1. Средства, блокирующие натриевые каналы

• Подгруппа 1a - препараты, которые вызывают умеренное замедление скорости деполяризации и ускорение реполяризации: ХИНИДИН. Блокируя натриевые каналы, уменьшает входящий натриевый ток, генерирующий потенциал действия. Хинидин действует на все отделы сердца. Хинидин эффективен при аритмиях, связанных с нарушением автоматизма и проводимости. Уменьшает кардиотропные симпатические влияния → заметно снижает сократимость миокарда + а-адреноблок действие на периферические сосуды → ↓ АД. Побочные эффекты: звон в ушах, нарушение зрения. Тяжелым осложнением является тромбоцитопеническая пурпура, предсердно-желудочковый и межжелудочковый блоки, токсическая тахиаритмия. Противопоказан при предсердно-желудочковом блоке. Больным с СН, гипотоническими состояниями эти вещества следует назначать с осторожностью.

• Подгруппа 1b - препараты, которые способствуют незначительному замедлению скорости деполяризации и ускорение реполяризации: ЛИДОКАИН при резорбтивном действии оказывает угнетающее влияние на автоматизм (↓ скорость фазы 4 - диастолической деполяризации). Это происходит в волокнах Пуркинье и в мышце желудочков, но не в синусно-предсердном узле, что проявляется подавлением эктопических очагов возбуждения. На скорость быстрой деполяризации он не влияет или незначительно снижает ее (в волокнах Пуркинье). В отличие от хинидина длительность ПД и в небольшой степени эффективный рефрактерный период лидокаин уменьшает. На ЭКГ отмечается укорочение интервала Q-T. Сократимость миокарда не изменяет или несколько снижает. Основное показание к применению - желудочковые аритмии.

• Подгруппа ic - препараты, которые вызывают выраженное замедление скорости деполяризации при минимальном влиянии на реполяризацию: ФЛЕКАИНИДА АЦЕТАТ вызывает выраженное угнетение проводимости, что проявляется в снижении скорости быстрой деполяризации, снижается и проводимость в АВ узле, пучке Гиса, волокнах Пуркинье и желудочках сердца. На ЭКГ это проявляется увеличением интервала P-R и комплекса QRS. Скорость реполяризации в желудочках не изменяет. Автоматизм синоатриального узла незначительно угнетает. Сократимость миокарда снижает в небольшой степени. Применяют при наджелудочковых и желудочковых аритмиях. Побочные: нарушение зрения, диспноэ. Противопоказан при выраженном сердечном блоке и кардиогенном шоке.

2. Блокаторы b-адренорецепторов: АНАПРИЛИН, он блокирует β-адренорецепторы и устраняет влияние на сердце адренергической иннервации, циркулирующего в крови адреналина. Урежает ЧСС, увеличивает эффективный рефрактерный период предсердно-желудочкового узла, уменьшает автоматизм клеток сердца, угнетает проводимость в предсердно-желудочковом узле и снижает возбудимость. Применяют при суправентрикулярных и желудочковых аритмиях. Противопоказания: свежий инфаркт миокарда, резко выраженная недостаточность кровообращения, при сенной лихорадке, бронхиальной астме, сахарном диабете с кетоацидозом. Побочные явления - брадикардия, гипотония, симптомы недостаточности кровообращения, бронхоспазм, импотенция.

3. Средства, увеличивающие длительность процесса реполяризации и удлиняющие ПД: АМИОДАРОН, механизм действия связан с блокадой ионных каналов клеточных мембран кардиомиоцитов, а также с неконкурентной блокадой α- и β-адренорецепторов. Снижает адренергические влияния на сердце и коронарные сосуды, является слабым блокатором кальциевых каналов. Урежает ЧСС и снижает АД, улучшает коронарное кровообращение. Применяют при суправентрикулярных и желудочковых аритмиях, при стенокардии. Побочные эффекты: чрезмерная брадикардия, предсердно-желудочковый блок, обратимое отложение микрокристаллов препарата в роговице, пигментация кожи, дисфункция щитовидной железы. Противопоказания: синусовая брадикардия, синдром слабости синусного узла, синоатриальная блокада, выраженная артериальная гипотензия, коллапс, шок, гипотиреоз, гипертиреоз.

4 . Средства, блокирующие кальциевые каналы: ВЕРАПАМИЛ - антагонист ионов кальция, способен избирательно блокировать кальциевые каналы, оказывает тройное действие: расширяет коронарные сосуды, понижает артериальное давление и нормализует сердечный ритм. Применяют при суправентрикулярных аритмиях (пароксизмальной тахикардии и мерцательной аритмии) и стенокардии. Побочные эффекты: гипотензия, атриовентрикулярная блокада. Противопоказания: выраженная гипотензия, кардиогенный шок, инфаркт миокарда, выраженная брадикардия.

Лечение внутрисердечных блокад определяется рядом факторов:

• Заболеванием, приведшего к появлению блокады.

• Участием нервной системы.

• Уровнем блокады (проксимальный или дистальный).

5. Антиангинальные средства. Классификация нитратов по длительности действия с указанием на лекарственную форму. Нитроглицерин (механизм антиангинального действия). Показания и противопоказания к применению, побочные эффекты.

Классификация нитратов по длительности действия:

1. Препараты короткой продолжительности действия (до 1 ч). Нитроглицерин под язык, различные аэрозоли нитроглицерина и изосорбида динитрата. Предназначенные для быстрого купирования ангинозного приступа;

2. Препараты умеренно пролонгированного действия (от 1 до 6 ч). Таблетки изосорбида динитрата, изосорбид-5-мононитрата, сустак, нитронг, нитрокор.

3. Препараты значительно пролонгированного действия: специальные таблетки или капсулы изосорбида динитрата (кардикет, изокет) и изосорбид-5-мононитрата (эфокс), пластыри с нитроглицерином для накожного применения. Действие таких таблеток и капсул может продолжаться до 15 ч, а пластырей - до 24 ч.

Механизм антиангинального действия нитроглицерина:

1.Нитроглицерин расширяет периферические сосуды (преимущественно вены). Расширение вен → ↓ венозный возврат к сердцу (↓преднагрузку на сердце) и конечно-диастолическое давление.

2.Расширение артериальных сосудов →↓общее периферическое сопротивление и АД (↓постнагрузку на сердце). Снижение пред- и постнагрузки на сердце → ↓работы сердца и его потребности в кислороде.

3.Расширяет крупные коронарные сосуды, устраняет спазм сосудов и стимулирует коллатеральное кровообращение, перераспределяя коронарный кровоток в пользу ишемизированного участка (увеличивает доставку кислорода).

Показания к применению нитроглицерина в кардиологии.

1.Для сублингвального и буккального применения: купирование и профилактика приступов стенокардии; как средство скорой помощи при остром инфаркте миокарда и острой левожелудочковой недостаточности на догоспитальном этапе.

2.Для приема внутрь: купирование и профилактика приступов стенокардии, восстановительное лечение после инфаркта миокарда.

3.Для в/в введения: острый инфаркт миокарда, в т.ч. осложненный острой левожелудочковой недостаточностью; нестабильная стенокардия; отек легких.

4.Для накожного применения: профилактика приступов стенокардии.

Основные противопоказания к применению нитроглицерина.

1.Шок, коллапс

2.Артериальная гипотензия (систолическое АД<100 мм.рт.ст., диастолическое АД<60 мм рт.ст.)

3.Острый инфаркт миокарда с выраженной артериальной гипотензией

4.Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия

5.Констриктивный перикардит

6.Тампонада сердца

7.Токсический отек легких

8.Повышение внутричерепного давления (в т.ч. при геморрагическом инсульте, после недавно перенесенной травмы головы),

9.Закрытоугольная глаукома с высоким внутриглазным давлением

10.Повышенная чувствительность к нитратам.

Побочные эффекты: понижение АД, а при передозировке – ортостатический коллапс.

6. Антиангинальные средства. Классификация антиангинальных средств (кроме нитратов) по химической структуре и механизмам противоишемического действия. Фармакологические эффекты отдельных препаратов. Принципы терапии ИБС.

Классификация антиангинальных средств по механизму действия:

I. Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде и повышающие доставку кислорода.

1.Органические нитраты;

2.Блокаторы кальциевых каналов;

• Блокаторы кальциевых каналов I класса – блокируют кальциевые каналы сердца. ВЕРАПАМИЛ.

• Блокаторы кальциевых каналов II класса – блокируют кальциевые каналы гладких мышц сосудов. Препараты первого поколения: КОРИНФАР (НИФЕДИПИН) ФЕЛОДИПИН.

• Блокаторы кальциевых каналов III класса (производные бензотиазепина) – блокируют каналы обеих локализаций. ДИЛТИАЗЕМ.

4. Ингибиторы If-каналов: Ивабрадин. Снижение ЧСС ← блокирует If-каналы синусового узла.

5. Активаторы калиевых кааналов: Миноксидил.  Активный метаболит, активируя АТФ-зависимые калиевые каналы гладких мышц, повышают выход ионов калия. Это вызывает гиперполяризацию мембран и закрытие потенциалозависимых кальциевых каналов. Препараты расширяют артерии, мало изменяют тонус емкостных вен и венозный возврат крови в сердце. Расширение артерий сопровождается недостаточным раздражением барорецепторов с ростом симпатического тонуса, поэтому при терапии увеличивается секреция ренина и катехоламинов, возникают вторичный гиперальдостеронизм, тахикардия, возрастает сократимость миокарда (сердечный выброс повышается в три-четыре раза). Активаторы калиевых каналов расширяют почечную артерию, но при сильном падении АД могут ухудшать почечный кровоток.

6. Ингибиторы позднего тока натрия: ранолозин. Снижение внутриклеточного накопления натрия ведет к уменьшению избытка внутриклеточных ионов кальция. Это уменьшает внутриклеточный ионный дисбаланс при ишемии. Способствует расслаблению миокарда и снижает диастолическое напряжение стенки желудочков. 

7. Различные препараты с антиангинальным действием: Амиодарон. Обладает антиаритмической и антиангинальной активностью. Антиангинальное действие обусловлено частично его спазмолитическим и антиадренергическим действием. Он оказывает тормозящее влияние на α и β-адренорецепторы сердечно-сосудистой системы, не вызывая полной их блокады, и слабо блокирует кальциевые каналы. Препарат уменьшает сопротивление коронарных сосудов сердца и увеличивает коронарный кровоток, урежает ЧСС, снижает АД, уменьшает потребность миокарда в кислороде, способствует увеличению энергетических резервов миокарда.

II. Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде. β-адреноблокаторы. к которым относятся как неселективные – ПРОПРАНОЛОЛ, так и кардиоселективные – АТЕНОЛОЛ, МЕТОПРОЛОЛ, ТАЛИНОЛОЛ , БИСОПРОЛОЛ.

III. Средства, повышающие доставку кислорода к миокарду.

1.Коронарорасширяющие средства миотропного действия: курантил. Коронарорасширяющий эффект дипиридамола связан с его способностью повышать содержание аденозина за счет ингибирования фермента аденозиндезаминазы и угнетения обратного захвата аденозина эритроцитами и эндотелиальными клетками (аденозин выделяется при гипоксии миокарда и оказывает выраженный коронарорасширяющий эффект). Кроме того, оказывает антиагрегантное действие, в основном препарат применяют в качестве антиагреганта. Только при вазоспастической форме.

2 .Средства рефлекторного действия, устраняющие коронароспазм. Валидол. Ментол раздражает рецепторы слизистой оболочки в подъязычной области, что может вызвать рефлекторное расширение коронарных сосудов. Валидол оказывает слабое и непостоянное действие при стенокардии.

3.Кардиопротекторные средства, повышающие устойчивость кардиомиоцитов к ишемии. Триметазидин (Предуктал) блокирует окисление жирных кислот в митохондриях кардиомиоцитов, ингибируя один из ферментов этого процесса кетоацил-КоА-тиолазу, и таким образом сдвигает окислительные реакции в митохондриях в сторону окисления глюкозы, что обеспечивает более полноценный синтез АТФ. Препарат препятствует перегрузке кардиомиоцитов кальцием, сохраняя в нем нормальное содержание калия, уменьшает внутриклеточный ацидоз (оказывает цитопротекторное действие).

7. Диуретики. Классификация по точкам приложения действия и силе действия. Фармакологические эффекты отдельных препаратов (быстрота наступления и длительность диуретического эффекта). Механизмы диуретического действия основных препаратов.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СКОРОСТИ РАЗВИТИЯ ЭФФЕКТА И ДЛИТЕЛЬНОСТИ ДЕЙСТВИЯ:

1. Мочегонные экстренного действия (фуросемид, маннит). Начало действия от нескольких минут до 1 ч, продолжительность действия 2-8 ч.

2. Мочегонные средней длительности и скорости действия (дихлотиазид, диакарб, триамтрен). Начало действия через 1-4 ч, длительность действия 9-24 ч.

3. Мочегонные медленного и длительного действия (спиронолактон). Начало действия через 2-5 дней, продолжительность действия 5-7 дней. Производные кислот.

По силе действия различают:

1. МОЩНЫЕ ДИУРЕТИКИ. Петлевые диуретики: фуросемид (лазикс), урегит, буфенокс, этакриновая кислота.

Они характеризуются высокой экскретируемой фракцией натрия. В норме она равна 1%, повышают до 20-30%. Применяют при неотложных состояниях: отеке легких, отеке мозга, при острых отравлениях. Они подавляют сочетанный транспорт ионов Na, К и Сl через апикальную мембрану эпителиальных клеток в толстом сегменте восходящего отдела петли Генле. Увеличивают выведение из организма ионов Mg и Са. Скорость развития эффекта Фуросемида 0,3-0,5 часа, продолжительность – 3-4 часа. Скорость развития эффекта этакриновой к-ты 0,5-1 час, продолжительность – 6-8 часов. Побочные эффекты: увеличение экскреции ионов К+ и возможность развития гипокалиемического алкалоза, гипомагниемия, гиперурикемия в связи со снижением секреции мочевой кислоты в проксимальных канальцах, обратимая ототоксичность, гипергликемия. Этакриновая кислота в большей степени, чем фуросемид, нарушает слух, обладает раздражающими свойствами.