64. Нарушения коронарного кровообращения.

Коронарная недостаточность: типовая форма патологии сердца, характеризующаяся превышением потребности миокарда в кислороде и субстратах метаболизма над их притоком по коронарным артериям, а также нарушением оттока от миокарда продуктов обмена веществ, БАВ, ионов и других агентов.

Делится на необратимую (инфаркт миокарда) и обратимую (стенокардия) → все ведут к кардиосклерозу.

Причины развития ИБС и факторы риска. Основное значение играет астеросклероз коронарных артерий + спазм коронарных артерий Факторы риска развития ИБС: ужской пол, курение, АГ, ожирение, сахарный диабет + наследственная предрасположенность + провоцирующие факторы - стрессы негативного содержания, интенсивная физическая нагрузка, неблагоприятные метеоусловия.

Патогенез. В основе развития ИБС лежит сужение или полная закупорка сердечных артерий атеросклеротическими бляшками, а также тромботическими массами (при инфаркте миокарда).

Причины:

• Коронарогенные: ↓ или прекращающие приток крови к миокарду

• Некоронарогенные: ↑ расход миокардом (избыток катехоламинов, гиперкоагуляция, АГ, тпхикардия, стрессы и нагрузка) ↓ содержание О2 и субстратов в крови и миокарде (общая гипоксия, СД).

Стенокардия: типовая форма коронарной недостаточности., Как результат ишемии миокарда, характеризуется ощущением боли, чаще в области грудины слева. Боль нередко иррадиирует в область левой лопатки и левого плеча. Делится на стабильную, нестабильную, вариантную.

Состояние после реперфузии: состояние пациентов с ИБС после восстановления кровотока хирургическим или лекарственным путем.

Инфаркт миокарда - форма ИБС, которая характеризуется появлением очага некроза, возникающего вследствие несоответствия между притоком и потребностью в кислороде и питательных веществах.

По распространенности: мелкоочаговый; крупноочаговый; обширный.

В зависимости от распространения некроза по толщине стенки выделяют: трансмуральный (поражение распространяется на всю толщину миокарда и прилежащие эндокард и перикард; интрамуральный - некроз развивается внутристеночно; субэпикардиальный - некроз в слое миокарда, прилежащем к висцеральному листку перикарда и субэндокардиальный - у эндокарда.

Проявления ↓АД; ЧСС↑; гиперферментация (разрушаются к/м и из них выходят в кровь ферменты КФК, ЛДГ, АСТ); ↑ т-ра; ↑ СОЭ.

Осложнения. Ранние: отек легких; кардиогенный шок; аритмии; разрыв сердца; острая аневризма сердца; острая сердечная недостаточность. Поздние: хроническая аневризма; аутоиммунный процесс (постинфарктный синдром).

65. Патология сердечного ритма, связанная с нарушением автоматизма..

Аритмии сердца характеризуется нарушением частоты и периодичности генерации возбуждения и/или последовательности возбуждения предсердий и желудочков.

Нарушения сердечного автоматизма — это аритмии, обусловленные нарушением электрофизиологической активности водителей сердечного ритма (синусового и атриовентрикулярного узлов). К ним относятся: номотопные аритмии (нарушения в СА узле – СА тахикардии, брадикардии, слабость СА узла) и гетеротопные аритмии (эктопические – нарушения вне СА узла, преобладает автоматизм нижележащих отделов).

Проявляются гетеротопные аритмии: атриовентрикулярным (АВ) ритмом (узловым ритмом); идиовентрикулярным редким (желудочковый) ритмом (гетеротопный ритм сердца, при котором водитель ритма расположен в миокарде желудочков); идиовентрикулярным ускоренным ритмом сердца, когда ЧСС равна 60–120 в 1 мин (возникает при патологической циркуляции возбуждения по миокарду желудочков), АВ диссоциацией: полным прекращением проведения возбуждения от предсердий к желудочкам, когда предсердия и желудочки сокращаются независимо друг от друга (полный поперечный блок), «выскакивающими» импульсами

• Синусовая брадикардия - это уменьшение частоты сердечных сокращений до 50 уд./мин и менее при сохранении нормального ритма. Этиологическими факторами синусовой брадикардии являются: повышение тонуса блуждающего нерва; первичное поражение синусового узла; ↑ внутричерепного давления; гипотиреоз; гипотермия; инфаркт миокарда нижней локализации; передозировка β-адреноблокаторов или антагонистов кальция. Осн. ЭКГ-признаки: 1. Уменьшение ЧСС в минуту до 59-40 (увеличение длительности интервалов R-R). 2. Сохранение правильного синусового ритма.

• Синусовая тахикардия - это повышение частоты сердечных сокращений более 100 уд./мин при сохранении нормального ритма. Этиологические факторы: нормальная реакция на различные стрессорные факторы (волнение, беспокойство, страх, физическая нагрузка); патологические состояния, в частности - лихорадка, гипотония, тиреотоксикоз, анемия, сердечная недостаточность, шок, митральный стеноз; Осн. ЭКГ-признаки: увеличение ЧСС до 90-160 в минуту. Правильное чередование зубцов Р и комплекса QRS-T, характерное для синусового ритма

• Синусовая аритмия - это периодически сменяющие друг друга эпизоды синусовой тахикардии или брадикардии при сохранении синусовой импульсации. В норме она может быть следствием периодического изменения тонуса блуждающего нерва, так называемой дыхательной аритмией (повышение частоты сердечных сокращений при вдохе и снижение на выдохе). Этиологические факторы: эмоциональный стресс, климакс, тиреотоксикоз, миокардит. Осн. ЭКГ-признаки – 1. колебания продолжительности интервалов R-R, превышающие 0,15 с и связанные с фазами дыхания. 2. Сохранение всех ЭКГ признаков синусового ритма (чередование зубца Р и комплекса QRST).

• Узловой ритм - это нарушение, при котором роль водителя ритма берет на себя атриовентрикулярный узел. При этой патологии частота сердечных сокращений снижается до 40-60 уд./мин. Причинами подобного нарушения автоматизма наиболее часто являются интоксикация, которая приводит к слабости синусового узла, или блокада внутрипредсердного проведения импульса.