1. М-холиномиметики. Локализация М-холинорецепторов, препараты их возбуждающие, механизм действия и фармакологические эффекты, показания и противопоказания к применению отдельных препаратов. Симптомы отравления мускарином и меры помощи.

Локализация М-холинорецепторов

М-холинорецепторы – это тип холинорецепторов, которые проявляют чувствительность к алкалоиду из грибов мускарину. Все они относятся к мембранным рецепторам, содержащим G-белки. Различают следующие основные их подтипы: М1-холинорецепторы – расположены в основном на энтерохромафинных клетках слизистой оболочки желудка и ганглионарных нейронах. При их возбуждении, как полагают усиливается секреция HCl желудочного сока и модулируется как парасимпатическая так и симпатическая импульсация в вегетативных ганглиях. М2-холинорецепторы – в основном локализуются в сердце, где они опосредуют влияния блуждающего нерва на миокард. Их активация приводит к понижению автоматизма синусового узла и замедлению проведения импульсов по проводящей системе, главным образом по атриовентрикулярному соединению, а также ослаблению силы сердечных сокращений. М3-холинорецепторы – располагаются в гладкомышечных клетках внутренних органов и экзокринных железах, получающих постганглионарную холинергическую иннервацию (это в основном парасимпатическая иннервация). При их возбуждении повышается тонус гладкой мускулатуры внутренних полых органов (бронхов, желудка, кишечника, желче- и мочевыводящих путей, миометрия, радужки и некоторых других), а также усиливается секреция слюнных, назофарингеальных, слезных желез, бронхиальной слизи, желудочного сока, в меньшей степени панкреатического секрета, стимулируется потоотделение. Идентифицированы также М4 и М5-холинорецепторы, однако их физиологические функции и значение окончательно не выяснено. М-холинорецепторы обнаружены в ЦНС (все типы) и найдены в эндотелии сосудов (М3). Стимуляция последних ацетилхолином, как установлено, приводит к повышению продукции эндотелий зависимого релаксирующего фактора (оксид азота, NO), что вызывает расширение сосудов и гиперемию

Препараты их возбуждающие: Пилокарпина гидрохлорид, Ацеклидин

Механизм действия: стимуляция М-Хр – прямое стимулирующее действие

Фармакологические эффекты М-холиномиметиков:

1. Глаз:

- сокращение m. constrictor pupillae

- сужение зрачка (миоз)

- открытие угла передней камеры глаза

- улучшение оттока жидкости в Шлеммов канал

- сокращение цилиарной мышцы и улучшение оттока внутриглазной жидкости через трабекулярную сеть

- увеличение кривизны хрусталика (ближний фокус)

2. Действие на ССС:

- уменьшение ЧСС

- уменьшение атриовентрикулярной проводимости

- уменьшение силы сердечных сокращений

- периферическая вазодилатация (опосредуется через внесинаптические М-Хр и высвобождение NO)

3. ЖКТ: увеличение тонуса и амплитуды сокращения кишечника

4. Мочевой пузырь: сокращение детрузора, уменьшение емкости мочевого пузыря.

5. Матка: у человека не чувствительна к М-агонистам.

6. Дыхательная система:

- сокращение мышц бронхиального дерева

- повышение секреции бронхиальных желез

7. ЦНС: паркинсоноподобные эффекты.

побочные эффекты М-холиномиметиков.

При местном применении:

1) головная боль

2) фолликулярный конъюнктивит, контактный дерматит век

3) сильное сужение зрачка

4) инъекция сосудов, ломота и тяжесть в глазу. При приеме внутрь:

1) тошнота, рвота

2) диарея или запор, гастралгия, нарушения пищеварения

3) озноб, усиление потоотделения

4) частое мочеиспускание

5) слезотечение, ринорея

6) нарушения зрения, головокружение, головная боль, приливы жара к лицу, повышение АД

показания и противопоказания к применению отдельных препаратов

Покзания: 1.Пилокарпин широко применяется в офтальмологической практике для понижения внутриглазного давления при глаукоме, а также для улучшения трофики глаза при тромбозе центральной вены сетчатки, острой непроходимости артерии сетчатки, при атрофии зрительного нерва, при кровоизлияниях в стекловидное тело. 2.Ацеклидин средство, предупреждающее и устраняющее атонию мочевого пузыря, особенно при увеличении количества мочи, связанном с нейрогенными расстройствами мочевого пузыря, при атонии мускулатуры желудочно-кишечного тракта, а также при пониженном тонусе и субинволюции матки, для остановки кровотечения в послеродовом периоде. Применяют растворы ацеклидина для сужения зрачка и снижения внутриглазного давления при глаукоме.

Противопоказания: 1.ПИЛОКАРПИН Гиперчувствительность, ирит, циклит, иридоциклит, кератит, состояние после офтальмологических операций и др. заболевания глаз, при которых сужения зрачка нежелательно 2.АЦЕКЛИДИН при бронхиальной астме, тяжелых заболеваниях сердца, стенокардии, кровотечениях из желудочно-кишечного тракта, эпилепсии, гиперкинезах, при беременности (если препарат не назначают для повышения тонуса мускулатуры матки), а также при воспалительных процессах в брюшной полости до оперативного вмешательства.

Симптомы отравления мускарином и меры помощи. Симптомы отравления мускарином- обильное слюноотделение, профузный пот, покраснение лица, тошнота, рвота, боль в животе, понос. Зрачки сужены, зрение неясное из-за спазма аккомодации. При прогрессировании отравления могут наблюдаться: расстройства ритма сердца, значительное снижение артериального давления вплоть до коллапса. Вследствие спазма бронхов и усиленной секреции брон­хиальных желез дыхание затруднено, поверхностно, наблюдаются цианоз, судороги. Смерть наступает из-за асфиксии.

Меры помощи- Средством антидотной терапии является атропина сульфат, который вводят под кожу в виде 1 мл 0,1% раствора повторно (с интервалами 10 мин), до 3 раз (при наличии показаний). В тяжелых случаях препарат может быть введен внутривенно медленно. При попадании яда внутрь промывают желудок взвесью активированного угля, 0,1% раствором перманганата калия с последующим введением взвеси активированного угля, солевого слабительного. Назначают высокую клизму. При асфиксии —ИВЛ, реанимационные мероприятия В случае расстройства кровообращения под кожу вводят камфору, кордиамин, кофеин-бензоат натрия.

2. Антихолинэстеразные средства. Классификация препаратов по механизму действия. Фармакологические эффекты. Показания, противопоказания к применению. Симптомы отравления препаратами группы ФОС и меры помощи.

Классификация препаратов по механизму действия.

I. Препараты обратимого действия - Физостигмина салицилат, Прозерин, Галантамина гидробромид II. Препараты необратимого действия Армин

Фармакологические эффекты:

1) ЦНС: низкие дозы – диффузная активация ЭЭГ, психостимуляция, высокие дозы – генерализированные судороги, кома, остановка дыхания. 2) Глаз, ЖКТ, МПС, дыхание: эффекты парасимпатической стимуляции (миоз, лакримация, саливация, кишечные спазмы, рвота, диарея, частое мочеиспускание, бронхоспазм, гиперсекреция)

3) ССС: средние дозы – умеренная брадикардия и уменьшение сердечного выброса, высокие дозы – брадикардия, снижение АД

4) Кожа – усиление потоотделение

5) Скелетные мышцы – фасцикуляция, слабость, деполяризационный блок, паралич.

Показания: миастенический синдром, послеоперационная атония кишечника, атонические запоры, нарушения опорожнения мочевого пузыря после гинекологических операций и родов, устранение эффекта недеполяризующих курареподобных средств, периферический паралич поперечно-полосатой мускулатуры, полиомиелит, энцефалит, слабость родовой деятельности, атрофия зрительного нерва, для сужения зрачка и понижения внутриглазного давления при открытоугольной глаукоме. Противопоказания к применению: механическая обструкция кишечника или мочевыводящих путей, бронхиальная астма, повышенная чувствительность к антихолинэстеразным средствам, эпилепсия, стенокардия, атеросклероз

Симптомы отравления: возбуждения М-холинорецепторов (миоз, саливация, потливость, рвота, диарея). Наибольшая угроза - бронхоспазм с отеком легких.

Меры помощи.

Антидот: м-холиноблокаторы – атропин; атропиноподобные средства Прежде всего следует удалить ФОС с мест введения. Если это кожный покров или слизистые оболочки, их необходимо тщательно промыть 3-5% раствором натрия гидрокарбоната. При попадании веществ в пищеварительный тракт промывают желудок, дают адсорбирующие и слабительные средства, назначают высокие сифонные клизмы. Эти мероприятия проводят многократно, до исчезновения выраженных проявлений интоксикации. Если ФОС поступили в кровь, следует ускорить их выведение с мочой (с помощью форсированного диуреза). Эффективными способами очищения крови от ФОС являются гемосорбция, гемодиализ и перитонеальный диализ. Симптоматическая терапия: туалет полости рта, вспомогательное или искуственное дыхание при необходимости. При психомоторном возбуждении вводят аминазин, диазепам, натрия оксибутират и другие препараты угнетающего типа действия.

3. М-холиноблокаторы (препараты) центрального и периферического действия. Механизм действия и фармакологические эффекты атропина и других М-холиноблокаторов в сравнении с ним. Показания, противопоказания к применению. Симптомы отравления атропином и меры помощи.

Механизм действия: блокада М-Хр. Классический пример – атропин: блокирует мускариновые рецепторы всех типов, снимает тоническое влияние ЦНС на внутренние органы, конкурентная блокада атропином снимается при увеличении концентрации АХ или мускариновых агонистов, предотвращает образование ИФ₃в М₁- и М₃-Хр или уменьшает уровень цАМФ в М₂-Хр.

Фармакологические эффекты атропина:

1) Кожа: блокада потоотделения, сухость кожи, возможно гиперпирексия, гиперемия

2) Зрение: циклоплегия (релаксация цилиарной мышцы), мидриаз (релаксация мышцы, суживающей зрачок), затруднение оттока жидкости (повышение внутриглазного давления), уменьшение лакримации (слезотечение)

3) ЖКТ: гипосаливация, снижение тонуса и моторики ЖКТ, вагусной секреции желудка, поджелудочной железы, кишечника, желчи.

4) МПС: задержка мочеиспускания, расслабление мочеточников.

5) Дыхательная система: расширение бронхов, уменьшение секреции бронхиальных желез.

6) Сердечно-сосудистая система: брадикардия в малых дозах (влияние на вагусные центры), тахикардия в высоких дозах (периферические эффекты), повышение сердечного выброса

7) ЦНС: в терапевтических дозах слабый стимулирующий эффект на ЦНС, в токсических – галлюцинации, кома.

Других М-холиноблокаторов в сравнении с ним. Если атропин сильнее влияет на сердце, бронхи, пищеварительный тракт, то скополамин - на глаза и секрецию ряда экскреторных желез. Действует скополамин менее продолжительно, чем атропин.

По влиянию на ЦНС скополамин существенно отличается от атропина. В терапевтических дозах скополамин обычно вызывает успокоение, сонливость и сон. Действует угнетающе на экстрапирамидную систему и передачу возбуждения с пирамидных путей на мотонейроны.

Синтетический препарат метацин плохо проникает через гематоэнцефалический барьер, и поэтому все его эффекты обусловлены в основном периферическим м-холиноблокирующим действием. На ЦНС не влияет. От атропина отличается более выраженным бронхолитическим эффектом. По влиянию на глаз значительно слабее атропина.

Показания к применению: язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, спастические состояния ЖКТ, желчных путей, мочеточников, синдром раздражения толстой кишки, урологические расстройства: гиперкинезия МП при цистите, гиперсаливация и повышенная секреция бронхиальной слизи при наркозе, рефлекторная брадикардия и аритмия при наркозе, отравление ингибиторами АЦХЭ, мускарином (атропин)

Противопоказания к применению: глаукома,заболевания сердца, непроходимость ЖКТ, неспецифический язвенный колит

Симптомы отравления атропином: наблюдаются симптомы, связанные с подавлением холинергических влияний и воздействием вещества на ЦНС. Отмечается сухость слизистой оболочки полости рта, носоглотки, что сопровождается нарушением глотания, речи. Кожа становится сухой. Температура тела повышается. Зрачки широкие, типична фотофобия2. Характерны двигательное и речевое возбуждение, нарушение памяти и ориентации, бывают галлюцинации. Протекает отравление по типу острого психоза.

Меры помощи: Лечение состоит в удалении невсосавшегося атропина из желудочно-кишечного тракта (промывание желудка, танин, активированный уголь, солевые слабительные), ускорении выведения вещества из организма (форсированный диурез, гемосорбция) и применении физиологических антагонистов (например, антихолинэстеразных средств, хорошо проникающих в ЦНС). При выраженном возбуждении назначают диазепам (сибазон), иногда барбитураты кратковременного действия. В случае чрезмерной тахикардии целесообразно применение β-адреноблокаторов. Снижение температуры тела достигается наружным охлаждением. При необходимости налаживают искусственное дыхание. Вследствие фотофобии таких больных целесообразно помещать в затемненное помещение.

4. Н-холиномиметики. Локализация Н-холинорецепторов, препараты их возбуждающие. Механизм действия и фармакологические эффекты, показания и противопоказания к применению. Токсикология никотина и продуктов табачного дыма.

Локализация Н-холинорецепторов: нейрональные ганглии ВНС, мозговое вещество надпочечников, нейроны ЦНС

Препараты их возбуждающие: Никотин, цитизин, анабазина гидрохлорид

Механизм действия: оказывают двухфазное действие на н-холинорецепторы (стадия возбуждения сменяется угнетающим эффектом). Первая фаза (возбуждение) характеризуется деполяризацией мембран ганглионарных нейронов, вторая (угнетение) обусловлена конкурентным антагонизмом с ацетилхолином.

Фармакологические эффекты:

1) стимуляция автономных ганглиев (симпатических сильнее, чем парасимпатических)

2) сердечно-сосудистая система: тахикардия, периферический и коронарный вазоспазм, гипертензия

3) ЖКТ, мочевыделительная система: угнетение активности

4) хемокаротидная зона: стимуляция дыхания

5) ЦНС: низкие дозы: психостимуляция, высокие дозы – рвота, тремор, судороги, кома.

Показания к применению: облегчение отвыкания от курения, рефлекторная остановка дыхания (при операциях, травмах и т.д.),шоковые и коллаптоидные состояния (прессорный эффект), угнетение дыхания и кровообращения у больных с инфекционными заболеваниями.

Противопоказания к применению: атеросклероз, выраженном повышение артериального давления, эрозивно-язвенные поражения ЖКТ в фазе обострения, кровотечения из крупных сосудов, отек легких, беременность.

Токсикология никотина и продуктов табачного дыма.

1.При остром отравлении никотином отмечаются гиперсаливация, тошнота, рвота, диарея. Брадикардия сменяется тахикардией. Артериальное давление повышено, одышка переходит в угнетение дыхания. Зрачки сначала сужены, затем расширены. Помощь в основном направлена на поддержание дыхания, так как смерть наступает от паралича центра дыхания. 2.Хроническое отравление никотином, как правило, связано с курением табака. Однако следует учитывать, что табачный дым содержит и другие токсичные вещества. Симптоматика хронического отравления довольно разнообразна: воспалительные процессы слизистых оболочек дыхательных путей, гиперсаливация. Кислотность желудочного сока может снижаться. Моторика толстой кишки повышается. Среди изменений со стороны кровообращения, помимо повышения артериального давления и учащения ритма сердечных сокращений, могут быть экстрасистолы, пароксизмальная тахикардия. Нередко никотин способствует развитию приступов стенокардии, иногда ослабляет зрение. Серьезные изменения наблюдаются со стороны высшей нервной деятельности. Курение табака наносит большой вред здоровью. Оно способствует развитию ишемической болезни сердца, рака легкого, хронического бронхита, эмфиземы легких и др. Повышаются преждевременная смертность и инвалидизация лиц, злоупотребляющих курением табака.

5. Ганглиоблокаторы. Классификация препаратов по длительности действия. Механизм действия и фармакологические эффекты. Показания к применению, побочные эффекты, противопоказания. Миорелаксанты. Классификация препаратов по механизму действия и длительности эффекта. Показания к применению различных препаратов, условия их применения, меры помощи при передозировке.

Классификация препаратов по длительности действия.

Препараты длительного действия (6-10ч и более): пирилен.

Препараты средней продолжительности действия (4-6ч): бензогексоний, пентамин.

Препараты кратковременного действия (10-15 мин): гигроний.

Механизм действия: Ганглиоблокаторы по химической структуре похожи на ацетилхолин. В результате конкурентного антагонизма с ним за Н-холинорецепторы ганглионарных нейронов они блокируют эти рецепторы и прерывают проведение нервного импульса через ганглии, хотя ацетилхолин продолжает выделяться на преганглионарных участках парасимпатических и симпатических нервов. Блокирующее действие ганглиоблокаторов распространяется и на Н-холинорецепторы каротидных клубочков, надпочечников, ЦНС, но в гораздо меньшей степени, чем на ганглии.

Фармакологические эффекты:

1) Глаз: циклоплегия с нарушением аккомодации, умеренное расширение зрачка

2) ЦНС: седативный эффект, тремор, хореоидные движения, психические отклонения.

3) ССС: падение сосудистого тонуса (и артериального, и венозного), резкое падение АД, снижение сократимости миокарда, умеренная тахикардия

4) ЖКТ и МП: уменьшение желудочной секреции, полное подавление моторики ЖКТ до констипации (запора), задержка мочеиспускания

Показания к применению: спазмы периферических сосудов (эндартериит, перемежающаяся хромота), купирование гипертонического криза, отека легких и мозга, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхоспазм, для управляемой гипотензии при анестезии, в урологической практике при цистоскопии у мужчин для облегчения прохождения цистоскопа через уретру

Побочные эффекты: 1) ССС: тахикардия, ортостатический коллапс (в связи с угнетением рефлекторных механизмов, поддерживающих постоянный уровень АД), боли в области сердца

2) Пищеварительная система: сухость во рту, атония кишечника вплоть до паралитической непроходимости кишечника (при длительном применении в высоких дозах)

3) ЦНС: общая слабость, головокружение, кратковременное снижение памяти

4) Глаз: расширение зрачков, инъекция сосудов склер.

5) Мочевыделительная система: атония мочевого пузыря с анурией (при длительном применении в высоких дозах)

Противопоказания:артериальная гипотензия, гиповолемия и шок, острая фаза инфаркта миокарда, тромбозы, закрытоугольная глаукома, нарушение функции печени и почек, дегенеративные заболевания ЦНС, феохромоцитома, бронхиальная астма с затрудненным отделением мокроты, повышенная чувствительность к препарату

Миорелаксанты.

Классификация препаратов по механизму действия

1) Антидеполяризующие (недеполяризующие) средства Тубокурарина хлорид Панкурония бромид Пипекурония бромид

2) Деполяризующие средства Дитилин

Классификация препаратов по длительности эффекта.

короткого действия (5-10 мин) - дитилин; средней продолжительности (20-30 мин) - атракурий, векуроний; длительного действия (30-40 мин и более) - тубокурарин, пиперкуроний, панкуроний.

Показания к применению различных препаратов: Вызывая расслабление скелетных мышц, они значительно облегчают проведение многих операций на органах грудной и брюшной полостей, а также на верхних и нижних конечностях. Их применяют при интубации трахеи, бронхоскопии, вправлении вывихов и репозиции костных отломков. Кроме того, эти препараты иногда используют при лечении столбняка, при электросудорожной терапии.

Условия их применения: с осторожностью при заболеваниях печени, почек, а также в старческом возрасте. Применение допустимо только при наличии условий для интубации трахеи и искусственной вентиляции легких.

Меры помощи при передозировке. Антидот: Прозерин. Антихолинэстеразные препараты блокируют холинэстеразу, количество ацетилхолина увеличивается и он конкурентно вытесняет недеполяризирующий миорелаксант. Используется прозерин в дозе 0,03-0,05 мг/кг массы тела. За 2-3 минуты перед применением для нивелирования побочных эффектов прозерина вводится атропин 0,1% 0,5 мл. внутривенно. Декураризация противопоказана при глубоком мышечном блоке и любом нарушении водно-электролитного баланса. Если действие прозерина кончается раньше, чем действие миорелаксанта, то может произойти рекураризация - возобновление миорелаксации из-за активации холинэстеразы и уменьшения количества ацетилхолина в синаптической щели.

6. Адреномиметики. Локализация адренорецепторов разных видов. Классификация препаратов по влиянию на разные виды адренорецепторов. Фармакологические эффекты адреналина, показания и противопоказания к его применению.

Локализация адренорецепторов разных видов: α1-Адренорецепторы локализуются постсинаптически, α2-адренорецепторы - пресинаптически и вне синапсов (предполагают, что в сосудах они локализуются в неиннервируемом (внутреннем) слое). β1-адренорецепторы (например, в сердце), β2-адренорецепторы (в бронхах, сосудах, матке) и β3-адренорецепторы (в жировой ткани)

Классификация препаратов по влиянию на разные виды адренорецепторов.

I. Прямые адреномиметики:

1) Неселективные- Адреналина гидрохлорид, Норадреналина гидрохлорид

2) α-адреномиметики:

а) α 1-адреномиметики Мезатон, Гутрон

б) α 2-адреномиметики

центральные: Клофелин, Гуанфацин, Метилдофа

периферические: Ксилометазолин, Нафазолин

3)β- адреномиметики:

а) β 1- адреномиметики: Добутамин, Допексамин

б) β 1,2- адреномиметики: Изадрин, Орципреналина сульфат

в) β 2- адреномиметики: Сальбутамол, Фенотерол, Гексопреналин

II. Симпатомиметики: Эфедрина гидрохлорид

Фармакологические эффекты адреналина: 1) увеличение частоты и силы сердечных сокращений, МОК, облегчение AV проводимости, повышение автоматизма, 2) увеличение потребности миокарда в кислороде, 3) сужение сосудов органов брюшной полости, кожи, слизистых оболочек, в меньшей степени - скелетных мышц, 4) повышение АД (главным образом систолического), 5) расслабление ГМК бронхов, 6) понижение тонуса и моторики ЖКТ, 7) расширение зрачков, понижение внутриглазного давления, 8) гипергликемия, повышение содержания в плазме СЖК

Показания к применению: при анафилактическом шоке и некоторых других аллергических реакциях немедленного типа; как бронхолитик для купирования приступов бронхиальной астмы; при гипогликемической коме, вызванной противодиабетическими средствами (инсулином и др.); для устранения атриовентрикулярного блока, а также в случае остановки сердца (вводят интракардиально); для расширения зрачка и при открытоугольной форме глаукомы. Адреналин добавляют в растворы анестетиков. Сужение сосудов в области введения адреналина усиливает местную анестезию и уменьшает резорбтивное и возможное токсическое действие анестетиков.

Противопоказания к применению: 1) При в/в введении адреналин может вызвать аритмии сердца, в виде желудочковой фибрилляции.

2) Легкое беспокойство, тремор, возбуждение. Указанные симптомы не страшны, так как проявление данных эффектов кратковременное, да и к тому же больной находится в экстремальной ситуации.

3) При введении адреналина может вызникнуть отек легких

7. Адреномиметики. Классификация препаратов по механизму действия. Механизмы действия препаратов разных групп, фармакологические эффекты препаратов, влияющих на разные виды адренорецепторов (кроме адреналина). Показания и противопоказания к применению различных препаратов.

Классификация препаратов по механизму действия.

. прямого действия (эпинефрин, норэпинефрин, фенилэфрин, изадрин и др.);

. непрямого действия (неофедрин).

Механизмы действия препаратов разных групп,

Адреномиметики прямого действия связываются с адренорецепторами, в то

время как адреномиметики непрямого действия усиливают высвобождение

норадреналина или угнетают его обратный захват. Различия между эффектами препаратов прямого и непрямого действия становятся особенно выраженными, если запасы эндогенного норадреналина изменены - воздействие некоторых гипотензивных препаратов, ингибиторов МАО. В этих случаях следует использовать только адреномиметики прямого действия, поскольку реакция на препараты непрямого действия может быть изменена.

Фармакологические эффекты препаратов, влияющих на разные виды адренорецепторов (кроме адреналина).

α1-адреномиметиков 1) повышение Общего периферического сопротивление сосудов и АД, 2) рефлекторная брадикардия (повышение тонуса блуждающего нерва в ответ на гипертензию), 3) вазоконстикторное действие при местном применении, 4) мидриаз, понижение внутриглазного давления при открытоугольной глаукоме

β1-адреномиметиков: 1) положительное инотропное действие(увеличение ЧСС, УО и МОК, снижение ОПСС и сосудистого сопротивления МКК). 2) понижение давления наполнения желудочков кровью, 3) увеличение коронарного кровотока, улучшение снабжения миокарда кислородом, 4) повышение перфузии почек и увеличение экскреции натрия и воды (путем увеличения СВ)

β2 –адреномиметиков: 1) предупреждение и купирование бронхоспазма, снижение сопротивления в дыхательных путях, увеличение жизненной емкости легких,

2) предотвращение выделения гистамина, медленно реагирующей субстанции из тучных клеток и факторов хемотаксиса нейтрофилов, 3) положительное хроно- и инотропное влияние на миокард, 4) расширение коронарных артерий, 5) понижение тонуса и сократительной активности миометрия

α , β –адреномиметиков: 1) увеличение частоты и силы сердечных сокращений, УО и МОК, облегчение AV проводимости, повышение автоматизма, 2) увеличение потребности миокарда в кислороде, 3) сужение сосудов органов брюшной полости, кожи, слизистых оболочек, в меньшей степени - скелетных мышц, 4) повышение ОПСС (в высоких дозах ) и АД (главным образом систолического), 5) расслабление ГМК бронхов, 6) понижение тонуса и моторики ЖКТ, 7) расширение зрачков, понижение внутриглазного давления, 8) гипергликемия, повышение содержания в плазме СЖК

Показания к применению и противопоказания к применению.

α-адреномиметиков.

Показания: уменьшение отечности слизистой оболочки носоглотки, конъюнктивы при простудных и аллергических заболеваниях, повышение АД при коллапсе и артериальной гипотензии в связи с понижением сосудистого тонуса

Противопоказания: артериальная гипертензия, тяжелый атеросклероз, склонность к спазмам коронарных сосудов

β1 –адреномиметиков.

Показания: ОСН и ХСН (при декомпенсации как временное вспомогательное средство на фоне традиционной терапии), низкий МОК как побочное явление ИВЛ, диагностическое средство при ИБС

Противопоказания: идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз, повышенная чувствительность к препаратам

β2 –адреномиметиков.

Показания:

долговременное регулярное лечение обратимой обструкции дыхательных путей при бронхиальной астме и ХОБЛ, для предупреждения симптомов в ночное и/или дневное время, вызванных обратимой обструкцией дыхательных путей, предупреждение и купирование бронхоспазма при всех формах бронхиальной астмы, бронхообструктивный синдром у детей, угрожающие преждевременные роды с сократительной деятельностью матки; роды до 37-38 недель беременности, истмико-цервикальная недостаточность, урежение ЧСС плода в зависимости от сокращений матки в периоды раскрытия шейки матки и изгнания

Противопоказания: повышенная чувствительность к препаратам, угроза выкидыша в I и II триместрах беременности, преждевременная отслойка плаценты, кровотечение или токсикоз в III триместре беременности, детский возраст до 2 лет

α и β –адреномиметиков.

Показания:

а) системное применение: анафилактический шок и некоторые другие аллергические реакции немедленного типа, купирование приступов бронхиальной астмы, передозировка инсулина

б) местное применение: остановка кровотечений, пролонгирование действия местных анестетиков, для понижения внутриглазного давления при открытоугольной глаукоме

Противопоказания: артериальная гипертензия, выраженный атеросклероз, ИБС, аритмия, тиреотоксикоз, сахарный диабет, закрытоугольная глаукома, наркоз, вызванный фторотаном и т.д. (опасность возникновения аритмий)

8. α-адреноблокаторы. Классификация препаратов, механизм действия, основные фармакологические эффекты. Показания и противопоказания к применению.

Классификация препаратов:

а) α1-адреноблокаторы -доксазозин, празозин, тамсулозин (α1А – антагонист)

б) α2-адреноблокаторы -иохимбин

в) α1- иα2-адреноблокаторы -фентоламин, дигидроэрготамин.

Неселективные препараты, действующие на периферические a1- и a2-адренорецепторы (фентоламин)

Селективные a1-блокаторы (празозин, доксазозин, теразозин). Имеются уроселективные a1a- адреноблокаторы - альфузозин, тамсулозин.

Механизм действия:

α-Адреноблокаторы блокируют активацию циркулирующими и нейронально-высвобождаемыми катехоламинами постсинаптических α1-адренорецепторов. Это приводит к дилатации резистивных сосудов и снижению периферического сопротивления. Значимого изменения сердечного выброса не происходит, за счёт сопутствующего расширения вен (снижение венозного возврата) и одновременной незначительной рефлекторной активации симпатической нервной системы вазодилатацией.

Основные фармакологические эффекты:

1) уменьшение Общего периферического сопротивление сосудов и понижение АД, уменьшение постнагрузки на сердце

2) расширение периферических вен, уменьшение преднагрузки на сердце

3) улучшение системной и внутрисердечной гемодинамики у больных с хронической сердечной недостаточностью

4) снижение давления в малом круге кровообращения

5) улучшение липидного профиля крови (снижение общего холестерина за счет ЛПНП и повышение уровня ЛПВП)

6) повышение чувствительности тканей к инсулину

Показания: артериальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность (в составе комбинированной терапии)

Противопоказания: артериальная гипотензия, хроническая сердечная недостаточность на фоне констриктивного перикардита, тампонады сердца, пороков сердца со сниженным давлением наполнения левого желудочка, беременность, лактация, детский возраст до 12 лет, повышенная чувствительность к празозину

9. β-адреноблокаторы. Классификация препаратов, механизм действия, фармакологические эффекты. Показания и противопоказания к применению. Побочные эффекты.

Классификация препаратов

Неселективные. Они действуют в одинаковой степени на β-адренорецепторы обоих типов (пропранолол).

Селективные. Они действуют в большей степени на β1-адренорецепторы (метопролол, атенолол и др.).

Механизм действия: заключается в предотвращении кардиотоксического эффекта катехоламинов, снижении ЧСС, сократимости миокарда и АД, что приводит к уменьшению потребности миокарда в кислороде. Улучшение перфузии ишемизированных отделов миокарда при применении β-адреноблокаторов также обусловлено за счёт удлинения диастолы и «обратного коронарного обкрадывания» вследствие увеличения сосудистого сопротивления в неишемизированных областях миокарда.

Фармакологические эффекты

β1-адреноблокаторов

1) снижение автоматизма синусового узла, уменьшение ЧСС, замедление AV проводимости, снижение сократимости и возбудимости миокарда, уменьшение МОК, снижение потребность миокарда в кислороде

2) подавление стимулирующего влияния катехоламинов на сердце при физической и психоэмоциональной нагрузке.

3) гипотензивный эффект

4) нормализация сердечного ритма при наджелудочковой тахикардии и мерцании предсердий

5) ограничение зоны ишемии миокарда при инфаркте

β1,β2 –адреноблокаторов

1) уменьшают ЧСС, сократимость миокарда, снижают АД

2) уменьшают потребность миокарда в кислороде (за счет снижения сократимости), стабилизируют лизосомальные мембраны и повышают устойчивость кардиомиоцитов к ишемии

3) снижают активность эктопических очагов возбуждения в сердце

4) уменьшают продукцию ренина в почках

5) вначале использования – повышение тонуса сосудов, затем – снижение до или ниже нормы.

6) угнетают агрегацию тромбоцитов, способствуют лучшей отдаче кислорода эритроцитам

7) усиливают ритмическую и сократительную активность миометрия

8) повышают тонус ГМК бронхов, нижнего сфинктера пищевода, усиливают моторику ЖКТ

9) расслабляют детрузор мочевого пузыря

10) некоторые адреноблокаторы тормозят образование активных форм тиреоидных гормонов на уровне периферических тканей.

Показания и противопоказания к применению.

β1-адреноблокаторов.

Показания:артериальная гипертензия, профилактика приступов стенокардии, нарушения ритма сердца (наджелудочковая тахикардия, экстрасистолия), вторичная профилактика после перенесенного инфаркта миокарда, гиперкинетический кардиальный синдром (в т.ч. при гипертиреозе), профилактика приступов мигрени

Противопоказания: AV блокада II и III степени, синоатриальная блокада, брадикардия (ЧСС менее 50 ударов/мин), СССУ, артериальная гипотензия, хроническая сердечная недостаточность II Б-III стадии, острая сердечная недостаточность, кардиогенный шок, метаболический ацидоз, выраженные нарушения периферического кровообращения, повышенная чувствительность к препаратам

β1,β2-адреноблокаторов.

Показания: артериальная гипертензия, стенокардия напряжения, нестабильная стенокардия, синусовая тахикардия (в т.ч. при гипертиреозе), наджелудочковая тахикардия, тахисистолическая форма мерцания предсердий, наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия, эссенциальный тремор, профилактика мигрени, симптоматическая терапия при тиреотоксикозе, синдроме страха, в качестве вспомогательного средства при феохромоцитоме

Противопоказания: AV блокада II и III степени, синоатриальная блокада, брадикардия (ЧСС менее 55 ударов/мин), СССУ, артериальная гипотензия, хроническая сердечная недостаточность II Б-III стадии, острая сердечная недостаточность, бронхиальная астма и другие обструктивные заболевания дыхательных путей, вазомоторный ринит

Побочные эффекты.

1) ССС: возможны брадикардия, артериальная гипотензия, нарушения AV проводимости, появление симптомов сердечной недостаточности

2) Пищеварительная система: сухость во рту, тошнота, рвота, диарея, запор; в отдельных случаях - нарушения функции печени

3) ЦНС и периферическая нервная система: слабость, утомляемость, головокружение, головная боль, мышечные судороги, ощущение холода и парестезии в конечностях, депрессия, нарушения сна, кошмарные сновидения

4) Глаз: гиполакримация, конъюнктивит

5) Система кроветворения: тромбоцитопения

6) Эндокринная система: гипогликемические состояния у больных с сахарным диабетом

7) Дыхательная система: у предрасположенных пациентов возможно появление симптомов бронхиальной обструкции

8) Аллергические реакции: кожная сыпь, зуд

10. Симпатолитические средства. Механизмы действия и фармакологические эффекты отдельных препаратов. Показания к применению, побочные эффекты, противопоказания. Стимуляторы центральных α2-адренорецепторов, агонисты имидазолиновых рецепторов: фармакологические эффекты, применение, побочные эффекты.

Механизмы действия: угнетает передачу возбуждения с адренергических нейронов, избирательно накапливаясь в гранулах симпатических постганглионарных нервных окончаний и вытесняя из них НА. В результате истощения запасов НА ослабляется или прекращается передача нервного возбуждения.

Фармакологические эффекты отдельных препаратов:

Основным эффектом октадина является постепенно развивающееся (в течение нескольких дней) стойкое снижение артериального давления. Обусловлено это уменьшением сердечного выброса, возникновением брадикардии, угнетением прессорных рефлексов. При длительном применении октадина снижается и общее периферическое сопротивление сосудов. Октадин оказывает влияние на глаз, которое проявляется небольшим сужением зрачка и снижением внутриглазного давления.

Резерпин - практическое значение имеет гипотензивный эффект, обусловленный его периферическим (симпатолическим) действием. Артериальное давление при введении резерпина снижается постепенно (максимальный эффект наблюдается через несколько дней).

Показания к применению: артериальная гипертензия, первичная открытоугольная глаукома

Побочные эффекты:

1) ССС: брадикардия, ортостатическая гипотензия, ортостатический коллапс,

2) Пищеварительная система: тошнота, рвота, диарея, боли в животе

3) ЦНС: сонливость, утомляемость, депрессивные состояния, слабость

4) Кожа и слизистые: отечность и сухость слизистых оболочек, герпес, кожный зуд

5) Кровь: анемия, тромбоцитопения, лейкопения

6) Миалгия, мышечный тремор, парестезии, выпадение волос

7) Обострение бронхиальной астмы и пептической язвы.

Противопоказания: Феохромоцитома, артериальная гипотензия, выраженные нарушения функции почек, сердечная недостаточность (не связанная с гипертензией), брадикардия, острая глаукома, закрытоугольная глаукома, узкий угол передней камеры глаза, депрессия, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения, язвенный колит, бронхиальная астма, атеросклероз церебральных сосудов, нефросклероз.

Стимуляторы центральных α₂-адренорецепторов, агонисты имидазолиновых рецепторов:

Фармакологические эффекты: значительное снижение активности симпатической нервной системы (снижение АД, уменьшение ЧСС и снижение концентрации катехоламинов в крови); уменьшение ОПСС и сердечного выброса; поддержание почечного кровотока, несмотря на снижение системного АД;

Применение: для лечения артериальной гипертензии, купирования гипертонических кризов.

Клонидин можно применять при мигрени (особенно провоцируемой употреблением шоколада, сыра, цитрусовых), в психиатрической практике для лечения абстиненции при отмене опиатов, этанола (алкоголя), никотина, а также при шизофрении. Иногда клонидин может быть использован для обезболивания в послеоперационном периоде и у онкологических больных. В виде глазных капель клонидин применяют для снижения внутриглазного давления при первичной открытоугольной глаукоме.

Побочные эффекты. при длительном применении - регрессирование гипертрофии левого желудочка у больных с артериальной гипертензией; задержка жидкости в организме; отсутствие влияния на метаболизм глюкозы и липидов; вызывают сухость во рту, седативный эффект (сонливость), депрессию, заложенность носа, ортостатическую гипотензию, задержку жидкости и нарушение половой функции.

11. Наркозные средства. Препараты для ингаляционного наркоза. Роль отечественных ученых (Н.И. Пирогов, Н.П.Кравков) в изучении и применении наркозных средств. Клиническая характеристика стадий эфирного наркоза. Сравнительная характеристика с эфиром фторированных углеводородов и азота закиси.

Препараты для ингаляционного наркоза.

а) жидкие ЛС для ингаляционного наркоза: галотан (фторотан), энфлуран, изофлуран, диэтиловый эфир(негаллоидированное наркозное средство)

б) газовые наркозные средства: закись азота.

Роль отечественных ученых (Н.И. Пирогов, Н.П.Кравков) в изучении и применении наркозных средств.

В 1847 г. его впервые применили в Москве. Большое значение имеют исследования и разработки Н.И. Пирогова, который изучил методы наркоза, создал наркозный аппарат для эфирного наркоза. Он первый в России применил наркоз при родах, разработал методы прямокишечного, внутрисосудистого, внутритрахеального эфира.

В лаборатории Н.П. Кравкова изучали действие наркоза и снотворных средств различных химических групп. Под руководством ученого изучено комбинированное действие ЛВ и возможность изменения чувствительности к ним, позже положенные в основу метода комбинированного наркоза. Разработанные Н.П. Кравковым внутривенный и базисный наркоз нашли широкое применение в медицинской практике во всех странах мира. Именно в трудах этого выдающегося ученого положено начало современным методам базис-наркоза, парентерального и внутривен- ного наркоза. Во всем мире внутривенный гедоналовый наркоз извес- тен как «русский метод» обезболивания.

Клиническая характеристика стадий эфирного наркоза.

1. Стадия анальгезии– с момента введения анестетика до потери сознания.

2. Стадия возбуждения– с момента потери сознания до начала движения глазных яблок.

3. Стадия хирургического наркоза – 4 уровня в зависимости от глубины наркоза.

I. Поверхностный хирургический наркоз(уровень движения глазных яблок).

II. Легкий хирургический наркоз(уровень исчезновения глоточного рефлекса).

III. Глубокий хирургический наркоз(уровень исчезновения роговичного рефлекса).

IV. Сверхглубокий хирургический наркоз(уровень угнетения зрачкового рефлекса).

4. Стадия пробуждения(при прекращении введения анестетика) илиагональная стадия (при продолжении введения анестетика).

Сравнительная характеристика с эфиром фторированных углеводородов и азота закиси. Эфирный наркоз довольно легкоуправляем, но не настолько хорошо, как наркоз, вызываемый газообразными средствами для наркоза или фторотаном и аналогами.

Препарат	Активность1	Скорость индукции и выхода из наркоза2	Миорелак-сация	Влияние на действие ан-тидеполяри-зующих миоре-лаксаитов	Органотропность	Влияние на сердечно-сосудистую систему и дыхание	Раздражающее действие на слизистую оболочку дыхательных путей	Опасность в пожарном отношении
Фторотан	Высокая (0,75)	Средняя (2,4)	Хорошая	Усиливает	Угнетение миокарда; сенсибилизация адренорецеп-торов миокарда к действию катехоламинов; возможно нарушение функции печени	Гипотензия; бра-дикардия; угнетение дыхания	-	-
Азота закись	Низкая (100,0)	Очень высокая (0,47)	Не вызывает	Не влияет	« «	-	-	Не горит, но горение поддерживает
Эфир для наркоза	Средняя (1,9)	Низкая (12,0)	Хорошая	Усиливает	Преходящее угнетение функции почек	Небольшая гипотензия; угнетение дыхания	+ + +	+

12. Наркозные средства неингаляционного типа. Классификация по длительности действия. Достоинства и недостатки неингаляционного наркоза, показания к применению. Меры помощи при передозировке. Современные теории механизма действия наркозных средств.

Классификация по длительности действия.

1) кратковременного действия (продолжительность наркоза при внутривенном введении до 15 мин) - пропанидид, пропофол, кетамин;

2) средней продолжительности действия (продолжительность наркоза 20- 30 мин) - тиопентал-натрий, гексенал;

3) длительного действия (продолжительность наркоза 60 мин и более) - натрия оксибутират.

Достоинства наркоза: быстрое наступление наркоза без стадии возбуждения, продолжительный наркоз (20-30 мин), выраженное миорелаксирующее действие, быстро разрушается в печени и выводится из организма

Недостатки наркоза: слабая анальгезия с сохранением вегетативных рефлексов на хирургические манипуляции, не вызывает миорелаксации, способен несколько повышать тонус мышц, вызывать их судороги, судорожные подергивания мышц, ларингоспазм, обильная секреция бронхиальных желез, угнетающее действие на дыхательный, сосудодвигательный центры, миокард (при быстром нарастании концентрации) вплоть до апноэ и коллапса, местное раздражающее действие (асептический флебит при быстром внутривенном введении), в высоких дозах тиопентал вызывает гипотензию, снижает сократительную активность миокарда, длительный посленаркозный сон (около 8-10 часов) в результате повторного выхода тиопентала в кровоток из жирового и мышечного депо, появление чесночного привкуса во рту

Показания к применению.

Для вводного и кратковременного наркоза; при небольших хирургических вмешательствах, болезненных перевязках, диагностических исследованиях. Для нейролептанальгезии (метод обезболивания, основанный на сочетанном применении нейролептических средств и наркотических анальгетиков). Для премедикации (подготовки к наркозу или местной анестезии). Для обезболивания родов, при гипоксическом отеке мозга, в качестве противошокового средства, с целью получения успокаивающего и снотворного эффектов.

Меры помощи при передозировке. бемегрид – антидот производных барбитуровой кислоты. После введения этого препарата сознание восстанавливается, и уменьшаются явления интоксикации подача кислорода, ИВЛ, кордиамин (внутривенно, внутримышечно 3-5 мл с интервалом 5-10 минут медленно 2-3 раза), норадреналин, кофеин (внутривенно из расчета 2-50 мг/кг), при этом повышается активность дыхательного центра.

Современные теории механизма действия наркозных средств.

Влияние анестетиков происходит прежде всего на уровне образования и распространения потенциала действия в самих нейронах и особенно в межнейронных контактах. Первая мысль о том, что анестетики действуют на уровне синапсов, принадлежит Ч. Шеррингтону (1906). Одни учёные считают, что, фиксируясь на мембране клетки, анестетики препятствуют процессу деполяризации, другие - что анестетики закрывают натриевые и калиевые каналы в клетках. При изучении синаптической передачи отмечается возможность действия анестетиков на различные её звенья (торможение потенциала действия на пресинаптической мембране, угнетение образования медиатора, снижение чувствительности к нему рецепторов постсинаптической мембраны).

При всей ценности сведений о тонких механизмах взаимодействия анестетиков с клеточными структурами наркоз представляется как своеобразное функциональное состояние ЦНС. В соответствии с теорией парабиоза (Н.Е. Введенский), анестетики действуют на нервную систему как сильные раздражители, вызывая впоследствии снижение физиологической лабильности отдельных нейронов и нервной системы в целом. В последнее время некоторые специалисты поддерживают ретикулярную теорию наркоза, согласно которой тормозящее действие анестетиков в большей степени сказывается на ретикулярной формации мозга, что приводит к снижению её восходящего активирующего действия на вышележащие отделы.

13. Снотворные средства. Классификация препаратов по химической структуре Механизмы снотворного эффекта, влияние на структуру сна. Фармакологические эффекты и сравнительная характеристика препаратов разных групп. Показания к применению и выбор снотворных при разных видах бессонницы. Симптомы отравления барбитуратами, бензодиазепинами и меры помощи.

Классификация препаратов по химической структуре

I. Снотворные средства с ненаркотическим типом действия. 1. Агонисты бензодиазепиновых рецепторов. -  Производные бензодиазепина: нитразепам (радедорм*, эуноктин*), флунитразепам (рогипнол*), т р и а з о - лам (хальцион*), мидазолам (дормикум*). -  Препараты другой химической структуры (небензодиазепины): зопиклон (имован^*, пиклодорм*), золпидем (ивадал^*, санвал^*), залеплон.

2. Блокаторы Н₁-рецепторов: доксиламин (донормил*). 3. Агонисты мелатониновых рецепторов: рамелтеон ^*. II. Снотворные средства с наркотическим типом действия. 1.Производные барбитуровой кислоты (барбитураты): фено - барбитал (люминал^*). 2.Алифатические соединения: хлоралгидрат .

Механизмы снотворного эффекта, влияние на структуру сна.

Под влиянием снотворных средств изменяется взаимодействие этих двух систем в пользу гипногенной: 1. барбитураты оказывают угнетающее влияние на активирующую ретикулярную формацию ствола мозга, что должно благоприятствовать развитию сна. 2. анксиолитики бензодиазепинового ряда, способствующие развитию сна, в отличие от барбитуратов действуют преимущественно на лимбическую систему и ее связи с другими отделами головного мозга, обеспечивающими циклическую смену бодрствования и сна. Сон, вызываемый большинством снотворных средств, по своему течению отличается от естественного сна – изменяется его структура: увеличивается латентный период появления I фазы «быстрого» сна, уменьшается общая его продолжительность.

Отмена: феномен «отдачи», выраженность которого зависит от дозы препаратов и срока их применения - продолжительность «быстрого» сна определенное время превышает обычные величины, латентный период его укорачивается, отмечаются обилие сновидений, ночные кошмары, частые пробуждения.

Фармакологические эффекты и сравнительная характеристика препаратов разных групп.

Производных бензодиазепина- Седативный эффект, Противотревожное (анксиолитическое) действие, Снотворный эффект, Наркозное действие, Противосудорожное действие, Центральный миорелаксирующий эффект. На СС и дыхательную систему в терапевтических дозах не влияют

Производных барбитуровой кислоты- Седативный эффект, Противотревожное (анксиолитическое) действие, Снотворный эффект, Наркозное действие, Противосудорожное действие, Индукция микросомальных ферментов печени, Угнетение дыхания, Развитие толерантности, Возникновение лекарственной (психической и физической) лекарственной зависимости

Показания к применению и выбор снотворных при разных видах бессонницы.

1.Ранняя бессонница: Имован, Ивадал, Димедрол, Золпидем 2.Средняя бессонница: Нитразепам, Золпидем, Золпикрон 3.Поздняя бессонница: Бензодиазепины, Золпидем, Нитразепам во время пробуждения, если он не подошел, то Фенобарбитал.

Симптомы отравления барбитуратами, бензодиазепинами и меры помощи. ОСТРОЕ ОТРАВЛЕНИЕ БЕНЗОДИАЗЕПИНАМИ

Симптомы: Галлюцинации, Нарушения артикуляции, Нистагм, Атаксия. Гипотония мышц, Сон, Кома, Коллапс (угнетение дыхания и сердечной деятельности). Меры помощи: Специфический антидот – ФЛУМАЗЕНИЛ (в/в медленно)

ОСТРОЕ ОТРАВЛЕНИЕ БАРБИТУРАТАМИ Симптомы: сон, кома, гипотермия, сужение зрачков, угнетение всех (в т.ч. сухожильных) рефлексов, угнетение дыхания, бронхорея, гипоксия, ацидоз угнетение сердечной деятельности, коллапс, анурия, бронхопневмонии, отек мозга, почечная недостаточность, некротизирующий дерматомиозит Меры помощи: Промывание желудка (NaHCO3 и активированный уголь), Форсированный диурез, Гемодиализ, Перитонеальный диализ, Гемосорбция, Препараты калия и гидрокарбонат натрия в/в, Кардиотонические средства, ИВЛ

14. Наркотические анальгетики (препараты). Механизмы анальгезирующего эффекта. Фармакологические эффекты морфина и других препаратов группы в сравнении с ним. Показания к применению морфина и других препаратов группы. Противопоказания. Симптомы острого отравления морфином, меры помощи. Морфинизм (симптоматика, терапия, профилактика).

Механизмы анальгезирующего эффекта.

а) активация антиноцицептивной системы и повышение ее тормозных влияний на ноцицептивную систему

б) повышение активности аденилатциклазы → образование цАМФ → активация цАМФ-зависимых протеинкиназ →

1. в пресинаптических окончаниях: инактивация кальциевых каналов → нарушение поступления кальция в пресинаптические окончания → нарушение выделения нейромедиатора → затруднение передачи импульсов в ноцицептивной системе

2. на постсинаптической мембране: инактивация кальциевых каналов и открытие калиевых каналов с выходом калия из нейронов → гиперполяризация мембраны, снижение возбудимости нейрона → затруднение восприятия болевого сигнала в ноцицептивной системе

в) активация опиатных рецепторов лимбических структур мозга → изменение эмоционального восприятия боли (боль воспринимается малозначительной)

Фармакологические эффекты морфина и других препаратов группы в сравнении с ним. 1) Анальгезия. 2) Эйфория. 3) Седативное действие. 4) Миоз. 5) Брадикардия 6) Угнетение дыхания. 7) Противокашлевое действие. 8) Тошнота, рвота.

9) Снижение моторики желудочно-кишечного тракта. 10) Влияние на мочевыводящие пути. Морфин повышает тонус мочеточников (может провоцировать приступ почечной колики) и сфинктеров мочевого пузыря и уретры (может вызывать задержку мочеиспускания). 11) Гистаминогенное действие.

12) Влияние на продукцию гормонов.

Кодеин —в терапевтических дозах по анальгетическому действию примерно в 10 раз менее эффективен, чем морфин (увеличение дозы невозможно в связи с рвотным действием, констипацией, угнетением жизненно важных центров). Значительно чаще кодеин используют как противокашлевое средство. Кодеин может быть эффективен при острой неинфекционной диарее.

Фентанил в 100 раз активнее морфина. Вместе с тем фентанил эффективнее морфина. Фентанил сильнее, чем морфин, угнетает центр дыхания.

Показания к применению морфина и других препаратов группы: острая боль при травмах, ожогах, операциях, хронические сильные боли, не связанные с неопластическими заболеваниями (т.е. с опухолями), боли при злокачественных новообразованиях, острый период инфаркта миокарда, одышка (диспноэ) и острый отек легких, обезболивание родов, премедикация в преданестетическом периоде, обезболивание в послеоперационном периоде, почечная и печеночная колика

Противопоказания. состояния, сопровождающиеся угнетением дыхательного центра, бронхиальная астма, травма головы и головного мозга, сопровождающихся повышением внутричерепного давления, беременность, роды (т.к. снижается тонус матки и удлиняются роды, может быть угнетение дыхание у новорожденного), дети до двух лет (из-за высокой чувствительности дыхательного центра к опиоидам),с осторожностью людям старческого возраста (из-за замедленного метаболизма морфина)

Симптомы острого отравления морфином,

1. Первые признаки отравления – через 20-30 мин после приема внутрь токсических доз опиоидов: головокружение, слабость, рвота, сонливость, эйфория, переходящая в ступор, резкое симметричное сужение зрачков, олигурия, гипотермия

2. Быстро наступает полная анальгезия, сон, затем – полная потеря сознания (кома)

3. Дыхание редкое (иногда 2-4 вдоха в минуту), аритмичное, часто дыхание Чейна-Стокса, сопровождается цианозом, иногда присоединяется отек легких вследствие гипоксии, коллапс.

4. Резкое падение АД, у детей возможны судороги

Меры помощи.

1. Меры восстановления и поддержания дыхания: перевод больного на искусственное дыхание (ИВЛ) Проведение антидотной детоксикации – введение налоксона внутривенно. Повторные промывания желудка с использованием зонда и взвеси активированного угля, слабого раствора KMnO4(т.к. опиоды подвергаются гастроэнтеропеченочной циркуляции)

2. Симптоматическое лечение: восстановление сердечно-сосудистой деятельности и т.д.

Морфинизм (симптоматика, терапия, профилактика).

Резкое прекращение введения препарата, вызвавшего лекарственную зависимость, приводит к явлениям лишения (абстиненции). Появляются страх, тревога, тоска, бессонница. Возможны двигательное беспокойство, агрессивность и другие симптомы. Нарушаются многие физиологические функции. Иногда возникает коллапс. В тяжелых случаях абстиненция может быть причиной смертельного исхода. Введение опиоидного анальгетика снимает явления лишения.

Средства помощи при морфинной абстиненции.

1. β-адреноблокаторы (надолол, соталол)

2. нейолептики (дроперидол)

3. М-холинолитики (атропина сульфат, дицикловерин, гиосцин бутилбромид)

4. препараты, способствующие детоксикации организма (гемодез, витамины группы В, натрия сульфат)

Однако радикальное излечение наблюдается в относительно небольшом проценте случаев. У большинства пациентов возникают рецидивы. В связи с этим очень важны профилактические мероприятия: строгий контроль за хранением, назначением и выдачей опиоидных анальгетиков.

15. Частичные агонисты, агонисты-антагонисты и полные антагонисты опиодных рецепторов. Сравнительная характеристика с морфина гидрохлоридом, показания к применению. Центральные анальгетики без наркотического компонента и средства смешанного механизма действия.

Классификация наркотических анальгетиков и их антагонистов

I. Агонисты (морфина гидрохлорид, кодеина фосфат, промедол, фентанил).

II. Агонисты-антагонисты (пентазоцин, налорфина гидрохлорид).

III. Антагонисты (налоксон, налтрексон).

Пентазоцин – агонист к-рецепторов. Уступает морфину по анальгетической активности и длительности действия. Пентазоцин привлек внимание в связи с тем, что при его применении относительно невелик риск возникновения лекарственной зависимости (не вызывает эйфорию). Он несколько меньше, чем морфин, угнетает дыхание, при его применении реже развивается запор. Пентазоцин вызывает повышение давления в легочной артерии; возрастает центральное венозное давление, что приводит к увеличению преднагрузки на сердце. Повышает работу сердца. Из ЖКТ всасывается хорошо. Пентазоцин является также антагонистом опиоидных анальгетиков (агонистов), однако это его действие выражено слабо (уступает налорфину в десятки раз). Проявляется антагонизм в том, что при введении пентазоцина лицам с лекарственной зависимостью к опиоидным анальгетикам у них развивается абстинентный синдром.

К агонистам-антагонистам относятся также буторфанол и налбуфин.

Буторфанол по фармакологическим свойствам сходен с пентазоцином. Явля¬ется агонистом к-рецепторов и слабым антагонистом м-рецепторов. Активнее морфина в 3 раза. Аналогично пентазоцину повышает давление в ле¬гочной артерии и увеличивает работу сердца, в связи с чем его не рекомендуется применять при инфаркте миокарда. Дыхание угнетает в меньшей степени, чем морфин. Лекарственную зависимость вызывает реже морфина. Вводят в/в или в/м.

Налбуфин является агонистом к-рецепторов и слабым антагонистом м-рецепторов. По активности примерно соответствует морфину. Фармакокинетика сходна с таковой морфина. На гемодинамику практически не влияет. Лекарственную зависимость вызывает редко (примерно с такой же частотой, как пентазоцин). Вводят парентерально через 3-6 ч.

Бупренорфин является частичным агонистом м-рецепторов. По анальгетической активности превосходит морфин в 40 раз и действует более продолжительно. Эффект развивается медленнее, чем у морфина. Меньше, чем морфин, влияет на ЖКТ. Не повышает давление в желчном пузыре и протоке поджелудочной железы. Из ЖКТ всасывается относительно хорошо. Около 96% связывается с белками плазмы крови. Основная часть неизмененного препарата выделяется кишечником, метаболиты - почками. Вводят парентерально и сублингвально.

Налтрексон - универсальный антагонист опиоидных анальгетиков. Он в 2 раза активнее налоксона и действует значительно более продолжительно (24-48 ч). Из побочных эффектов может вызывать бессонницу, тошноту, спастические боли в области живота, суставные боли. Предназначен только для энтерального применения. Используется в основном в комплексе лечения опиоидных наркоманий.

1. Ненаркотические анальгетики центрального действия - это неопиоидные препараты, которые в основном применяют в качестве болеутоляющих веществ.

- парацетамол (ингибитор ЦОГ преим. центрального действия)

- азота закись (средство для наркоза)

- карбамазепин (блокатор Na+-каналов)

- амитриптилин (ингибитор нейронального захвата серотонина и НА)

-клофелин

-кетамин

2. Разнообразные лекарственные средства, у которых наряду с основным эффектом (психотропным, гипотензивным, противоаллергическим) имеется и достаточно выраженная анальгетическая активность.

16. Ненаркотические анальгетики. Классификация по химической структуре. Фармакологические эффекты препаратов и их механизмы. Показания к применению препаратов, побочные эффекты.

Классификация по химической структуре.

Производные салициловой кислоты (салицилаты) :ацетилсалициловая кислота, метилсалицилат, салицилат натрия, салициламид

Производные индолуксусной кислоты: индометацин, сулиндак, этодолак

Производные гетероарилуксусной кислоты: толметин

Производные фенилуксусной кислоты: ацеклофенак, диклофенак

Производные пропионовой кислоты: ибупрофен, индобуфен, кетопрофен, напроксен

Производные антраниловой кислоты (фенаматы): мефенамовая кислота, меклофенамовая кислота, морнифлумат, нифлумовая кислота

Производные пиразолона: азапропазон, клофезон, метамизол, феназон, фенилбутазон

Оксикамы: лорноксикам, пироксикам, теноксикам

Производные хиназолона: проквазон

Производные анилина: парацетамол

Производные пирролизинкарбоксиловой кислоты: кеторолак

Производные других химических соединений: набуметон, нимесулид

Фармакологические эффекты препаратов 1. Противовоспалительный эффект. 2. Анальгезирующий эффект. 3. Жаропонижающий эффект. 4. Антиагрегационный эффект.

Механизм действия.

Ингибирование циклооксигеназы ЦОГ-2 → угнетение синтеза медиаторов лихорадки (главным образом, PGE1) → уменьшение пирогенного влияния медиаторов лихорадки на центр терморегуляции гипоталамуса → жаропонижающее действие

Показания к применению препаратов: головная и зубная боль, послеоперационные боли, ревматические заболевания, артралгии, миалгии, неревматические заболевания опорно-двигательного аппарата, травмы, неврологические заболевания (невралгия, радикулит), дисменорея (альгоменорея)

NB! Ненаркотические анальгетики не эффективны при висцеральных болях (инфаркт миокарда, почечная колика) и не устраняет эмоциональный компонент боли (страх, беспокойство, возбуждение) в отличие от наркотических анальгетиков.

Побочные эффекты.

диспепсические расстройства (боли в животе, тошнота, рвота); эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, кровотечения и перфорации (в результате системного ингибирования ЦОГ-1); отрицательное влияние на функции почек (прямое действие, сужение сосудов и снижение почечного кровотока → ишемия почек, нарушение функции почек, гипернатриемия, гиперкалиемия, повышение АД, интерстициальный нефрит); гематотоксичность (апластическая анемия, агранулоцитоз); гепатотоксичность (изменение активности трансаминаз, желтуха, иногда лекарственный гепатит); реакция гиперчувствительности (отек Квинке, анафилактический шок, бронхоспазм); нейротоксичность (головная боль, головокружение, нарушение рефлекторных реакций); синдром Рея: энцефалопатия, отек мозга, поражение печени (у детей с вирусными инфекциями при назначении им аспирина)

17. Нейролептики. Классификация по химической структуре. Фармакологические эффекты и механизмы действия аминазина. Показания к применению препаратов группы, побочные эффекты, противопоказания.

Классификация по химической структуре.

А. «Типичные» антипсихотические средства

Производные фенотиазина - Аминазин Трифтазин Фторфеназин

Производные тиоксантена - Хлорпротиксен

Производные бутирофенона - Галоперидол

Б. «Атипичные» антипсихотические средства

Бензамиды - Сульпирид

Производные бензодиазепина-  Клозапин

Фармакологические эффекты

антипсихотический эффект – за счет блокады D2-рецепторов ЦНС

седативный (успокаивающий) эффект – за счет блокады адренорецепторов ретикулярной формации ствола головного мозга

противорвотный эффект – за счет блокады D2-рецепторов рвотного центра

Механизмы действия аминазина.

Механизм антипсихотического действия аминазина связан с блокированием постсинаптических мезолимбических дофаминергических рецепторов в головном мозге. Аминазин обладает гипотермическим действием при слабом влиянии на холинорецепторы. Он уменьшает или устраняет повышение артериального давления и другие эффекты, вызываемые адреналином и другими адреномиметиками.

Обладает сильным каталептогенным действием. Аминазин угнетает интерорецептивные рефлексы, уменьшает проницаемость капилляров, оказывает слабое антигистаминное действие. Под влиянием аминазина снижается артериальное давление, часто развивается тахикардия. Аминазин обладает местнораздражающим действием.

Показания к применению препаратов группы

В психиатрической практике применяется при разных видах психомоторного возбуждения и психотических состояний у пациентов, страдающих шизофренией, маниакальным возбуждением при маниакально-депрессивном психозе и при других психических заболеваниях различного генеза, сопровождающихся страхом, тревогой, возбуждением, бессонницей, расстройствами настроения при психопатиях, при психотических расстройствах у пациентов с эпилепсией и органическими заболеваниями центральной нервной системы, для облегчения состояний абстиненции при алкоголизме и токсикоманиях.

В терапевтической и неврологической практике применяется как средство с выраженными седативными свойствами, как противорвотное и успокаивающее икоту средство; для усиления действия анальгетиков при упорных болях; при заболеваниях, сопровождающихся повышением мышечного тонуса (после нарушений мозгового кровообращения и других).

Побочные эффекты

Развитие разнообразных экстрапирамидных нарушений:

острая дистония – спастические сокращения скелетных мышц лица, опистотонус, дисфагия, ларингоспазм и т.д.

паркинсонический синдром – брадикинезия, ригидность скелетных мышц, тремор, монотонная речь

акатизия – неконтролируемое двигательное беспокойство, неусидчивость

злокачественный нейролептический синдром – гипертемия, диффузная мышечная ригидность, вегетативные нарушения (тахикардия, гипертензия, тахипноэ и т.п.)

поздняя дискинезия – хореоподобные стереотипные сокращения мышц лица

периоральный тремор – гиперкинез круговой мышцы рта

Противопоказания. противопоказан при поражениях печени (цирроз, гепатит, гемолитическая желтуха и др.), почек (нефрит), нарушении функции кроветворных органов, микседеме, прогрессирующих системных заболеваниях головного и спинного мозга, декомпенсированных пороках сердца, тромбоэмболической болезни, а также больным в поздних стадиях бронхоэктатической болезни. Относительными противопоказаниями являются желчнокаменная, мочекаменная болезни, острый пиелит, ревматизм, ревмокардит. При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки не следует назначать аминазин внутрь (вводят внутримышечно). Не назначают аминазин (а также другие фенотиазиновые препараты) лицам, находящимся в коматозном состоянии, в том числе в случаях, связанных с приемом барбитуратов, алкоголя, наркотиков. Следует контролировать картину крови, включая определение индекса протромбина, исследовать функции печени и почек. Нельзя применять аминазин для купирования возбуждения при острых травмах мозга. Не следует назначать аминазин беременным.

18. Нейролептики. Фармакологические эффекты и механизмы действия препаратов группы в сравнении с аминазином. Атипичные нейролептики. Показания к применению препаратов группы, побочные эффекты, противопоказания.

Фармакологические эффекты и механизмы действия препаратов группы в сравнении с аминазином.

Трифтазин (трифлуоперазина гидрохлорид, стелазин) характеризуется более избирательным, чем аминазин, антипсихотическим влиянием и менее выраженным седативным эффектом. По противорвотной активности он превосходит аминазин. Отличается от последнего более слабым гипотензивным, адреноблокирующим и миорелаксирующим действием. Чаще возникают экстрапирамидные расстройства.

Фторфеназин (флуфеназина гидрохлорид, модитен) по эффективности в качестве антипсихотического средства аналогичен трифтазину. Как противорвотное средство несколько превосходит его. Используется пролонгированный препарат фторфеназина деканоат (модитен-депо, флуфеназина деканоат), действие которого продолжается 7-14 дней и более.

АТИПИЧНЫЕ НЕЙРОЛЕПТИКИ.

Показания к применению препаратов группы

при психозах (особенно с выраженным возбуждением, аффективными реакциями, агрессивностью, наличием бреда, галлюцинаций). Кроме того, они могут быть полезны в комплексе лечения лекарственной зависимости, вызванной опиоидными анальгетиками и этиловым спиртом. Производные фенотиазина и бутирофенона применяют также как противорвотные средства и при стойкой икоте. Практическое значение имеет способность антипсихотических средств потенцировать действие средств для наркоза, снотворных наркотического типа и опиоидных анальгетиков.

Побочные эффекты,

нейролептиков разнообразны и порой очень опасны. К ним относятся неврологические, эндокринные и гематологические нарушения, гепатотоксичность, повышение веса и пигментная ретинопатия (в связи с опасностью последней максимальная доза тиоридазина, по рекомендации производителя, составляет 800 мг/сут).

Противопоказания.

Противопоказанием к применению препаратов являются хронические заболевания паренхиматозных органов с нарушением их функции, аллергиче­ские реакции, выраженная сердечно-сосудистая недостаточ­ность.

19. Транквилизаторы. Классификация по химической структуре. Фармакологические эффекты и их механизмы действия. Показания к применению, побочные эффекты. Седативные средства. Работы школы И.П.Павлова по изучению бромидов. Показания к применению, побочные эффекты.

Классификация по химической структуре.

1) производные бензодиазепина: диазепам (сибазон*, седуксен*, валиум*, реланиум*), фена- зепам*, хлордиазепоксид (элениум*), медазепам (мазепам*, рудотель*) 2) Производные азаспиродекандиона (буспирон) 3) Производные других химических групп (бензоклидин, мебикарб).

Фармакологические эффекты и их механизмы действия.

Производные бензодиазепина: Эффекты: анксиолитическое (транквилизирующее), седативное (в небольших дозах), снотворное (увеличенные дозы), противосудорожное и миорелаксирующее действие, механизм анксиолитического действия связан с усилением ГАМК-ергического торможения в ЦНС; потенцируют угнетающее действие на ЦНС средств для наркоза, наркотических анальгетиков, алкоголя Механизм: Комплекс ГАМК-рецептор - С1^--канал содержит модулирующий бензодиазепиновый рецепторный участок («бензодиазепиновый рецептор»), его стимуляция бензодиазепинами вызывает конформационные изменения ГАМК-рецептора, способствуя повышению чувствительности к ГАМК, с усилением влияния ГАМК на проницаемость мембран нейронов для ионов хлора (увеличивается частота открывания хлорных каналов и больше ионов хлора поступает в клетку), возникает гиперполяризация мембраны, с торможением нейрональной активности. Место связывания бензодиазепинов определяется α- и γ-субъединицами рецептора, выделено несколько изоформ α-субъединицы с их расположением в различных отделах головного мозга. Рецепторы, содер - жащие α₁-субъединицу, условно называют ω₁-бензодиазпиновыми рецепторами - седативный и амнестический эффект, ω₂- (но не ω₃-) рецепторы содержат α₂-, α₃- или α₅-субъединицу и обусловливают развитие анксиолитического действия. Бензодиазепины неизбирательно взаимодействуют со всеми типами бензодиазепновых рецепторов, в то время как золпидем связывается только с ω₁-рецепторами. Противосудорожное действие: подавление эпилептогенной активности - усилением тормозных ГАМК-ергических процессов в ЦНС, некоторые препараты этой группы применяются в качестве противоэпилептических средств. Механизм миорелаксирующего действия бензодиазепинов точно не установлен, однако считают, что в развитии этого эффекта важную роль играет угнетение спинальных полисинаптических рефлексов и нарушение их супраспинальной регуляции (центральное миорелаксирующее действие).

Производные азаспиродекандиона Механизм: частичный агонист 5-НТ₁А-рецепторов, на бензодиазепиновые рецепторы не влияет и вследствие этого не оказывает (в отличие от бензодиазепинов) стимулирующего эффекта на ГАМКергическую систему; анксиолитик без седативной активности не обладающий противосудорожной и миорелаксирующей активностью. Недостаток препарата: анксиолитический эффект определяется через 2 нед от начала приема.

Производные других химических групп Бензоклидин (Оксилидин*) в отличие от других транквилизаторов не обладает центральными миорелаксирующими свойствами, умеренно блокирует ганглии и адренорецепторы и обладает гипотензивным действием, поэтому может рассматриваться в качестве препарата выбора у больных гипертонической болезнью и с расстройствами мозгового кровообращения. Мебикарб* Особенность: умеренная транквилизирующая активность; не вызывает центрального миорелаксирующего действия, применяют как «дневной» транквилизатор.

Показания к применению, побочные эффекты.

1.Бензодиазепины: Показания: невротические и неврозоподобные состояния, сопровождаемые страхом, тревогой, и как седативные (успокаивающие) и снотворные средства при бессоннице, широко используются для премедикации перед хирургическими операциями и введения в наркоз, в качестве противоэпилептических средств и при заболеваниях с повышенным мышечным тонусом. NB! Бензодиазепины вызывают эйфорию (приятное состояние, ощущение душевного комфорта) - такое изменение эмоционального статуса некоторые пациенты стремятся получить вновь, злоупотребляя препаратами этой группы -> лекарственная зависимость (при приеме более 3- 4 недель), синдром отмены 2. Производные азаспиродекандиона Буспирон Показания: Генерализованное тревожное расстройство, паническое расстройство, синдром вегетативной дистонии, синдром алкогольной абстиненции (вспомогательная терапия), депрессия (вспомогательная терапия). Побочные эффекты: нервозность, головокружение, головная боль, парестезии, тошнота, диарея. 3. Препараты других групп Бензоклидин (Оксилидин*) в отличие от других транквилизаторов не обладает центральными миорелаксирующими свойствами, умеренно блокирует ганглии и адренорецепторы и обладает гипотензивным действием, поэтому может рассматриваться в качестве препарата выбора у больных гипертонической болезнью и с расстройствами мозгового кровообращения. Мебикарб* Особенность: умеренная транквилизирующая активность; не вызывает центрального миорелаксирующего действия, применяют как «дневной» транквилизатор.

Седативные средства. При наличии чрезмерных внешних раздражений возможен срыв нервной деятельности, связанный с преобладанием процессов возбуждения в ЦНС, в таких ситуациях показано назначение седативных препаратов, их механизм действия заключается в усилении процессов торможения в ЦНС, что приводит их в соответствие с патологически увеличенными процессами возбуждения. Среди седативных средств выделяют препараты брома и препараты растительного происхождения. 1.Бромиды Представители: калия бромид и натрия бромид Действие: умеренное седативное Фармакокинетика: хорошо всасываются в ЖКТ и медленно выводятся из организма (период полувыведения 10-12 дней), в основном почками, но также кишечником, потовыми и молочными железами Показания: при неврастении и других неврозах, повышенной раздражительности. Побочное действие: при длительном применении кумулируют в организме, для побочных эффектов, в особенности при длительном применении, характерен комплекс патологических реакций, называемых бромизмом: общая заторможенность, сонливость, нарушение памяти, кожные высыпания; препарат может оказывать раздражающее действие на слизистые оболочки, вызывая понос, кашель, конъюнктивит. Для ускорения выведения бромидов из организма назначают большие количества натрия хлорида (10-20 г в сутки) и обильное питье. 2.Седативные средства растительного происхождения Представители: препараты валерианы лекарственной, пиона, пустырника и др., они обладают большим терапевтическим действием, практически не вызывая серьезных побочных эффектов.

1.Наиболее широко применяют препараты валерианы лекарственной: настой корневища с корнями валерианы, настойку валерианы, экстракт валерианы густой, - выраженное седативное действие, усиливают действие снотворных средств, спазмолитическое действие; Показания: при неврозах, спазмах гладких мышц внутренних органов. 2.В качестве седативных средств используют комбинированные препараты, содержащие фенобарбитал (валокордин^*), в их состав входят фенобарбитал, этилбромизовалерианат, масло мяты перечной, хмеля шишек масло, этанол, оказывает седативное, умеренное сосудорасширяющее и спазмолитическое действие. Корвалол^* близок по составу и аналогичен валокордину^* по действию, кроме данных препаратов применяют близкие по составу и действию комплексные препараты: валосердин^*, новопассит^* и др.

Сравнивать клиническую эффективность седативных средств довольно сложно в связи с тем, что на оценку препарата влияет не только состав, входящих в него компонентов, но и субъективная оценка пациентом ценности употребляемого препарата. Приверженность к валокордину^* может способствовать отрицанию больным терапевтической ценности аналогичного по составу препарата корвалол^* и, наоборот, у лиц с более слабым типом нервной системы эффект седативных средств более ярок.

Работы школы И.П.Павлова по изучению бромидов.

Основоположником психофармакологии следует считать И . П . Павлова , который разработал теоретические основы фармакологии высшей нервной деятельности (см.), показав, что при помощи бромидов , кофеина и других средств можно вмешиваться в основные функции ЦНС, регулируя соотношение между раздражительными и тормозными процессами.

Показания к применению, побочные эффекты.

Показания: неврастения, невроз, истерия, повышенная раздражительность, бессонница, начальные формы гипертензии, эпилепсия, хорея. Побочные эффекты: комплекс патологических реакций, называемых бромизмом: общая заторможенность, сонливость, нарушение памяти, кожные высыпания; препарат может оказывать раздражающее действие на слизистые оболочки, вызывая понос, кашель, конъюнктивит.

1. Средства лечения недостаточности кровообращения. Сердечные гликозиды. Классификация по источникам получения и степени полярности. Влияние сердечных гликозидов на функции миокарда и гемодинамику. Показания и противопоказания. Особенности препаратов адониса. Симптоматика интоксикации сердечными гликозидами и меры помощи.

Недостаточность коронарного кровообращения приводит к уменьшению кровоснабжения миокарда (в результате уменьшается поступление кислорода к тканям сердца) и развитию ИБС. Основными формами ИБС являются стенокардия и инфаркт миокарда. Формы: средства, применяемые при стенокардии (антиангинальные средства); средства, применяемые при инфаркте миокарда. Препараты, стимулирующие деятельность сердца, нередко подразделяются на: Сердечные гликозиды. Препараты «негликозидной» структуры.

Классификация по источникам получения сердечных гликозидов:

• наперстянки пурпуровой (Digitalis purpurea) - дигитоксин;

• наперстянки шерстистой (Digitalis lanata) - дигоксин, целанид (ланатозид С, изоланид);

• строфанта Комбё (Strophanthus Kombé) - строфантин К1;

• ландыша (Convallaria) - коргликон;

• горицвета (Adonis vernalis) - настой травы горицвета.

Классификация по степени полярности.

1. Полярные или гидрофильные (содержат в молекуле агликона четыре-пять гидроксильных групп): строфантин К, коргликон.

2. Относительно полярные или гидрофильно-липофильные (содержат в молекуле агликона две-три гидроксильные группы): дигоксин - ланатозид Ц (целанид)

В лияние на функции миокарда и гемодинамику.

1) положительный инотропный эффект (усиление сокращений сердца) → ударный объем (УО) и минутный обьем (МОК) увеличивается.

2) укорочение систолы и удлинение диастолы.

3) размеры сердца приближаются к норме (т.е. уменьшаются)

4) отрицательный хронотропный эффект (уменьшение ЧСС).

5) отрицательный дромотропный эффект (замедление проведения импульсов по проводящей системе).

6) положительный батмотропный эффект (увеличение возбудимости миокарда).

7) повышение автоматизма сердца → противоаритмический эффект (увеличение рефрактерности АВ узла препятствует возникновению re-entry аритмий)

8) улучшают кровоснабжение сердца (увеличивая МОК без влияния на коронарные сосуды)

9) снижение преднагрузки на сердца (вследствие снижения ЦВД)

10) энергетический обмен миокарда нормализуется (повышение уровня гликогена и снижение уровня молочной кислоты, понижение потребления глюкозы, повышение мобилизации жирных кислот, обмен макроэргов дозозависимо сначала повышается, затем снижается), ↓ потребление кислорода, повышает содержание нуклеиновых кислот.

Показания

1) острая и хроническая сердечная недостаточность

2) мерцательная аритмия предсердий

3) пароксизмальная наджелудочковая тахикардия

Противопоказания.

1) неполная предсердно-желудочковая блокада

2) выраженная брадикардия

3) резкие органические изменения сердца и сосудов (острый инфекционный миокардит, эндокардит, выраженный кардиосклероз).

4) тиреотоксикоз и предсердная экстрасистолия (относительное противопоказание: возможно развитие мерцания предсердий).

5) с осторожностью вводят при гипокалиемии и гиперкальциемии (чрезмерно усиленный ответ).

Особенности препаратов адониса – препараты горицвета. Обладают выраженным кардиотоническим действием. Слабее снижают внутрисердечную проводимость чем препараты наперстянки. Препараты горицвета оказывают более выраженное по сравнению с другими гликозидами мочегонным действием, которое связывают с влиянием цимарина. Характерной особенностью препаратов горицвета является их успокаивающее действие на ЦНС.

Симптоматика интоксикации сердечными гликозидами.

а) возникновение аритмий (брадикардии, желудочковая экстрасистолия, наджелудочковая и желудочковая тахикардии, мерцание предсердий, фибрилляция желудочков)

б) изменения функции ЦНС: повышение тонуса блуждающего нерва; поражение глазных нервов (ксантопсия – нарушение цветового зрения, фотофобия, нарушение полей зрения), радикулиты, психические расстройства (бессоница, апатия, утомляемость)

в) изменения функции ЖКТ (тошнота, рвота, анорексия, боли в животе)

Меры помощи.

1. Отменить препарат сердечного гликозида и другие лекарственные средства, повышающие уровень сердечных гликозидов в крови и чувствительность к ним.

2. Назначить физические антагонисты: активированный уголь или другие сорбенты.

3. Коррекция гипокалигистии: калия хлорид и/или калия и магния аспарагинат (панангин или аспаркам).

4. Коррекция гиперкальциемии: антидоты - натрия цитрат, ЭДТА (образуют с ионами Са 2+ комплексное неактивное соединение).

5. Введение донаторов SH-групп: унитиол.

6. Назначение противоаритмических препаратов в зависимости от вида нарушения ритма (лидокаин или атропина сульфат).

7. Электроимпульсная терапия при нарушении сердечного ритма (если неэффективна медикаментозная терапия).

2. Средства лечения недостаточности кровообращения. Фармакологическая характеристика (механизмы, эффекты, показания и противопоказания к применению) инотропных стимуляторов негликозидной природы.

При длительном применении негликозидные кардиотоники повышают летальность → применяется в качестве средств скорой помощи (кратковременно) при ОСН.

1. Средства, повышающие содержание в кардиомиоцитах цАМФ и ионов Са2+:

А. Средства, стимулирующие β1-адренорецепторы: Дофамин, Добутамин

Дофамин: б1р → активируется аденилатциклаза → ↑ содержания в кардиомиоцитах цАМФ и соответственно увеличивается концентрация ионов кальция. В итоге - возрастает +ионотропный, расширение мезентериальных и почечных сосудов. Показания: шок различной этиологии; острая сердечная и сосудистая недостаточность, синдром «низкого сердечного выброса», связанные с хирургическим вмешательством, особенно с кардиохирургическими операциями. Противопоказания: феохромоцитома, при аритмии в сочетании с ингибиторами МАО, с циклопропаном и галогенсодержащими средствами для наркоза. Добутамин – селективный б1-адреномиметик.

Б. Ингибиторы фосфодиэстеразы: Амринон, Милринон

Амринон: + инотропное, а также сосудорасширяющее действие; у больных застойной сердечной недостаточностью увеличивает сердечный выброс, снижает давление в легочной артерии и уменьшает периферическое сосудистое сопротивление. Показания: для кратковременной терапии острой застойной сердечной недостаточности. Побочные действия: гипотензия, тахикардия, наджелудочковая и желудочковая аритмии, нарушения функции почек, тромбоцитопения, повышение температуры тела. Противопоказания: при обструктивной миопатии, поражении клапанов сердца, при гиповолемии, суправентрикулярной аритмии, аневризме аорты, острой артериальной гипотензии, тромбоцитопении.

2. Препараты, ↑чувствительность миофибрилл к ионам кальция: Левосимендан

Левосимендан повышает чувствительность сократительных белков к кальцию путем связывания с тропонином С миокарда в кальциево-зависимой фазе. + ионотропное, но не влияет на расслабление желудочков. Оказывает вазодилатирующее действие на артерии и вены. Левосимендан является селективным ингибитором фосфодиэстеразы III in vitro. Благодаря наличию положительного инотропного и вазодилатирующего действия при сердечной недостаточности повышает силу сердечных сокращений и уменьшает как преднагрузку, так и постнагрузку. Показания: краткосрочное лечение острой декомпенсации тяжелой ХСН. Побочное действие: значительное снижение артериального давления, экстрасистолия, фибрилляция предсердий, тахикардия, ишемия миокарда. Противопоказания: механическая обструкция, препятствующая заполнению и/или выбросу крови из желудочков, выраженная артериальная гипотензия, тахикардия, нескорректированная гипокалиемия или гиповолемия.

3. Средства лечения недостаточности кровообращения. Фармакологическая характеристика (механизмы, эффекты, показания и противопоказания к применению) средств коррекции нейро-гуморальной регуляции сердечно-сосудистой системы.

I. Средства, уменьшающие стимулирующее влияние адренергической иннервации на сердечно-сосудистую систему (нейротропные средства)

1. Средства, понижающие тонус вазомоторных центров Клофелин Гуанфацин Метилдофа Моксонидин

2. Средства, блокирующие вегетативные ганглии (ганглиоблокаторы) Пентамин Гигроний

3. Средства, угнетающие адренергические нейроны на уровне пресинаптических окончаний (симпатолитики). Резерпин

4. Средства, блокирующие адренорецепторы (адреноблокаторы) А. α-Адреноблокаторы

а) Блокирующие пост- и пресинаптические α-адренорецепторы Фентоламин Тропафен

б) Блокирующие постсинаптические а1-адренорецепторы Празозин

Б. β-Адреноблокаторы

а) Блокирующие β1- и β2-адренорецепторы Анаприлин

б) Блокирующие преимущественно β1-адренорецепторы Атенолол Талинолол Метопролол

В. β-, α-Адреноблокаторы Лабеталол

Средства, понижающие тонус вазомоторных центров. В продолговатом мозге находятся ядра солитарного тракта, нейроны которых имеют расположенные постсинаптически ₂-адренорецепторы и имидазолиновановые рецепторы. Клофелин стимулирует эти рецепторы:

1. К тормозным нейронам продолговатого мозга, которые возбуждаются и оказывают угнетающий эффект на СДЦ - тонус СДЦ снижается  это ведет к уменьшению нисходящей стимулирующей импульсации, идущей от СДЦ к сердцу и сосудам (по пре- и постганглионарным симпатическим волокнам) - т.е. снижаются симпатические влияния на сердце и сосуды  уменьшается работа сердца и ОПСС  снижается АД.

2. К центру блуждающего нерва, тонус которого повышается  соответственно повышаются парасимпатические влияния на сердце  работа сердца уменьшается.

3. К уменьшению выработки ренина клетками ЮГА почек, т.к. в них находятся -адренорецепторы, это приводит к снижению образования ангиотензина II, обладающего сосудосуживающими свойствами. 

Побочные эффекты: седативный и снотворный эффекты (в больших дозах может вызвать наркотическое состояние); задержка Na и воды в организме; понижение активности слюнных и желудочных желез; запоры. Возможен синдром отмены.