4. Лазерная (р-р активируется лазером);

К

Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика пульпита.

Признак	О. сер.	О. гн.	Хр. Фибр.	Хр. Гипертр.	Хр.Гангр.	Обостр. хр.
Жалобы	Б. острая, приступообр., ↑ ночью, промежутки 10-30 минут. От всех видов раздр. - долговременная	Б. самопроизвольная пульсирующая, ↑ ночью. ↑ от горячего. Иррадиация по ходу 3n;	Боль ноющая, тянущая, ↑ после возд. раздр. Появление Б. после изм. Т окр. ср.	Ноющая боль от всех видов раздражителей. Иногда может отсутствовать		Приступообр. боль, после длит ощущ. дискомфорта, иррадиация по ходу 3n;
Анамнез	Впервые появившаяся боль. продолжительность до 48ч. Обнаруживается глубокая КП;	Впервые появившиеся боли от 2ух-14 сут. Глубокая КП	Ранее отмечалась острая боль от неск. нед. до мес.			//n// + заново резко-появивш. боль
Десна, пер.скл.	Гиперемия в области проекции Корней З.		С.О. вокруг зуба БР, вл., блест., БВПИ			Б. при пальпации СО у ПС (гиперемир., отёчна)
Цвет зуба	НЕ ИЗМЕНËН				Изменён	Не изм.
(*) сообщ.	Нет		Виз-но нет	ЕСТЬ
З	Болезненно по дну		При вскрытой ПЗ- Б и кровоточ.	Б., определяется широкое сообщение с ПЗ.	ББ (некроз коронк. П., кровот. нет)	Б, П. может кровоточить, опр. сообщение с ПЗ;
П	Иногда Б		ББ	ББ	ББ	Б (из-за присоед, Пер. изм.)
ПП	ББ	ББ	ББ	ББ	ББ	Б
ТД	Боль уходит не сразу после устр. раздр.			Больше на гор	При некрозе- отр., при жизнеспос – Б, прох. не сразу	Б. медл. нарастает, сохр. некот. вр.
RG	Определяется глубокая КП, Изменений КТ в периапикальной части нет		Определ. КП, иногда очаги разреж. в обл. верхушек	КП, расширение Пер.Щ.	Опр. КП, расширение Пер. щ., разр. КТ.	В пер. опр. расширение Пер.Щ. или разрежение КТ в обл-ти апекса.
ЭОД	20-30 мкА	40-50 мкА	40-60 МКА	20-40	60-90 мкА	40-90 мкА
Дифф.диаг.	С О. Оч.: по длительности течения, перкуссии, ЭОД; С обострением хр.: RG (хр- сообщается с ПЗ), в анамнезе изм. боли, расширение Пер.Щ.	С О. Оч., О. Верхуш., Хр. Верхуш. (сообщаяется с Пульп. камерой, пальп. по перех. складке, боль пост. нарастающая, расширение Пер.Щ.	Глуб.К. (Б исч. не сразу, сообщ с ПЗ, ЭОД) Хр.гангр. (цв.зуба, сообщ. с ПЗ, ЭОД); Остр. очаговый.	Разрастание десневого сосочка (папиллит) – сосочкк можно вытеснит из КП Сообщение с КП при пульпите.	Хр. фибр, хр. верхушечный периодонтита(м.б. свищ, ЭОД);	О. ф. пульпита, О. и обостр. хр. верхуш. Пер.
Лечение	Витальная Экстирпация (удаление под МА витальной кор и корн. П;)		Биологический метод, витальная ампутация, экстирпация, девитализация пульпы	Витальная экстирпация

Л

Лечение пульпита методом витальной экстирпации. Показания, противопоказания, методика проведения.

Экстирпация пульпы (пульпэктомия) – это удаление всей здоровой или некротизированной ткани. С последующ. пломбир. КК

Показания: все формы О и Хр Пульп если сохраняющие методы лечения неэффективны или противопоказаны.

Противопоказания: непереносимость МА; Постинф./инс. сост.; стенокардия и гб 2-3 степени; пац. с тяжёлыми соматич. состояниями; Беременные в первый и 3 триместр; пац. с псих. заболева;

Этапы

1 Этап

2 Этап

АС Обр. ПР 0,05% ХГБ → Проведена инф. ан. Sol. Ultracaini 4% - 1.7 мл. → Очищение З цирк. щеткой и пастой без F → Изоляция коффердамом→ Препарирование (раскрытие, расширение, некрэктомия, формирование полости) → Вскрытие пульп. камеры с созданием эндодост; → Медикаментозная обработка ГХ Na 3%→ Витальная экстирпация. → Хемомеханическая обработка корневых каналов: методом STEP BACK 10, 15, 20, 25 К и Н-файлами, ирригация растворами: ГХ Na 3%, дист. H2O, ЭДТА 17%, дист. H2O → Проверка длины КК апексом и на рентгеновском снимке → Обработка машинными файлами (ProTaper Universal –s1,2,3, - сглаживание и создание конуса), мед. обр. ГХ Na 3%, дист. H2O, ЭДТА 17%, дист. H2O. → Гидродинамическая обработка KK → Высушивание KK бумажными штифтами → Временное пломбирование KK гидроокисью кальция, ватный шарик, кависил. Рекомендации: АБ+НПВП+ИПП

Антисептическая обработка полости рта 0.05% раствором хлоргексидина → Проведена инфильтрационная анестезия Sol. Ultracaini 4% - 1.7 мл. → Очищение зуба циркулярной щеткой и пастой без фтора → Установка коффердама → Снятие временной пломбы (ультразвуком), очищение корневого канала от временной пломбы гидроокисью кальция (эндочак) → хемомеханическая обр. КК → Высушивание КК бумажными штифтами → Мастер штифт → Нанесение силлера в КК сиалапекс → постоянное пломбирование КК системой GuttaCore → установка изолирующей прокладки из СИЦ по дну полости → Рентгенологический контроль → Постоянное пломбирование: Протравливание → Удаление кислотного геля и высушивание полости → Адгезив 5 поколения →Полимеризация → Нанесение конденсируемого композита → формирование реставрации → Полимеризация. → Убираем изоляцию. → Финишная полимеризация. Удаление слоя, ингибированного кислородом → Шлифовка, полировка. Постбондинг.

Лечение пульпита с применением некротизирующих средств (девитальная экстирпация). Показания, противопоказания.

Показания	Противопоказания
Все формы пульпита; Общесоматические тяжелые сост.; Непереносимость МА; Отягощенный аллергоанамнез;	О. гн. Пульпит Хр. гангр. Пульпит

Способы девитализации: мышьяковистый, параформальдегидный, диатермокоагуляционный;

Мышьяк	МД: Мышьяковистый ангидрид является протоплазматическим ядом, который воздействует на окислительные ферменты П → приводит к нарушению тк. дых. в П и наступлению гипоксии→ в кровеносных сосудах П развивается стаз → переполняются форменными элементами крови → разрываются → возникают кровоизлияния; ИТОГ: гибель клеточных элементов П и n волокон → изменения, ведущие к колликвационному некрозу П.	Пасту вносят в КП и закрывают герметически без давления исск. дентином на 24—48 ч. В следующее посещение удаляют повязку, ракр. полость З, стерильным шаровидным бором производят ампутацию кор. П. Полость промывают 1—3 % раствором H2O2, высушивают, удаляют корневую П. Пульпоэкстрактор без усилия вводят по стенке КК до упора, после чего 1—2 раза поворачивают вокруг оси. ИТОГ: показателем является отсутствие болезненности и кровотечения из КК после повторного введ в него пульпоэкстрактора.
Параформальд.	МД: параформ при температуре тела медленно деполимеризуется, отщепляя молекулы формальдегида, который вызывает обезвоживание. ИТОГ: коагуляционный некроз П.
Коагул. П.	ГЕСТАПО

М

Методы обследования пациентов при болезнях пульпы и периодонта.

Основные методы:

1. распрос

- жалобы: чув-ть, боль, отек, дискомфорт, скол пломбы изменение цвета зуба

- анамнез жизни (вите) – сопут и перенес. забол.: Г,Т,В,ВЗ, сом. пат., аллерго.Ан., Вредн. пр., проф.вредности

- анамнез заболевания (морби) – когда началось? Какие признаки? Как протекает? Обращался ли к врау?

2. Внешний осмотр: экстраоральный: конфигурация лица; ВНЧС; ЛУ; мышцы;

периоральный осмотр: носогубный треугольник, красная кайма губ. интраоральный осмотр: преддверия ПР; собственно ПР; оценка З рядов; осмотр З.

3. Зондирование: при болезнях пульпы: болезненно в одной точке (прилегающей к рогу пульпы), боль сохраняется после прекращения зондирования.

4. Перкуссия для определения состояния тканей периодонта. Вертикальная – реакция верхушечной части периодонта, горизонтальная – краевой. При болезнях пульпы: может быть болезненна (при острой гнойной форме пульпита, переломе зуба) и безболезненна.

5. Пальпация: проводится для определения тургора кожных покровов, болезненности, припухлости, новообразований, уплотнений. При болезнях пульпы: может отмечаться болезненность десны.

II. Дополнительные:

1. ТД: тепловая, холодовая, горячей гуттаперчей, производственный тест 2. ВитО: для выявления зон деминерализации.

3. Электроодонтометрия: определение минимальной силы тока, на который реагирует пульпа зуба. Пульпа интактного зуба реагирует на ток 2-6 мкА.

4. Трансиллюминация/УФ люминесценция Трансиллюминация: оценивают тенеобразование, наблюдаемое при прохождении через объект исследования холодного луча света. УФ люминесценция: при кариозном поражении наблюдается умеренное снижение люминесценции.

5. Рентгенологический методПри болезнях пульпы: выраженные затемнения в области корневых каналов или полости зуба.

Метод витальной ампутации. Показания, противопоказания. Методика проведения.

Пульпотомия – под МА удаляют участок фокального воспален. кор. П → медикамент. возд. на культю П. (лечебная паста +пломбирование);

Показания: гиперемия П, О. огр. П., случайное обнаж. П,Хр.фибр.П, без признаков пер.

Факторы: возраст до 30 лет, отсутствие заболеваний, изм. в пер (клинических и рентгенологических), изменений в пар., незнач. продолж. восп. проц. (до 2 сут), распол. Кар.Пол. в области кор. З. травматический пульпит (не более 6 ч после травмы)

Противопоказания:

- ЭОД ниже 15 мкА; выраженная реакция со стороны пер (клин или рентг); лечение З. исп. под орто констр.; пульпиты у лиц старше 30 лет;

Методика (выполняют в 1 посещение)

МА → кофердам → препарирование КП → раскрытие и формирование краёв → удаление кор. П. экскаватором под каплей АС → остановка кровотечения из культи пульпы (аминокапронка, капрофер, Vasoseptin, Viscostat (Ultradent). If в течение 4-5 мин. кровотечение нельзя остановить – значит корн. пульпа воспалена (значит её удаляем тоже) → на пов-ть корн. П. наносят мягкую кальцийгидроксидсодержащую пасту: Calcicur (Voco), Calcipullp (Septodent), Calasept (Nordiska) → пломбирование КП пост. пломбой с изолир. прокл. из СИЦ

Методы лечения зубов с проблемными корневыми каналами.

Проходимость корневого канала зависит в основном от степени его искривления и расположения искривления: до 25° - КК доступный; от 25 до 50° - КК труднодоступный; от 50° - канал недоступный.

Инстр, исп. для обр. труднопроходимых КК.: для расширения – Ларго, для прохождения К-флексоример Гольден, для расширения и выравнивания –К-флексофайл.

Основные правила: - при работе с к-файлами и римерами им необходимо предавать изгиб, соответствующий кривизне канала; - корневая часть канала в процессе препарирования должна быть выпрямлена; - препарировать следует гибкими инструментами из никель-титана, с неактивной верхушкой; - все движения должны быть возвратно поступательными не более чем 90-100 градусов; - использование эндолубрикантов и антисептиков тщательней; - не оказывать сильного давления на инструмент; - постоянно проводить движение инструмента вверх-вниз; - не останавливать мотор при нахождении инструмента в канале.

Импрегнационные методы - обработка канала корня препаратами, обладающими способностью к глубокой диффузии на протяжении всего макроканала, его ответвлений и дентинных канальцев. Для импрегнации применяются 2 метода: резорцин-формалиновый метод и метод серебрения (В результате химической реакции при взаимодействии азотнокислого серебра и восстановителя выпадает металлическое серебро. Оно превращает белковые вещества корневого канала в стерильную массу альбумината серебра. Серебро проникает в дентинные канальцы, а на поверхности канала образует пленку металлического серебра, препятствующую выходу инфекции. Ионы серебра сами обладают противомикробной активностью)

Метод депофореза гидроксида меди-кальция. Сущность метода: корневые каналы проходят и расширяют примерно на 2/3 длины. После этого в один из каналов помещают водную суспензию гидроксида меди-кальция, вводят игольчатый электрод (-), замыкают электрическую цепь и проводят процедуру. Затем аналогичным образом производят обработку других каналов. После окончания курса депофореза каналы допломбировывают специальным щелочным, содержащим медь, цементом.

Механизм действия депофореза: Под действием постоянного электрического тока, гидроксил-ионы (ОН ) и ионы гидроксикупрата [Cu(OH)4]2- проникают в апикальную часть как «основного» канала, так и в дельтовидные ответвления? образовывая «медные пробки», которые надежно обтурируют.

О

Особенности создания эндодонтического доступа в различных группах зубов:

Центральный резец верхней челюсти

Особенности: имеет 1 корень и 1 канал

Обычно есть язычный выступ, который надо удалить для обеспечения доступа к язычной стенке канала.

Этот выступ препятствует прямолинейному доступу к КК и отклоняет инструменты вестибулярно, что может привести к формированию ступенек или перфорации. Канал в поперечном сечении на уровне эмалево-цементного соединения имеет треугольную (у молодых) или овальную (у взрослых) форму. По мере приближения к апикальному отверстию его форма приближается к круглой.

Форма доступа – закруглённый треугольник, с основанием, обращённым к режущему краю;

Боковой резец верхней челюсти

Особенности: 1 корень и 1 канал

Контур пульповой камеры бокового резца подобен контуру центрального резца верхней челюсти; но по своим размерам он меньше, а пульпа может иметь два рога или не иметь их вообще.

Корневой канал в поперечном сечении на уровне ЦЭС располагается центрировано, а его форма может быть как округлой, так и овальной или треугольной.

От эмалево-цементного соединения канал зуба приобретает круглую форму по направлению к средней и апикальной третям канала. Язычный выступ дентина также должен быть удален.

Полость доступа формируется в виде треугольника с закругленными углами либо овала;

Клык верхней челюсти

Особенности. В большинстве случаев 1 корень и 1 канал. Имеет самую большую длину канала, который имеет обычно конусообразную форму и вытянут в вестибулонебном направлении.

Отличие от резцов - отсутствие рогов пульпы. Острый рвущий бугор клыка соответствует одиночному выступу пульповой камеры. Пульповая камера на уровне ЦЭС имеет овальную форму. Также присутствует язычный выступ, который может препятствовать механической обработке язычного участка корневого канала. С уровня ЦЭС канал остается овальным, пока не приблизится к апикальной трети корня, где он сужается. 

Полость доступа должна иметь овальную форму, так как отсутствуют мезиальный и дистальный рога пульпы. Доступ лучше делать строго по бугру, примерно на середине коронки с небной стороны. Все внутренние стенки должны иметь воронкообразную форму, узкой своей частью, направленной в устье канала.

Основные принципы механической обработки корневых каналов.

Принципы: правильно созданный доступ; расширенные воронкообразные устья; использовать эндолубриканты; правильное определение рабочей длинны; соблюдение техник препарирования канала, изгибать инструменты при необходимости; при расширении канала ручными инструментами преимущ движения пилящие а не вращательные; ас обработка после каждых 3 ручных и каждого машинного; не применять излишнюю силу чтобы избежать перфораций и отломов инструмента

Инструменты: 1. Для расширения устья каналов. 2. Для прохождения корневого капала. 3. Для расширения корневого канала. 4. Для определения размера канала. 5. Для удаления мягкого содержимого корневого канала

Техника «Step-Back». Заключается в подготовке канала на всем его протяжении, шаг за шагом от апекса к устью, увеличивая его размер до необходимого диаметра: - Первый файл, с помощью которого можно пройти канал на всю рабочую длину, считается начальным апикальным файлом. Далее проводится последовательное расширение корневого канала на всю длину на 3–4 размера от первоначального. Последний файл, которым осуществляется работа на всю длину (чаще размера 25 по ISO), – мастер-файл. - Рабочая длина на каждом последующем файле устанавливается на 1 мм короче. - После каждого последующего инструмента канал обрабатывается мастер-файлом. Конусная форма канала эффективна для вертикальной конденсации гуттаперчи, системы «Термафил»

Техника «Crown Down». Предусматривает расширение корневого канала от устья к апексу с последовательной сменой инструментария от большего размера к меньшему: - Достоинством методики является то, что более прочные и крупные инструменты работают в коронковой части канала, «прокладывая» путь для инструментов меньшего размера (менее прочных). - Вначале расширяется устьевая и средняя треть корневого канала (в среднем до 16 мм), потом переходят к расширению апикальной трети. - Путем последовательной ступенчатой обработки устьевой, средней и апикальной третей корневому каналу придается воронкообразная (вид конуса) форма с наиболее узким местом в апикальной части. Для этой техники применяется в основном инструмент с повышенной конусностью, предпочтение отдается ротационному инструментарию.

Комбинированная техника. Находит широкое применение. В частности, нередко сочетают методики Crown Down и Step Back. Верхнюю часть канала обрабатывают на 1/2 или 3/4 длины вращающимся инструментарием (методика Crown Down), затем вручную проводят обработку нижней трети канала от апикального сужения.