Дыхательная экскурсия грудной клетки.

При помощи сантиметровой ленты окружность грудной клетки измеряют сзади на уровне угла лопаток, спереди — на уровне четвертого ребра (у места присоединения к грудине). Отмечают три размера: при спокойном дыхании, на высоте глубокого вдоха и максимального выдоха. Разность между показателями на вдохе и выдохе определяется как экскурсия грудной клетки при дыхании.

Пальпация Болезненность грудной клетки.

Определение болезненности грудной клетки проводится в положении больного сидя или стоя. Чаще пальпацию проводят двумя руками, одновременно накладывая кончики пальцев обеих рук на симметричные участки грудной клетки. Таким образом последовательно пальпируют надключичные области, ключицы, подключичные области, грудину, ребра и межреберные промежутки, затем боковые отделы грудной клетки и далее над-, меж- и подлопаточные области. При необходимости у ослабленных больных болезненность можно определять и одной рукой, исследуя указанные участки грудной клетки справа и слева. Другой рукой при этом придерживают туловище больного.

При выявлении участка болезненности его ощупывают более подробно, при необходимости двумя руками (для выявления хруста отломков ребер, крепитации и т.д.); при этом отмечают изменение боли на высоте вдоха, выдоха, наклонах туловища в больную и здоровую стороны. Для дифференцирования боли, обусловленной поражением мышц грудной клетки, грудные мышцы и мышцы спины исследуют, захватывая их в складку между большим и указательным пальцами.

Определение болезненности остистых и паравертебральных отростков лучше проводить большим пальцем правой руки.

Эластичность грудной клетки.

определяют при сдавлении ее в переднезаднем и боковом направлениях. Ладонь одной руки кладут на грудину, а другую ладонь в области межлопаточного пространства. Надавливание производят преимущественно основанием ладоней довольно энергичными, пружинистыми движениями (1—2 раза). Затем ладони располагают на симметричных участках боковых отделов грудной клетки параллельно ходу ребер и проводят сдавление в боковом направлении.

Эластичность грудной клетки в основном зависит от степени окостенения реберных хрящей и определяется по ощущению сопротивления грудной клетки при ее сдавлении. Наиболее частыми причинами снижения эластичности (увеличения ригидности) грудной клетки являются эмфизема легких, массивные уплотнения легочной ткани и некоторые заболевания плевры, в частности, экссудативный плеврит.

Голосовое дрожание.

— это метод оценки проведения низкочастотных звуковых колебаний, возникающих при произнесении больным слов, содержащих звук «р» («тридцать три», «сорок четыре» и т.п.) на поверхность грудной клетки. Пальпацию осуществляют кончиками пальцев обеих рук, которые располагают на строго симметричных участках грудной клетки в надключичных, подключичных областях, боковых отделах и далее в над-, меж- и подлопаточных областях. Для уточнения полученных результатов целесообразно повторять исследование в тех же областях при измененном положении рук: правую руку положить на место левой, а левую — на место правой.

Определение голосового дрожания основано на способности тканей проводить колебания, возникающие при напряжении голосовых связок. Насколько хорошо проводятся колебания к рукам врача, зависит от проходимости бронхиального дерева, плотнсти легочной паренхимы, наличия преграды при переходе колебаний из тканей одной плотности в ткани большей или меньшей плотности (феномен раздела проводящих сред, где колебания в значительной степени ослабляются).

Одностороннее ослабление голосового дрожания наблюдается при гидротораксе, пневмотораксе, фибротораксе, обтурационном ателектазе. Голосовое дрожание усиливается с одной стороны при долевом, часто при очаговом воспалительном уплотнении, полости в легком, соединенной с бронхом, и компрессионном ателектазе. При повышении воздушности легочной ткани (эмфиземе легких) наблюдается двустороннее (одинаковое) ослабление голосового дрожания. При сужении бронхов (без сопутствующей эмфиземы легких или воспалительного уплотнения легочной ткани) голосовое дрожание не изменено.

Перкусия

Перкуссия легких — это нанесение на грудную клетку перкуторных ударов, приводящих подлежащие органы в колебательные движения, физические характеристики которых зависят от плотности органа, эластичности его структур и содержания в нем воздуха.

Способы перкусии:

а) непосредственную перкуссию (по Л.Ауэнбруггеру, по Ф.Г.Яновскому и по В.П.Образцову);

б) посредственную перкуссию с помощью плессиметра и молоточка, перкуссию пальцем по пальцу (Пиорри П., 1827; Сокольский Г.И., 1835) и пороговую перкуссию по Плешу.

Непосредственная перкуссия по Л.Ауэнбруггеру

выполняется нанесением легких перкуторных ударов согнутой ладонью непосредственно по перкутируемой поверхности и может быть использована в качестве сравнительной перкуссии легких при выявлении грубых, больших по объему поражений легочной ткани, выраженных изменений в плевральной полости.

Непосредственная перкуссия по Ф.ГЯновскому

выполняется нанесением перкуторных ударов согнутым указательным или средним пальцем непосредственно по перкутируемой поверхности. Глубина проникновения колебаний при этом виде перкуссии очень небольшая. В настоящее время этот способ используется для топографической перкуссии, особенно часто в сочетании с аускультацией (метод аускультоперкуссии).

Непосредственная перкуссия по В.П.Образцову

отличается от указанной выше перкуссии тем, что указательный палец перкутирующей руки перед нанесением удара задерживается на среднем пальце той же руки и затем, срываясь с него, ударяет непосредственно по перкутируемой поверхности.

Перкуссия пальцем по пальцу Пиорри и Соколовский

Перкуторный удар наносится согнутым средним пальцем правой руки. Ладонь левой руки располагают на перкутируемой поверхности, пальцы слегка расставлены и плотно прижаты к коже больного, средний палец выполняет роль плессиметра — удар по середине средней фаланги. Правую кисть, согнутую для нанесения перкуторного удара, располагают над левой кистью параллельно ей на расстоянии 1—2 см между пальцемплессиметром и пальцем-молоточком. Затем, разгибая кисть правой руки в лучезапястном суставе, делают небольшой замах и, сгибая кисть в лучезапястном суставе, наносят отрывистый удар торцом пальца-молоточка по пальцу-плессиметру. Следует обратить внимание на то, что удар должен быть четким, отрывистым, перпендикулярно пальцу-плессиметру, палец-молоточек не должен фиксироваться у пальца-плессиметра. При перкуссии в одной точке наносят два одинаковых перкуторных удара через короткий интервал времени, после чего палецплессиметр переставляют на новое место.