необходимого ребенку первого года жизни.

Расчет объема пищи в первые 10-14 дней жизни:

Формула Г.И. Зайцевой:

Суточный V=2% массы тела при рожд. Х n (где n – день жизни)

Формула Тура-Финкельштейна: Суточный V= n Х 70 (80)

70 – для детей с массой тела <3200

80 – для детей с массой тела > 3200 Расчет количества пищи для детей старше 10-14 дней:

Объемный способ Черни:

2 недели – 2 мес. = 1/5 массы тела 2 – 4 мес = 1/6 массы тела 4 – 6 мес = 1/7 массы тела

Для ребенка старше 5 месяцев объем питания равен 1 литру, т.е. его кормят 5 раз в день по 200 мл.

Калорийный более точный способ расчета питания Расчет объема смеси производится на фактическую массу тела

только калорийным методом – 115 ккал/кг на протяжении первых 6 мес. жизни. Однако при этом объем питания у ребенка в возрасте 3-х мес. не должен превышать 850 мл в сутки, 4-х месяцев - 900 мл в сутки, а после 5 мес. – 1000 мл в сутки.

2)Принципы лечения геморрагического васкулита и тромбоцитопенической пурпуры у детей.

Геморрагический васкулит Лечение:

Постельный режим, ограничение приема экстрактивной, соленой, острой пищи

Основной метод лечения - гепаринотерапия: 300 ед/кг/сут п/к (дозу равномерно распределить на несколько введений через каждые 4- 6 часов); контроль – тромбиновое время (оптимально) или время свертывания (менее чувствительный показатель), необходимо добиться их удлинения в 2 раза

При недостатом эффекте гепарина:

антиагреганты – пентоксифиллин/трентал 2% р-р 5 мл на 200 мл физ. р-ра в/в капельно глюкокортикоиды, при нефротическом и смешанном варианте поражения почек

лечение воспаления – НПВС, короткие курсы ГКС, при быстропрогрессирующем ГВ - пульс-терапия метилпреднизолоном по 1000 мг/сут в/в в течение 3 дней

при высоком уровне ЦИК, длительном упорном течении васкулита – плазмаферез, иммунодепрессанты

ИТП Лечение:

Постельный режим

Глюкокортикоиды per os при влажной пурпуре: Преднизолон назначают в дозе 2 мг/кг/сут на 2-3 нед с последующим снижением дозы и полной отменой препарата.

При резко выраженном геморрагическом синдроме, угрозе кровоизлияния в мозг возможна «пульс-терапия» метилпреднизолоном (20 мг/кг/сут внутривенно в течение 3 дней).

Внутривенное введение иммуноглобулина человеческого нормального в дозе 0,4 или 1 г/кг в течение 5 или 2 дней соответственно (курсовая доза 2 г/кг) как монотерапию или в сочетании с глюкокортикоидами.

Цитостатики (винкристин, циклофосфамид, азатиоприн) - у детей используют лишь при отсутствии эффекта от других видов терапии.

Средства, улучшающие адгезию, агрегацию тромбоцитов (аминокапроновую кислоту, этамзилат, аминометилбензойную кислоту)

Спленэктомия или тромбоэмболизацию сосудов селезёнки проводят при отсутствии или нестойкости эффекта от консервативного лечения

3)Менингококковая инфекция. Менингит. Клиника. Лабораторная диагностика. Лечение.

Клиника: Менингит и менингоэнцефалит

—Внезапное начало: значительно повышается температуры тела, возникают головная боль, рвота.

—В типичных случаях больной лежит на боку с запрокинутой головой. Туловище вытянуто, руки прижаты к груди, живот втянут, ноги приведены к животу.