91. Гемолитическая желтуха.

Этиология: развивается на фоне гемолиза с образованием большого количества непрямого билирубина, который не успевает конъюгироваться гепатоцитами.

• Наследственные дефекты эритроцитов и гемоглобина.

• Воздействие гемолитических плазматических факторов – АТ при гемолитической болезни новорожденных и переливании изонесовместимой крови, гемолизины возбудителей кори, краснухи, сепсиса, эпидемического паротита, змеиный и другие гемотоксичные яды, ЛС.

• Обширные кровоизлияния, инфаркты (при рассасывании крупных гематом в мягких тканях, массивные желудочно-кишечные кровотечения, расслаивающая аневризма аорты, инфаркт миокарда, легкого, гемоторакс).

• Механическое разрушение эритроцитов в сосудах (сдавление в периферических кровеносных сосудах, прилегающих к костным выступам (маршевая гемоглобинурия), турбуленции потока крови при дисфункции протезов сердечных клапанов).

• в рамках клинической картины злокачественных опухолей разной локализации, лейкозов, лимфопролиферативных заболеваний, пернициозной анемии Аддисона-Бирмера, лучевой болезни, радиотерапии. Физиологическая желтуха возникает у новорожденных при усиленном гемолизе фетального гемоглобина на фоне низкой активности печеночных ферментов.

Патогенез: относительная функциональная недостаточность печеночных клеток, неспособных связать большое количество свободного билирубина, образовавшегося при гемолизе эритроцитов + нарушение внутриклеточного транспорта пигмента в гепатоцитах при его высокой концентрации → неконъюгированный билирубин связывается с альбуминами и циркулирует в крови в виде водонерастворимых билирубин-альбуминовых комплексов, которые не могут выводиться с мочой.

Проявления: Характерный признак заболевания — сочетание бледности кожных покровов с лимонно-желтым окрашиванием кожи, конъюнктивы глаз при отсутствии кожного зуда. Потемнение мочи и кала. Диспепсические расстройства.

Обострение заболевания (гемолитический криз) клинически проявляется фебрильной лихорадкой, головной болью, миалгиями, интенсивными болями в левом подреберье вследствие увеличения селезенки.

Последствия:

• повышает риск застойных явлений в желчном пузыре → формирование пигментных камней и обструкция желчевыводящих протоков.

• Токсическая нефропатия с ОПН, развивающаяся при выраженных нарушениях биохимического состава крови и накоплении токсических соединений.

• При длительном течении заболевания возможно возникновение печеночной недостаточности, клинически проявляется кахексией, дистрофическими изменениями, стойкими нарушениями метаболических процессов.

• Билирубиновая энцефалопатия вследствие интоксикации головного мозга.

91. Желчекаменная болезнь.

Виды желчных камней:

1) Холестериновые. Содержание холестерина (ХС) в них >50% (и даже >90% в «чисто холестериновых камнях») + желчные пигменты, соли кальция, матрикс состоит из гликопротеинов слизи. Чисто холестериновых камни обычно имеют более крупный размер, единичные, желтовато-белые. На поверхности холестериновых камней может образоваться кальциевая раковина.

2) Пигментные. Содержание холестерина в них <20%, они состоят преимущественно из кальция билирубината и полимероподобных комплексов кальция и гликопротеинов слизи. Пигментные камни, в свою очередь, разделяют на 2 подтипа:

a. Черные (состоящие преимущественно из кальция билирубината, обычно множественные, легко крошащиеся, размером <5 мм, рентгенопозитивные в 50-75% случаев). Образование черных камней наиболее характерно для гемолиза и цирроза печени.

b. Коричневые (состоящие из кальциевых солей неконъюгированного билирубина, муциновых гликопротеинов, холестерина, пальмитата и стеарата кальция; мягкие, слоистые, рентгенонегативные). Образование коричневых камней свойственно хроническому воспалительному процессу во внутри- и внепеченочных желчных путях. В ядре камня могут обнаруживаться включения бактериальных компонентов, что подтверждает возможную связь с инфекцией.

Образование холестериновых камней.

В условиях относительного избытка ХС («литогенная желчь») образуются нестабильные, обогащенные ХС пузырьки, которые сливаются в более крупные многопластинчатые структуры - преципитаты кристаллов. Причины образования литогенной желчи:

1) повышенное образование ХС:

- вследствие ↑ активности HMG-CoA-редуктазы;

- вследствие ↑ захвата холестерина клетками печени из кровотока и его переноса в желчь (в частности, на фоне употребления высококалорийной пищи, богатой углеводами и ХС);

2) измененное соотношение ХС, ФЛ, ЖК: вследствие наследственных особенностей активности ферментов, контролирующих синтез и перенос этих составляющих. вследствие снижения синтеза ЖК в печени и нарушения их энтеро-гепатической циркуляции.

Необходимые условия формирования камней:

1. Перенасыщение желчи ХС. Это необходимое, но не достаточное условие камнеобразования. В большинстве случаев время нахождения желчи в ЖП недостаточно велико для осаждения и роста кристаллов ХС и роста.

2. Нуклеация кристаллов ХС, которая может происходить при наличии провоцирующих факторов и/или недостатке препятствующих факторов. Нуклеации способствуют муцины и немуциновые гликопротеины (в частности, иммуноглобулины), а препятствуют аполипопротеины А-I, A-II. Нуклеация кристалла и его рост, возникает в слое муцинового геля. Слияние пузырьков образует жидкие кристаллы, которые затем превращаются в твердые кристаллы. Дальнейший рост происходит вследствие оседания перенасыщенных ХС пластинчатых структур и пузырьков.

3. Снижение моторики ЖП – вследствие снижения чувствительности к холецистокинину и/или автономной нейропатии. Если ЖП полностью «выбрасывает» перенасыщенную желчь, камни не смогут расти.

Билиарный сладж можно охарактеризовать как образование толстого слоя слизистого материала, состоящего из кристаллов лецитин-ХС, моногидрата ХС, билирубината кальция, муцинового геля. При сладже обычно образуется полулунный слой осадка в наиболее низко расположенной части ЖП, который имеет характерный УЗ-вид. Билиарный сладж можно рассматривать как ступень, предшествующую образованию ХС-камней.

Образование пигментных камней. При инфекции желчевыводящих путей (Е.coli) и паразитозе (Ascaris lumbricoides, Opistorchis sinensis) под влиянием ß-глюкуронидазы бактерий происходит деконъюгация билирубина, он становится нерастворимым и включается в состав камней. При гемолизе возрастает экскреция конъюгированного билирубина в желчь, затем он подвергается деконъюгации в желчных путях под влиянием эндогенной глюкуронидазы. Образованию пигментных камней также способствуют нарушения функции эпителия ЖП по поддержанию рН желчи и образованию солей билирубина, а также выработка бактериями фосфолипазы А, которая катализирует гидролиз ФЛ желчи до лизолецитина и жирных кислот, участвующих в образовании матрикса пигментных камней.

Осложнения ЖКБ: острый холецистит, водянка и эмпиема желчного пузыря, панкреатит, механическая желтуха, холангит, вторичный билиарный цирроз, желчные свищи (наружные, внутренние), желчнокаменная кишечная непроходимость, синдром Мириззи, рубцовые стриктуры желчевыводящих путей.