48. Нарушения углеводного обмена.

Гипогликемии - состояния, характеризующиеся снижением уровня глюкозы плазмы крови (ГПК) ниже нормы (менее 65 мг%, или 3,58 ммоль/л). В норме ГПК натощак колеблется в диапазоне 65 – 110 мг %, или 3,58–6,05 ммоль/л.

Причины гипокликемий:

1. Патология печени: торможение и недостаточность гликогенолиза. Характерна для хронических гепатитов, циррозов печени, гепатодистрофий, для острых токсических поражений печени, для ряда ферментопатий и мембранопатий гепатоцитов. К гипогликемии приводят нарушения транспорта глюкозы из крови в гепатоциты, снижение активности гликогенеза в них и отсутствие (или малое содержание) депонированного гликогена.

2. Расстройства пищеварения в кишечнике: полостного и пристеночного. Причины нарушений полостного переваривания углеводов: недостаточность амилазы поджелудочной железы (например, у пациентов с панкреатитами или опухолями железы); недостаточное содержание и/или активность амилолитических ферментов кишечника (например, при хронических энтеритах, резекции кишечника). К расстройствам пристеночного расщепления приводят: недостаточность дисахаридаз, расщепляющих углеводы до моносахаридов, а также ферментов трансмембранного переноса глюкозы и других моносахаридов (фосфорилаз), белка–переносчика глюкозы GLUT5.

3. Длительная значительная физическая нагрузка. Истощение запасов гликогена.

4. Патология почек: снижение реабсорбции глюкозы в проксимальном отделе канальцев. Причинами этого могут быть: дефицит и/или низкая активность ферментов (ферментопатия, энзимопатия), участвующих в реабсорбции глюкозы; нарушение структуры и/или физико-химического состояния мембран (мембранопатии) вследствие дефицита или дефектов мембранных гликопротеинов, участвующих в реабсорбции глюкозы. Приводят к развитию синдрома, характеризующегося гипогликемией и глюкозурией («почечный диабет»).

5. Углеводное голодание. Активация глюконеогенеза.

6. Эндокринопатии: недостаточность гипергликемизирующих гормонов, гиперинсулинизм. Недостаток эффектов гипергликемизирующих факторов

• Глюкокортикоидная недостаточность (гипокортицизм вследствие гипотрофии и гипоплазии коры надпочечников) в результате торможения глюконеогенеза и дефицита гликогена.

• Дефицит T4 и T3 (микседема) вследствие торможения процесса гликогенолиза в гепатоцитах.

• Недостаток СТГ (гипотрофия аденогипофиза, разрушении его опухолью, кровоизлиянии в гипофиз) в связи с торможением гликогенолиза и трансмембранного переноса глюкозы.

• Дефицит катехоламинов (при туберкулёзе с развитием надпочечниковой недостаточности) вызывает гипогликемию снижая активность гликогенолиза.

• Недостаток глюкагона (при деструкции а-клеток поджелудочной железы) в связи с торможением глюконеогенеза и гликогенолиза.

• Избыток инсулина и/или его эффектов (гиперинсулинизм): активация утилизации глюкозы клетками организма, торможение глюконеогенеза, подавление гликогенолиза. Указанные эффекты наблюдаются при инсулиномах или передозировке инсулина.

Виды гипогликемии:

1. Физиологическая: алиментарная, длительные нагрузки.

2. Патологическая: с/без гиперинсулинемии.

Степени тяжести:

• Легкая - гипогликемическая реакция — острое временное снижение ГПК до нижней границы нормы (как правило, до 80–70 мг%, или 4,0– 3,6 ммоль/л).

• Средней тяжести - гипогликемический синдром - стойкое снижение ГПК ниже нормы (до 60–50 мг%, или 3,3–2,5 ммоль/л), сочетающееся с расстройством жизнедеятельности организма.

• Тяжелая - гипогликемическая кома - состояние, характеризующееся падением ГПК ниже нормы (как правило, менее 40–30 мг%, или 2,0–1,5 ммоль/л), потерей сознания, значительными расстройствами жизнедеятельности организма.

Гипергликемии - состояния, характеризующиеся увеличением ГПК выше нормы (более 120 мг%, или 6,05 ммоль/л натощак).

Причины гипергликемии:

1. Эндокринопатии. Избыток эффектов гипергликемизирующих факторов и/или дефицита эффектов инсулина. Гипергликемизирующие гормоны: глюкокортикоиды, глюкагон, йодсодержащие гормоны щитовидной железы, СТГ, катехоламины. Гипергликемия может развиваться также вследствие гиперсенситизации и/или увеличения числа рецепторов к указанным выше гормонам у клеток-мишеней. Недостаток инсулина и/или его эффектов (гипоинсулинизм) обусловливает гипергликемию при СД в результате снижения утилизации глюкозы клетками, активации глюконеогенеза и усиления гликогенолиза.

2. Неврологические и психогенные расстройства. Нейро- и психогенные расстройства (состояния психического возбуждения, стресс-реакции, каузалгии) характеризуются активацией симпатикоадреналовой, гипоталамо гипофизарнонадпочечниковой и тиреоидной систем. Гормоны этих систем (катехоламины, глюкокортикоиды, T4 и T3) вызывают ряд эффектов (активацию гликогенолиза, торможение гликогенеза, стимуляцию глюконеогенеза), приводящих к гипергликемии.

3. Переедание.

4. Патология печени. В связи с тем, что гепатоциты не способны трансформировать глюкозу в гликоген.

Виды гипергликемии:

1. Алиментарная.

2. Эмоциональная гипергликемия (нейрогенная). Возникает при стрессе, боли: возбуждение коры →иррадиация на нижележащие отделы →по симпатическим путям к печени→ усиливается гликогенолиз и тормозится переход углеводов в жир.

3. Гипергликемия при судорожных состояниях. Происходит расщепление гликогена мышц и образование большого количества молочной кислоты, из которой в печени синтезируется глюкоза.

4. Гормональные гипергликемии. При нарушении функций эндокринных желез, гормоны которых участвуют в регуляции углеводного обмена (↑ продукции глюкагона и СТГ, АКТГ и т.д).

5. Гипергликемия при некоторых видах наркоза (кетаминовом). Обусловлена возбуждением симпатических центров и выходом адреналина из надпочечников.

6. Гипергликемия при недостаточности инсулина. Является наиболее выраженной и постоянной. Недостаточность инсулина может быть панкреатической (абсолютной) и внепанкреатической (относительной).

Экспериментальные модели недостаточности инсулина:

1. Панкреатэктомия (тотальная и субтотальная) у собак (Меринг и Минковский, 1889)

2. Аллоксановый диабет (избирательно разрушаются б-клетки поджелудочной железы) у кроликов.

3. Дитизоновый диабет (изымается цинк – нарушается агрегация молекул и депонирование инсулина).

4. Введение контринсулиновых гормонов (гипофизарный, стероидный диабет).

5. Спонтанный диабет у хомячков и крыс: при переводе на жирную пищу развивается СД.