12. Болезни пищевода
.pdf
Хромоэзофагоскопия
Толуидиновый синий, метиленевый синий или индиго кармин селективно окрашивают метаплазированную СО, оставляя неокрашенным сквамозный эпителий. Р-р Люголя селективно окрашивает сквамозный эпителий.
Биопсия.
Целесообразно брать биоптаты из четырех квадрант ов, начиная в гастроэзофагальном соединении с интервалами 1-2 см к проксимальному краю слизистой Баррета, а также из любого подозрительного участка.
Гистологически эпителий Баррета сходен с желудочной
интестинальной мет аплазией неполного типа: - имеет (1) ворсинчат ую поверхност ь, - (2) интестинальные крипты, - выстланные слизесекрет ирующими (3) призматическими и бокаловидными клетками.
Пищевод Баррета
Окраска метиленовым синим
ЛЕЧЕНИЕ
В настоящее время имеется ряд сообщений о частичной регрессии метаплазии Баррета при применении ингибиторов протонной помпы.
1.Устранение ГЭРБ; В отличие от пациентов с ГЭРБ поэтапный подход при назначении медикаментозной терапии недопустим. Больному необходимо
сразу же
2)применение ингибит оров прот онной помпы:
омепразол 20 мг 2 раза в день либо лансопразол по 30 мг 2 раза в день, пантопразол 40 мг 2 раза в день, рабепразол 20 мг 2 раза в день
Лечение ингибиторами протонной помпы должно быть длительным и непрерывным. На фоне применения омепразола может снижаться эвакуаторная функция желудка. Поэтому :
•целесообразно назначение прокинет иков: селективных блокаторов допаминовых рецепторов (домперидон по 10 мг 2 раза в сутки – до 20 мг 2
раза в сутки);
4)Мукопрот екторы – антациды, сукральфат, препараты висмута
5)Антиоксидант ы (витамин С, токоферолы, ретиноидов, N-ацетилцистеина).
-трансэндоскопическая деструкция аргоновым лазером
метапластической СО;
-Фот одинамическая т ерапия (ФДТ) с использованием фотосенсибилизирующего средства.
Наблюдение за больными пищеводом Баррета
Симптомы ГЭРБ > 5 лет, возраст > 40 лет
ЭГС – 4 квадрантная биопсия через 1- 2 см из измененной слизистой оболочки
Нет дисплазии
ЭГС + биопсия каждые 3 года
Низкая степень дисплазии
ЭГС + биопсия каждые 6 мес х 2, затем каждые 12 мес
Высокая степень
дисплазии
Повторная биопсия через
1 мес с заключением 2-х независимых морфологов
Высокая степень дисплазии подтверждена
Резекция |
ИЛИ обязательный осмотр |
|
каждые 3-6 мес |
Samplier et al. Am. J. Gastroenterol., 1998; 93, 1028
Хирургическое лечение ГЭРБ
Основной тип операции при РЭ – фундопликация
по Ниссену, в том числе лапароскопическая
При пищеводе Баррета и дисплазии высокой степени она дополняется:
–лазерной деструкцией, коагуляцией аргоновой плазмой;
–фотодинамической деструкцией (за 48 - 72 ч
до процедуры вводят фотосенсибилизирующие препараты, затем воздействуют лазером);
–эндоскопическая локальная резекция слизистой оболочки пищевода
При высокой степени дисплазии и подозрении на развитие аденокарциномы – резекция дистального отдела пищевода
Первичные
нарушения
моторики
пищевода
КубГМУ
Кафедра поликлинической
терапии с курсом «Общая врачебная практика (семейная медицина)» ФПК и ППС
Stuart Jon Spechler. Managing Barrett's oesophagus. Decisions have to be based on indecisive data// BMJ. 2003 April 26; 326(7395): 892–894.
ПРИЧИНЫ aхалазии
Идиопатическая
Вторичная ахалазия
Malignancy (карцинома желудка,
пищевода, легких, pancreas, печени, толстой кишки, prostate; лимфома, мезотелиома)
Болезнь Chagas
Эозинофильный гастроэнтерит
Паразитарные инфекции
Врожденные факторы
Повреждения нервов пищевода
Нейропатический хронический
интестинальный псевдообструктивный синдром
Нейродегенеративные расстройства
Ро - пищевода при aхалазии
Диагноз achalasia подтверждается:
•Манометрией
•Эзофагограммой (Х-ray)
•Эзофагоскопией
Данные исслед-ий сходны при разл..вариантах заболевания (= при первичной или вторичном генезе, при болезни Chagas или раке ГЭ
перехода).
Манометрия (важный диагностический тест):
• подтверждение отсутствия или неполной релаксации НПС при «мокром» глотании и
аперистальтики (отсутствие гладкомышечных сокращений или одновременных сокращений
тела пищевода после мокрого глотания);
• Повышенное P покоя в НПС.
Пищевод при Склеродермии –
пептический стеноз при двойном Роконтрастировании
There is also a 3 cm long hiatal hernia
Habib)
Scleroderma
- повреждение автономной нервной системы, микроциркуляторной, иммунной систем;
атрофия гладкой мускулатуры и фиброз.
-Преобладают изменения кожи, кальциноз, и феномен Raynaud's,
•у 90% - вовлечены органы ЖКТ; ½ имеют симптомы;
•Поражения пищевода – самые частые из ЖКТрасстройств;
•Ведущ метод исследования –
манометрия; – низкая амплитуда или отсутствие перистальтики в
средней и дистальной 1/3 пищевода и низкое давление в НПС.
Проксимальная 1/3 пищевода из-за преобладания поперечно-полосатой
мускулатуры остается непораженной, is
spared.
Симптомы поражения пищевода при склеродеме
•изжога
•дисфагия – из-за наличия стриктур или нарушений
моторики пищевода
• боли из-за диффузного спазма
Эзофагоскопия:
•сужение желуд-пищеводного перехода
•эзофагит, и даже
•пищевод Barrett's из-за гипотензии НПС
•стриктуры из-за ГЭР, гипотонии пищевода, или
•кандидозный эзофагит из-за стаза
Эндоскопия по сравнению с манометрией и видеоэндоскопией – недостаточно чувствительный метод оценки поражений пищевода у
пациентов при заболеваниях соединительной ткани
•НПС остается широко открытым у 12 из 13 пациентов
•У 10 из 13 больных склеродемой – типичные нарушения моторики:
нормальные сокращения верхнего пищевода и отсутствие сокращений в среднем и дистальном пищеводе.