25. Средства, повышающие процесс свертывания крови. Классификация по источникам получения, сущность их гемостатического действия. Коагулянты местного и резорбтивного действия, показания к применению.

Средства, повышающие свертываемость крови:

1. Коагулянты прямого и непрямого действия: фибриноген, тромбин, фитоменадион, викасол.

2. Стимуляторы агрегации тромбоцитов: соли кальция, андроксон, серотонин, этамзилат.

Андроксон. Является продуктом окисления адреналина. Оказывает действие при капиллярных кровотечениях, уменьшая проницаемость стенок сосудов, повышая их сократимость и резистентность; во время операции способствует созданию «сухого» операционного поля. При массивных артериальных кровотечениях неэффективен. Препарат не повышает АД, не влияет на деятельность сердца и свертываемость крови. Применяют при паренхиматозных и капиллярных кровотечениях во время операции и при травмах, с целью профилактики послеоперационных кровотечений (при адено- и тонзиллотомии, операции на предстательной железе, после экстракции зуба и другое).

Этамзилат. Препарат обладает гемостатическим эффектом, механизм которого обусловлен активацией формирования тромбопластина в месте повреждения мелких сосудов и снижением образования в эндотелии сосудов простациклина. Это способствует повышению адгезии, а затем и агрегации тромбоцитов, что, в конечном итоге, приводит к остановке или уменьшению кровотечения. Этамзилат стимулирует образование тромбоцитов из мегакариоцитов и их выход из костного мозга, ускоряет образование тканевого тромбопластина, способствует увеличению скорости образования первичного тромба в месте поражения и усилению его ретракции. Профилактика и остановка кровотечений: паренхиматозные и капиллярные кровотечения, вторичные кровотечения на фоне тромбоцитопении и тромбоцитопатии, гипокоагуляция, гематурия, внутричерепное кровоизлияние (в т. ч. у новорожденных и недоношенных детей), носовые кровотечения на фоне АГ.

3. Ингибиторы фибринолиза: аминокапроновая кислота, апротинин, овомин.

4. Средства, понижающие проницаемость сосудистой стенки: аскорбиновая кислота, рутин, фитопрепараты.

5. Антагонисты гепарина: протамина сульфат. Нейтрализует действие гепарина, обладает гемостатическим и слабым антикоагуляционным свойствами. 

Коагулянты:

1. для местного применения (тромбин, губка гемостатическая, пленка фибринная)

Применяют только местно. Назначают больным с кровотечениями из мелких сосудов и паренхиматозных органов. Используют местно в виде пропитанной раствором тромбина гемостатической губки, губки гемастатической коллагеновой, или просто прикладывая тампон, пропитанный раствором тромбина.

2) для системного (резорбтивного) применения (фибриноген, викасол).

Фибриноген используют как средство скорой помощи. Особенно эффективен при его дефиците при массивных кровотечениях. Назначают обычно в вену, иногда местно в виде пленки, наносимой на кровоточащую поверхность.

Викасол - синтетический водорастворимый аналог витамина К, который активизирует процесс образования фибринных тромбов. Обозначают как витамин К3. Фармакологический эффект вызывает не сам викасол, а образующиеся из него витамины К1 и К2, поэтому эффект развивается через 12-24 часа, при внутривенном введении - через 30 минут, при внутримышечном - через 2-3 часа. Показания: при чрезмерном снижении протромбинового индекса, при выраженной К-витаминной недостаточности, обусловленной :

1) кровотечением из паренхиматозных органов;

2) процедурой заменного переливания крови

3) длительном применении антагонистов витамина К - аспирина и НПВС (нарушающих агрегацию тромбоцитов);

4) длительном применении антибиотиков широкого спектра действия (левомицетина, ампициллина, тетрациклина, аминогликозидов, фторхинолонов); применении сульфаниламидов;

5) профилактике геморрагической болезни новорожденных;

6) муковисцидозе;

7) у беременных женщин, особенно страдающих туберкулезом и эпилепсией и получающих соответствующее лечение;

8) передозировке антикоагулянтов непрямого действия;

10) желтухах, гепатитах, а также после ранений, кровотечений (геморрой, язва, лучевая болезнь);

11) подготовке к хирургической операции и в постоперационном периоде.

Побочные эффекты: гемолиз эритроцитов при внутривенном введении.

Из средств, относящихся к коагулянтам прямого действия в клинике также используются препарат: протромбиновый комплекс (VI, VII, IX, X факторы); антигемофильный глобулин (VIII фактор).

26. Средства терапии анемий. Препараты терапии гипохромной анемии, фармакологическая характеристика (механизм действия, эффективность); условия, способствующие процессу всасывания препаратов. Препараты терапии мегалобластической анемии, механизмы действия. Препараты, используемые при макроцитарной и апластической анемиях, сущность действия.

При терапии анемий применяют средства, стимулирующие эритроэз.

При железодефицитной гипохромной анемии применяют препараты железа:

1. препараты железа для энтерального применения. Железа закисного сульфат.

В чистом виде препарат применяется редко, но он входит в состав комбинированных препаратов. В состав препарата Ферроплекс входит аскорбиновая кислота, восстанавливающая окисное железо (Fe3+) в закисное железо (Fe 2+). Конферон содержит ПАВ диоктил сульфосукцинат натрия, способствующее всасыванию железа. Тардиферон содержит кислоту аскорбиновую и фермент мукопротеазу, повышающий биодоступность ионов железа. В пролонгированном препарате Ферро-градумент сульфат железа закисного находится в специальной полимерной губкообразной массе (градументе), что обеспечивает постепенное выделение железа и всасывание его в ЖКТ в течение нескольких часов. Препараты железа для приема внутрь (таблетки, капсулы, драже) предупреждают контакт железа с эмалью зубов и ее разрушение. Некоторые компоненты пищи (танин чая, фосфорная кислота, фитин, соли кальция) образуют с железом в просвете ЖКТ трудно всасывающиеся комплексы, поэтому препараты железа следует принимать натощак (за 1 ч до еды) или через 2 ч после еды. Препараты железа применяются длительно до насыщения депо железа и исчезновения явлений анемии, поэтому необходим контроль за уровнем железа в плазме крови. Побочные эффекты: металлического привкуса во рту, запоров (обусловлены связыванием железа с сероводородом, который является стимулятором моторики кишечника). Препараты железа противопоказаны при гемолитической анемии, хронических заболеваниях печени и почек, хронических воспалительных заболеваниях. Из-за возможного раздражающего действия на слизистую оболочку ЖКТ препараты железа противопоказаны при язвенной болезни желудка, язвенном колите.

2. При нарушении всасывания железа из пищеварительного тракта используют препараты для парентерального введения. Феррум Лек — комплекс железа с мальтозой (железа полиизомальтозат) в ампулах по 2 мл (для внутримышечного введения) и железа сахарат в ампулах по 5 мл (для внутривенного введения). Препараты применяются в случаях острого дефицита железа в организме, при плохой переносимости и нарушении всасывания препаратов железа для энтерального введения. В вену препараты вводят медленно. Внутримышечно вводят через день.

Препараты применяемые при гиперхромных мегалобластных макроцитарных анемиях: цианокобалмин. Цианокобаламин вводят внутримышечно, подкожно или внутривенно при пернициозной анемии (по 0,1-0,2 мг 1 раз в 2 дня). Цианокобаламин противопоказан при острой тромбоэмболии, эритроцитозе. Фолиевая кислота назначается внутрь по 0,005 г в сутки. Продолжительность курса лечения 20-30 дней. Возможны аллергические реакции.

При апластических анемиях применяют препараты эритропоэтина, который стимулирует образование эритроидных клеток-предшественников. В клинической практике используются рекомбинантные препараты эритропоэтина человека, полученные методом генной инженерии — эпоэтин-ос (Эпрекс, Эпоген), эпоэтин-р (Рекормон). Применяются при анемиях, связанных с ХПН, поражениями КМ, хро­ническими воспалительными заболеваниями, СПИДом, злокачественными опухолями, при анемии у недоношенных детей. Препараты вводят п/к и в/в. Дозируются в МЕ/кг массы тела. Эффект развивается через 1-2 нед, кроветворение нормализуется через 8-12 нед. При применении препаратов возможны боли в грудной клетке, отеки, повышение АД, ГК с явлениями энцефалопатии (головная боль, головокружение, спутанность сознания, судороги), тромбозы.

27. Гормональные препараты. Классификация по химической структуре (примеры). Принципы и виды гормонотерапии. Препараты гормонов передней доли гипофиза, механизмы действия, показания к применению. Препараты гормонов задней доли гипофиза, механизмы действия, эффекты, показания к применению.

По химическому строению гормональные препараты:

1) вещества белкового и пептидного строения - препараты гормонов гипоталамуса, гипофиза, паращитовидной и поджелудочной желез, кальцитонин;

2) производные аминокислот - препараты гормонов щитовидной железы, препараты гормонов эпифиза;

3) стероидные соединения - препараты гормонов коры надпочечников и половых желез.

Принципы и виды гормонотерапии:

• Заместительная терапия — введение извне препарата гормона при недостаточной его продукции в организме (инсулинотерапия при сахарном диабете, поддерживающие дозы глюкокортикоидов при индуцированной атрофии коры надпочечников).

• Стимуляция функции периферических желез — применение препаратов тропных гормонов передней доли гипофиза (кортикотропин при атрофии коры надпочечников); применение блокаторов специфических рецепторов гипоталамо-гипофизарной системы, что приводит к активации выделения рилизинг-гормонов гипоталамусом и тропных гормонов передней долей гипофиза (кломифен при ановуляторном бесплодии).

• Подавление функции периферических желез — угнетение синтеза гормона в самой железе (тиамазол при гипертиреозе); стимуляция специфических рецепторов гипоталамо-гипофизарной системы, что приводит к угнетению выделения рилизинг-гормонов гипоталамусом и тропных гормонов передней долей гипофиза (комбинированные противозачаточные средства для приема внутрь, даназол).

Препараты передней доли гипофиза: