Экзамен / Билеты

Билет № 1.

1) Анатомо-физиологические особенности и методика обследования кожи, подкожной клетчатки, лимфатической системы у детей.

АФО кожи:

·Кожа как орган чувств хорошо функционирует уже с рождения.

·Толщина различных слоёв кожи у детей до 3 лет в 1,5-3 раза меньше, чем у взрослых, и лишь к 7 годам она достигает показателей взрослого человека.

·Имеется 2-3 слоя эпидермиса (тонкая, легко ранимая кожа).

·Хорошо кровоснабжается (розовая)

·Поверхность кожи новорождённого покрыта секретом, близким к нейтральному, что определяет его слабую бактерицидную активность, но уже к концу первого месяца жизни рН значительно снижается.

·Нервные окончания кожи к моменту рождения развиты недостаточно, но функционально состоятельны и обусловливают болевую, тактильную и температурную чувствительность.

·Защитная функция снижена. Пигментообразующая снижена. Резорбционная функция кожи у детей повышена (мази оказывают системное дей-е). Выделительная функция кожи, связанная с потоотделением, несовершенна. Терморегулирующая функция кожи у детей снижена. Дыхательная функция кожи у детей выражена в восемь раз сильнее, чем у взрослых, благодаря тонкому слою

эпидермиса и богатой кровеносной капиллярной сети.

·Сальные железы начинают функционировать внутриутробно.

·Потоотделение начинается с возраста 3- 4 нед. Структура желёз достигает полного развития к 5-7 годам жизни, а адекватное потоотделение возникает в 7-8 лет.

АФО ПЖК:

·К рождению жировой слой хорошо развит на лице, конечностях, груди, спине, слабо - на животе. В грудной и брюшной полостях и забрюшинном пространстве даже у доношенных новорождённых жировой клетчатки почти нет, поэтому их внутренние органы легко смещаются.

·Много бурого жира - теплорегугяция, защита от сотрясения. После 3 лет – уходит.

·Рыхлая, волокнистая, склона к отеку (губы, уши, слизистые)

·Толщина подкожной жировой клетчатки заметно увеличивается от рождения до 9 мес, а затем начинает постепенно уменьшаться – наименьшая к 6-9 годам.

АФО Лимфатическая система:

·Окончательное формирование лимфатических узлов происходит в постнатальном периоде.

·ЛУ не пальпируется, строма рыхлая, капсула мягкая (внутриутробная инфекция/ сенсибилизация если пальпируется)

·К 1 году жизни лимфатические узлы уже можно пропальпировать у большинства детей. Вместе с постепенным увеличением объёма происходит их дальнейшая дифференцировка.

·Реакцию лимфатических узлов на различные (чаще всего инфекционные) агенты выявляют у детей начиная с 3-го месяца жизни. В 1-2 года барьерная функция лимфатических узлов низкая, что объясняет частую в этом возрасте генерализацию инфекции. В преддошкольном периоде лимфатические узлы уже могут служить механическим барьером и отвечать на присутствие возбудителей инфекционных болезней воспалительной реакцией. К 7-8 годам становится возможным подавление инфекции в пределах лимфатического узла.

·Созревание ЛУ (уплотняется капсула - после года можно пропальпировать, барьерную выполняют, защитную нет) - высокая частота гнойных лимфаденитов у дошкольников.

Методика обследования:

·Жалобы: зуд, отеки, высыпания, покраснения

·Анамнез связь с аллергенами, травматизм, наследственность, контакты

·Осмотр: цвет кожи, цианоз, желтушность, неравномерная пигментация

·Пальпация: температура, влажность, тургор, эластичность, эндотелиальные пробы

·Специальные пробы: Оценка состояния стенки кровеносных сосудов на основании симптомов жгута, щипка и молоточкового симптома.

·При необходимости применяют ряд специальных методов, в частности биопсию кожи или её патологических образований. Для уточнения этиологии инфекционного поражения делают мазки, отпечатки и соскобы.

2) Лечение гипертермического и судорожного синдромов у детей. Гипертермический синдром – нарушение терморегуляции со значительным повышением температуры тела и сопутствующей неадекватной реакцией со стороны внутренних органов. Проявляется гипертермией от 39,5 C° и выше, нарушения Интенсивная терапия. Проводится по двум направлениям: борьба с гипертермией и коррекция жизненно важных функций организма.

Интенсивная терапия: Фармакологические (анальгина, амидопирина и ацетил-салициловой кислоты) + физические методы охлаждения организма.

Фарма: Анальгин вводят из расчета 0,1 мл 50 % раствора на 1 год жизни, амидопирин — в виде 4 % раствора из расчета 1 мл/кг. Ацетилсалициловую кислоту (в последние годы чаще парацетамол) назначают в дозе 0,05 —0,1 г/кг (парацетамола 0,05— 0,2 г/кг). При лечении гипертермии, особенно при нарушении периферического кровообращения, находят применение препараты сосудорасширяющего действия, такие, как папаверин, дибазол, никотиновая кислота, эуфиллин и др.

Физические: раскрытие ребенка; обтирание спиртом кожи; прикладывание льда к голове, паховым областям и области печени; обдувание больного вентилятором; промывание желудка и толстой кишки ледяной водой через зонд. Кроме того, при проведении инфузионной терапии все растворы вводят охлажденными до 4 °С. Не следует снижать температуру тела ниже 37,5 °С, так как, как правило, после этого температура снижается самостоятельно. Коррекция нарушения жизненно важных функций складывается из следующих компонентов:

·В первую очередь следует успокоить ребенка (мидазолам, диазепам и др)

·Для поддержания функции надпочечников и при снижении АД используют кортикостероиды (гидрокортизон, преднизолон)

·Проводят коррекцию метаболического ацидоза и водноэлектролитных расстройств, особенно гиперкалиемии. В последнем случае используют инфузию глюкозы с инсулином.

·При наличии дыхательных нарушений и сердечной недостаточности терапия должна быть направлена на ликвидацию этих синдромов.

При лечении гипертермического синдрома следует воздерживаться от применения вазопрессоров, атропина и препаратов кальция. Судорожный синдром — это клинический синдром, который характеризуется неспецифической реакцией ЦНС на различные эндо - или экзогенные факторы, проявляющейся в виде повторяющихся судорог. Интенсивная терапия:

·Если судорожный синдром сопровождается резкими нарушениями дыхания, кровообращения и водно-электролитного обмена, непосредственно угрожающими жизни ребенка, интенсивную терапию следует начинать с коррекции этих явлений. Она осуществляется по общим правилам и состоит в обеспечении свободной проходимости верхних дыхательных путей, кис-лородотерапии, при необходимости — искусственной вентиляции легких, нормализации водноэлектролитного обмена и кислотно-основного состояния.

·Противосудорожная терапия проводится различными препаратами в зависимости от состояния ребенка, предпочтение отдают препаратам, которые вызывают наименьшее угнетение дыхания:

мидазолам, диазепам, оксибутират натрия Очень эффективно сочетанное использование диазепама и оксибутирата натрия в половинных дозировках, когда по-тенциируется их антиконвульсантный эффект и удлиняется период действия. Дроперидол, гексенала и тд.

·при отсутствии эффекта можно применить закисно-кислородный наркоз с добавлением следов фторотана;

·крайнее средство борьбы с судорожным синдромом — использование длительной ИВЛ на фоне применения мышечных релаксантов (тракриум)

·Дегидратационную терапию (мочегонные). Целесообразно начинать дегидратацию с введения сульфата магния в виде 25 %

раствора в/м из расчета 1 мл/год жизни.

3) Дифтерия. Клинические формы у детей. Принципы лечения. Дифтерия - острое инфекционное заболевание, характеризующееся воспалительным процессом в месте внедрения возбудителя с образованием фибринозной плёнки и явлениями интоксикации.

·Заболевание вызывают только токсигенные штаммы

Corynebacterium diphtheriae.

·Антропонозная инфекция.

·Инкубационный период - от 3 до 7 дней.

·Источник инфекции - больной явной или скрытой формой

·Пути передачи - воздушно-капельный, возможен и контактнобытовой.

·Входные ворота для возбудителя - слизистые оболочки носа и ротоглотки, иногда глаз, половых органов (у девочек), повреждённые кожные покровы.

·На месте входных ворот дифтерийная палочка размножается и выделяет экзотоксин.

·Грудные дети не болеют из-за наличия у них пассивного иммунитета.

Клинические формы:

·Дифтерия ротоглотки:

·дифтерия ротоглотки локализованная с катаральным, островчатым и плёнчатым вариантами;

·дифтерия ротоглотки распространённая;

·дифтерия ротоглотки субтоксическая;

·дифтерия ротоглотки токсическая (I, II и III степеней);

·дифтерия ротоглотки гипертоксическая.

·Дифтерия гортани:

·круп локализованный;

·круп распространённый;

·нисходящий круп.

·Дифтерия носа.

·локализованная: катаральная, пленчатая

·распространенная (редко),

·токсическая (очень редко)

·Дифтерия половых органов.

·Дифтерия глаз.

·Дифтерия кожи.

·Комбинированные формы с одновременным поражением нескольких органов.

Диагностика:

·методы диагностики: ОАК (лейкоцитоз, повышение СОЭ)

·бактериологическое исследование мазок из зева, носа (среды Лефлера, Клауберга)

·Серологические методы: РНГА, РПГА, РИФ, ИФА,

Принципы лечения:

·Госпитализация в специализированное инфекционное отделение или мельцеровский бокс.

·Сыворотка:

·Введение сыворотки в первые 3 дня болезни уменьшает риск развития осложнений, их тяжесть и длительность.

·Противодифтерийную сыворотку вводят как можно раньше, не дожидаясь лабораторного подтверждения диагноза, внутримышечно или внутривенно в дозировке, соответствующей клинической форме болезни.

·Перед введением проводят пробу по Безредко:

Вводят внутрикожно 0,1 мл разведённой 1:100 сыворотки в сгибательную поверхность предплечья. Если отр.

Вводят подкожно 0,1 мл неразведённой сыворотки.

При отсутствии реакции через 1 ч всю полагающуюся дозу сыворотки вводят внутримышечно.

·Доза сыворотки зависит от формы дифтерии, возраста больного и составляет от 10-15 тыс. МЕ (при локализованной форме) до 200450 тыс. МЕ (при токсических формах). Обычно сыворотку вводят в 1 или 2 приёма (за исключением токсических форм) ежедневно до исчезновения фибринозных налётов.

·В случае появления симптомов анафилактического шока на одну из введенных доз ввод сыворотки проводят под наркозом.

·Антибиотикотерапия (пенициллин, эритромицин и др.) на 5-7 дней в возрастных дозировках.

·Иммунокорректоры – амиксин, циклоферон, лейкинферон.

·Полоскание ротоглотки - отвар ромашки, настой эвкалипта.

·Витаминотерапия.

·При тяжёлых формах проводят дезинтоксикационную инфузионную терапию с коротким курсом лечения глюкокортикоидами, а также назначают витамины, трифосаденин, кокарбоксилазу, гепарин натрий и др.

Специфическая профилактика:

·АКДС (Адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина) начиная с 3 мес жизни (вакцинируют 3-кратно с интервалом 30-40 дней).

·Ревакцинацию проводят через 9-12 мес после законченной вакцинации.

·Для ревакцинации в 6-7, 11-12 и 16-17 лет применяют АДС-М (Анатоксин дифтерийно-столбнячный очищенный адсорбированный с уменьшенным содержанием антигенов).

·Дети и подростки, привитые против дифтерии (получившие законченную вакцинацию, одну или несколько ревакцинаций) и перенёсшие токсические формы дифтерии, должны быть привиты препаратом в зависимости от возраста и состояния здоровья - однократно в дозе 0,5 мл, но не ранее чем через 6 мес после перенесённого заболевания.

Билет № 2.

1) Анатомо-физиологические особенности и методика обследования мочевыделительной системы у детей.

Почки

Масса и размеры почек у детей раннего возраста относительно больше, чем у детей старшего возраста и взрослых. Располагаются ниже, чем у взрослых, крупнее (можно пропальпировать), подвижные (связки длинные - опущение почки). После 5-7 лет положение почек относительно позвоночника приближается к таковому у взрослого человека. Увеличение объёма околопочечной клетчатки происходит к 8- 9 годам, к этому возрасту заканчивается формирование фиксационных механизмов почки. Бугристость почки сохраняется до 2-5 лет, а затем постепенно исчезает.

С первых минут жизни почечный кровоток у новорождённого возрастает, и почка берёт на себя гомеостатические функции. По мере роста ребёнка показатель клубочковой фильтрации увеличивается и приближается к уровню взрослого человека лишь к концу 2-го года жизни. Концентрационная функция почек у детей раннего возраста низка, поэтому их моча по своим характеристикам отличается от мочи взрослых.

Первое мочеиспускание у большинства доношенных детей обычно происходит в течение первых суток жизни и практически у всех в течение 2 сут. Число мочеиспусканий за сутки у новорождённых (за исключением первых дней жизни) составляет 20-25, у детей в возрасте 1 года - 15-16, в 2-3 года - 10, в школьном возрасте - 6-7. В норме удельный вес - 1005-1006 при грудном вскармливании,

после 1015-1020.

Мочеточники

Мочеточники у новорождённого значительно расширены, короткие, имеют коленообразные изгибы.

Мочевой пузырь

Уноворождённых мочевой пузырь имеет относительно большие размеры, дно его не сформировано, а верхушка достигает половины расстояния между пупком и лобковым симфизом. У новорожденных имеет веретенообразную форму, у детей первых лет жизни - грушевидную, в возрасте 8- 12 лет - яйцевидную и только к

подростковому возрасту принимает форму, характерную для взрослых. Физиологический объём мочевого пузыря до 1 года составляет 20-40 мл мочи, после 10 лет - 100-200 мл. Мочевой пузырь имеет хороший мышечный слой (рефлюкс - часто инфицирования). Методика обследования:

·Жалобы: нарушение мочеиспускание (редкие, частые), отеки, боли в пояснице

·Осмотр: поясница припухлость, отёк

·Пальпация. У детей грудного возраста, у старшего – в норме не пальпируется. Наполненный мочевой пузырь легко прощупывается у детей грудного возраста.

·Перкуссия.

·Аускультация сосудов почек.

·Лабораторные исследования: ОАМ, Нечипоренко, Зимницкий, бак посев, Реберга, ОАК, БАК, СКФ.

ОАМ особенности:

Низкий уд вес

Цвет (на грудном - бесцветная, после - соломенно желтая)

Реакция (кислая, на грудном - мб нейтр)

Белок отриц

Глюкоза отриц

Осадок (лейц девочки 8-10, мальчики 5-6 верхняя граница, эр допустимо 0-1, цилиндры отриц, эпителий пл единичн, соли отриц)

Бактерии отриц

Слизь отриц

Инструментальные методы: узи, урография, цистография. 2) Особенности клиники, диагностики, лечения системной красной волчанки у детей.

СКВ – наиболее часто встречающаяся патология из группы системных заболеваний. Поражает преимущественно девушек и молодых женщин. Подъем заболеваемости отмечается с возраста 8– 9 лет, а пик ее приходится на 14–25 лет.

Клиника и диагностика:

Общие проявления: лихорадка, нарастающая слабость, недомогание, снижение аппетита, потеря массы тела, усиленное выпадение волос.

1.Высыпания в скуловой области Фиксированная эритема: плоская или приподнимающаяся на

скуловых дугах с тенденцией к распространению на назолабиальные складки

2.Дискоидные высыпания

Эритематозные приподнимающисся бляшки с кератотическим нарушением и фолликулярными пробками; на старых очагах, могут встречаться атрофические рубчики

3. Фотосенсибилизация Кожные высыпания как результат необычной реакции на инсоляцию,

по данным анамнеза или наблюдениям врача 4. Язвы полости рта

Язвы во рту или носоглоточной области, обычно безболезненные, выявляет врач при осмотре

5. Артрит Незрозивный артрит > 2 периферических суставов,

характеризующийся болезненностью, припухлостью или выпотом 6. Серозит

Плеврит (плевральные боли в анамнезе, шум трения плевры при аускультации, плевральный выпот) и/или Перикардит (шум трения перикарда, выпот в перикарде, ЭКГпризнаки)

7.Поражение почек Стойкая протеинурия > 0,5 г/суг или Цилиндрурия

(эритроцитарные, гемоглобиновые, зернистые, смешанные цилиндры), гематурия

8.Неврологические нарушения

Судороги или психоз, не связанные с приемом лекарств или метаболическими нарушениями, вследствие уремии, кетоацидоза, электролитного дисбаланса. Ухудшаются когнитивные функции - память, внимание, мышление, успеваемость падает, заметное снижение интеллекта, утрата определнных навыков, эмоциональноличностные расстройства, либильность эмоциональная апатия, упорные головные боли, судорожный синдром. Боли в спине.

9. Гематологические нарушения Гемолитическая анемия с ретикулоцитозом

Лейкопения (< 4,0 х 109/л) при 2-х или более определениях Лимфопения (< 1,5 х 109/л) при 2-х или более исследованиях. Тромбоцитопения (< 100 * 109/1), не связанная с приемом лекарств

10. Иммунные нарушения Антитела к нативной ДНК в повышенных титрах Наличие антител к Sm-антигену

Наличие АФЛ:

1)повышенный титр АКЛ (М или 126);

2)выявление волчаночного антикоагулянта стандартным нарушения методом;

3)ложноположительная реакция Вассермана в течение не менее 6

мес при отсутствии сифилиса, подтвержденном с помощью реакции иммобилизации бледной трепонемы или в тесте абсорбции флюоресцирующих антитрепонемных антител

11.Антинуклеарный