Патофизиология обмена веществ

Задача 1.ПетровК., 30лет, плотнопообедал, потребивпри этом многожирови уг- леводов,и прилег отдохнуть.

СидоровН.,30летсовершил10-километровуюпробежку и отправилсявдушевую.

Вопросы:

1.Активация,какойизлипазбудетпроисходитьворганизмекаждогоиз них?

2.Назовитевидыгиперлипидемий,которыеразовьютсяуэтихсубъектов (объясните механизм развития)

3.Укажите возможные последствия гиперлипидемии.

Ответы:

1.УПетроваК.повыситсяактивностьлипопротеидлипазы(фактор"просвет- ления"),котораякатаплизируетгидролизтриглицеридовХМ,содержание которыхповышаетсявкровипослеприемажирнойпищи,доСЖКиглицерина.СЖКпоглощаютсяклеткамивнепеченочныхорганов,втомчисле, жировой тканью,где идетресинтез ТГизСЖКи депонированиежира.УСидороваактивируетсягормончувствительнаялипаза(ГЧЛ),котораявызываетлиполизТГжировыхдепо, выходНЭЖКвкровь,используемыхвкачествеисточника энергии при значительнойфизической нагрузке.

2.УПетроваК.разовьетсяалиментарнаяГЛ.,длякоторойхарактерноповышениесодержаниявкровиХМ-переносчиковэкзогенныхТГкместамутилизациии депонирования.УСидороваразовьетсятранспортнаяГЛ,являющаясярезультатомусиления липолизаТГ гормоночувствительнойлипазой. Значительная физическаянагрузка-этостресс.Происходитвыбросадреналина,глюкокортикоидов,

которые активируютГЧЛ.

3.Последствия гиперлипидемии:

Жировая инфильтрацияпечени;

Ожирение (алиментарное);

Атеросклероз.

Задача 2.ВклиникупоступилабольнаяП.,10лет,сдиагнозом:семейнаягиперхо- лестеринемияIIатипа,гомозиготнаяформа,множественныйксантоматоз.У пациенткиприрождениибылиобнаруженыксантомывобластиягодиц,ак3-х летнемувозрастуонипоявилисьвобластиахилловыхсухожилий,локтевыхсу- ставов,кистейрук.В5летвпервыеобнаружиливысокиеуровнихолестеринав крови(от26до39ммоль/л).Уродителейтожебыловыявленоповышениеконцентрациихолестеринавкрови,уеебратахолестеринкрови-9,1ммоль/л. Больнаяпредъявлялажалобынаслабость,утомляемость.АД-95/60ммрт.ст. Пульс-100уд/мин.Патологиисостороныоргановдыханияибрюшнойполостиневыявлено.МониторированиеЭКГобнаружилоредкиеэпизодыишемии миокарда-снижениесегментаST.Анализлипидногоспектрапоказал,чтоувеличениесодержанияхолестеринавкрови(23,5ммоль/л)происходиловоснов- номвследствиеувеличенияуровняхолестеринаЛПНП(до12,6-18ммоль/л). Допоступлениявклиникубезуспешнолечиласьпрепаратами―холестирамин‖и никотиновойкислотой,соблюдая диету.

Вопросы:

1.Какоеисследованиенеобходимосделать больнойдляподтверждениядиагноза?

2.Какуюдиетусоблюдала больная?

3.Почемуиспользованные препаратынепринесли лечебногоэффекта? 4.Каковпрогноздля данной больной?

5.Будетлиэффективнымназначениепрепаратов,ингибирующихферменты,синтезирующиевклеткехолестерин(например,ловастатин-блокирует активностьГМГ-КоАредуктазы)?

Ответы:

1. ОпределитьчислорецепторовкЛПНПнаклеткахбольной(культурефиб- робластов,тромбоцитах,лимфоцитах).Пограничноеспатологиейчисло-70% отнормы.

2. Гипохолестериноваядиета-умеренноеорганичениеэнергоценности, уменьшениелегкоусвояемыхуглеводов,ограничениеживотныхжиров(реко- мендуют―тощее‖мясо-телятину,цыплят,обезжиренныемолокоитворог), яиц,увеличениерастительныхжиров,нежирнойрыбы,овощейифруктов, ограничение соли.

3. Холестирамин-связываетвкишечникежелчныекислоты.Количество желчныхкислот,возвращающихсяизкишечникавпечень,уменьшается,их синтезвпеченииздепохолестеринаичислорецепторовнаклеткахпеченик ЛПНПдлязахватахолестеринаизкровиуровеньхолестеринавкрови. Препаратникотиновойкислоты-―ниацин‖,например,-образованиевпечени ЛПНПиобразованиеЛПВП.Ингибиторыактивностигидроксиметилглута- рил-КоА-редуктазы-угнетаютсинтезхолестеринавпечени.Вовсехситуациях уменьшениехолестеринавклетке-сигнал,определяющийчисловыпускаемых рецепторовдляЛПНПгепатоцитом.Клеткибольшезабираютхолестеринаиз кровииегоуровеньпадает.НопригипохолестеринемииIIaтипа,гомозиготной форме,формируютсянефункционирующиерецепторы,которыевходятвмем- брану,нонемогутсвязатьЛПНП,т.к.утерялисродствосними.Вэтомслучае, какбымынеменялисодержаниехолестеринавгепатоците,блокируяего синтез,всеравнобудутформироватьсянефункционирующиерецепторыихоле- стеринизкровиимисвязыватьсяне будет.

4. Безлечения-прогнознеблагоприятный.Какправило,такиебольныеранопогибаютотинфарктамиокарда.

5.Внастоящеевремянаиболееперспективное лечениедлятакихбольных-иммуносорбцияЛПНП насорбционныхколонкахс моноклональнымиантителами против ЛПНП.

Задача 3.УпациентаК.приобследованиивыявленозначительноеповышениесо- держаниявкровиХМ(чтосоответствуетIтипуГЛПпоклассификацииФредриксона);упациентаС.-повышениесодержаниявкровиЛПНП(чтосоответствуетIIа типуГЛП поклассификацииФредриксона).

Вопросы:

1. Укажитероль,выполняемуюХМиЛПНП,втранспортелипидовворганизме.

2. КакойизуказанныхЛПобладаетвыраженныматерогеннымэффектоми

почему?

3. Комуизпациентовпоказаноназначениепрепаратовстатинов?(объясни- те механизм действия этихпрепаратов).

Ответы:

1. ХМсинтезируютсявэнтероцитахтонкогокишечникаизпродуктовгид- ролизапищевыхжиров,откудаполимфатическимпротокампопадаютвкровь итранспортируютэкзогенныеТГкместамутилизацииидепонирования. ЛПНПобразуетсяизЛПППподдействиемпеченочной3-глицеридлипазы. Главная функция этихЛП-доставка ХС кпериферическим клеткам.

2. ВыраженныматерогеннымэффектомобладаютЛПНП,которые,благо- даря своимнебольшимразмерам,способныпроникатьвовнесосудистоепространство и через лиганд-рецепторное взаимодействие (апоВ₁₀₀ -Рецептор ЛПНП) доставлятьвклетки, в том числе клеткисосудистойстенки,ХС

3. СтатиныявляютсяингибиторамиГМГ-КоА-редуктазы,фермента, участвующеговсинтезеХС.Снижениеактивностиферментаприведетк уменьшениюобразованияХС.Такимобразом,назначениестатиновпоказано пациентуС.СнижениесинтезаХСвклеткетребуетувеличения потребленияего изкрови.ВрезультатерастетколичестворецепторовдляЛПНП,чтоведетк повышенномуизвлечениюизкровиЛПНПиуменьшениюсодержанияобщего ХС.