ЗАБОЛЕВАНИЯ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

 При ОРВИ - симптоматическое лечение.

Виферон® (суппозитории ректальные) – возможно применение после 14 недели беременности).

Противовирусные препараты, применяемые у беременных при ГРИППЕ:

-Озельтамивир (Тамифлю), назначаемый в условиях инфекционной больницы по стандартной схеме (75 мгх2раза/сут 5-7 дней), сегодня не противопоказан беременным, хотя относится к категории С (риск не исключен)

Внимание!!! Если лечение озельтамивиром назначалось в I триместре беременности, то необходимо провести с 13 недели генетический скрининг (в НИИ ККБ№1) с целью решения вопроса о прерывании беременности. При спонтанном аборте – беременность сохранять не рекомендуют.

-Занамивир (Реленза) может быть предпочтительным препаратом из-за его ограниченной системной абсорбции. В станах Европы – это «золотой стандарт лечения гриппа у беременных .

Рекомендовано 2 ингаляции по 5 мг два раза в день в течение 5 дней (только у спонтанно дышащих пациентов!). т.е. нет обструкции бронхов, нет ДН (по данным пульсоксиметрии). Не рекомендуется с наличием атопической отягощенности в анамнезе.

Назначение противовоспалительных (жарононижающих препаратов):

Аспирин- 1 триместр (не опасен только в малых доза)

Парацетамол (Ацетаминофен): 500-1000 мг - 4 раза/сутки (не более 4 г/сут).

В 1 триместр-опасно! почечная недостаточность, врождённая катаракта), в поздних сроках применяют часто – может быть свистящее дыхание у новорожденного.

Ибупрофен: 200-400 мг х3-4 раза/сутки- 3-5 дней (макс. суточная. доза -1200 мг)- не назначать в 3 триместре (тормозит сокращение мышц матки, и может стать причиной внутриутробного закрытия боталлова (артериального)

протока, что приводит к развитию легочной гипертензии плода).

Целекококсиб: 100-200 мг х 2 раза/сутки- 3-5 дней (макс. суточная. доза 400 мг; исключить применение в 3 триместре).

Нимесулид (Найз) - категория С (надо избегать назначения).

При необходимости назначают муколитики (вязкая, трудно отделимая мокрота в достаточном объеме).

Отхаркивающие препараты:

Мукалтин (отхаркивающее средство, экстракт алтея) - применение по рекомендации врача 50 мг х 4 раза в день (не более 200 мг)

Гвайфенезин (отхаривающее и муколитическое средство): Азафен, Фенилин, Стоптуссим, Аскорил, Джосет, Крлдрекс –бронхо)- (категория С)

Геделикс- возможно применение с осторожностью, но научных данных о безопасности нет.

Бронхипред (экстракт корневища тимьяна обыкновенного ( в аннотации нет данных о противопоказаниях при беременности)

Прготивокашлевые препараты

Декстрометорфан (Гликодин, Гриппекс Тарасил-Д, ТоффПлюс, , (противопоказан при беременности и лактации).

Бутамират (Омнитус, Синекод, Панатус) противопоказан в I триместр беременности, лактация)- показан во II-III триместр.

Преноксдиазин- возможно, нос осторожностью.

Препараты с кодеином (Кодтерпин, Коделак)- противопоказаны.

Многие антисептики не рекомендуются при беременности. Возможное назначение антисептики при болях в горле у беременных:

Амбазон

Лизоцим (Лизобакт, Иммудон)

Мирамистин – спрей в горло

Гомеопатические препараты не противопоказаны, но и пользы от них мало (в отечественных рекомендациях на них нет ссылок). Вместе с тем, производитель указывает на необходимость консультации с врачом для безопасности, а главноеклинических исследований по этим средствам нет.

Растительные чаи могут быть опасны:

Ромашкаспособствовует сокращению матки, Корень солодкипреждевременные роды, Календулаобортивное действие, Эхинацея-повышает синтез окситоцина,

Прутняк-повыщает выработку эстрогенов, риск выкидыша Алоэ верасокращения матки.

Безопасны чаи с :

Листом малины, перчной мяты, оболочкой семян подорожника овального.

При конюнктивите вирусно-бактериальном :

капли Окомистин (антисептическое средство)

При рините, риносинусите- капли Окомистин, ирригационная терапия системой Долфин.

Деконгестанты (сосудосуживающие капли в нос)- все ПРОТИВОПОКАЗАНЫ!

 Внебольничная пневмония

Особенности клинического течения внебольничной пневмонии

(ВП) при беременности: сложность обследования беременных с подозрением на ВП состоит в том, что в первую очередь необходимо отделить симптомы пневмонии от признаков респираторного дискомфорта, которые могут

Антимикробная терапия внебольничной пневмонии у беременных

представлена в табл.

*при беременности — азитромицин или спирамицин с переходом на пероральный прием.

Бронхиальная астма у беременных и кормящих грудью

Хроническое воспалительное заболевание бронхов, преимущественно

аллергического генеза.

Сегодня выделяют различные фенотипы (аллергическая астма, неаллергическая астма, астма с поздним дебютом, астма с фиксированной обструкцией, астма у больных с ожирением, Astma - COPD overlapsyndrom (астма + ХОБЛ).

Физиологические изменения, происходящие при беременности, могут вызвать как ухудшение, так и улучшение течения БА. Беременность может влиять на течение БА, а сама астма может влиять на беременность.

Течение БА при беременности (данные статистики):

у1/3 беременных женщин с астмой состояние улучшается

у1/3 женщин - ухудшается

у1/3 женщин– не изменяется.

При последующих беременностях в 70% случаев течение астмы схоже с течением при первой беременности. 75% беременных возвращаются к своему исходному клиническому уровню через 3 месяца после родов.

БА лёгкого течения практически не изменяет своего характера во время беременности, но чем тяжелее астма, тем больше вероятность его обострения в период гестации. Обычно обострение астмы происходит на сроке 24 – 36 нед. гестации.

Основные положения тактики ведения беременной с БА:

Женщины с легкой БА должны находиться под диспансерным наблюдением у врача терапевта (семейного врача) и при контролируемом течение, как минимум, 2-х кратно посетить врача для коррекции лечения.

Беременным женщинам со среднетяжелой и тяжелой астмой рекомендуется тщательное наблюдение для сохранения хорошего контроля (посещение 1 раз в 3 мес. при контроле над астмой).

Контроль БА важен во время беременности как для матери, так и для ребенка, уменьшая риск возможных осложнений.

Беременным женщинам с БА, которые курят, рекомендуется отказ от курения - это опасно как для самой женщины, так и для ее ребенка, кроме того, это важный фактор отсутствия контроля.

Для женщин с плохим контролем БА необходима приемственность между пульмонологом и акушером для раннего перевода женщины с тяжелым обострением БА в реанимационное отделение.

Обязательна госпитализация в стационар за 2-3 недели до родов для обследования и подготовки к родоразрешению.

Больные Ба рожают обычно через естественные родовые пути при доношенной беременности.

В отсутствие обострения БА кесарево сечение проводится по обычным акушерским показаниям.

В том случае, если состояние пациентки ухудшается (отмечается неконтролируемое течение БА), показано досрочное родоразрешение путем кесарева сечения.

Если беременной женщине с БА показана анестезия, то региональная блокада более предпочтительна, чем общий наркоз.

В раннем послеродовом периоде у женщины, страдающей БА, возможно развитие кровотечения. Послеродовой период нередко сопровождается гнойно-воспалительными осложнениями. У 15% родильниц наблюдается обострение бронхиальной астмы.

Крайне важен контроль астмы у женщины на стадии планирования беременности и на протяжении всей беременности и лактации.

КОНТИНИУМ ведения БА у беременных и кормящих женщин:

1.Обучение в «Астма-школе» для достижения партнерских отношений;

2.Мониторинг симптомов заболевания: пикфлоуметрия+ведения дневника самонаблюдения;

3.Оценка самоконтроля с помощью теста-опросники (АСQ) и сопоставление индекса контроля с оценкой шевеления плода по данным фонокардиографии (ФКГ);

4.Исключение провоцирующих (триггерных) факторов (образ жизни,

отказ от курения);

5.Гипоаллергенная диета за 2-3 мес. до планирования беременности (, далее при контроле БАограничение известных пищевых аллергненов, а при эклампсии – строгая элиминационная диета);

6.Элиминационная терапия (удаление или уменьшение воздействия факторов риска) - гипоаллергенный быт.

7.Рациональная базистаная медикаментозная терапия современными препаратами.

8.План оказания самопомощи и вызова скорой помощи;

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ.

ЛЕЧЕНИЕ БА обусловлено фенотипом заболевания, состоянием контроля и сроком беременности. Необходимо также учитывать влияние лекарственных препаратов на плод.

КДБА (короткодействующие β2-агонисты) или их комбинацию с ипратропия бромидом (Беродуал) у беременных женщин с БА рекомендуется использовать по обычным показаниям;

ДДБА (длительно действующие β2-агонисты), ИГКС, теофиллины (оральные и внутривенные) и пероральные ГКС у беременных женщин с БА рекомендуется использовать по обычным показаниям;

Пероральные ГКС не должны быть исключены из-за беременности при необходимости их применения.

Прием антилейкотриены (АЛТР) рекомендуется продолжить у беременных женщин, которые достигли значительного улучшения контроля на этих препаратах до беременности и не могут достичь его на других лекарствах.

СЛЕДУЕТ ПОМНИТЬ!

Β2-адреномиметики у беременных с БА:

Можно назначать:

Системные В2-адреномиметики короткого действия -Тербуталин В/В

и П/К при тяжелом обострении БА.

Из ингаляционных В2адреномиметиков предпочтителен тербуталин

(Бриканил) во всех триместрах беременности.

Сальбутамол, Фенотерол- противопоказан в I триместре.

Бесконтрольное использование этих препаратов может удлинять срок родов.

Теофиллины:

Короткодействующие теофиллины - внутривенное введение эуфиллина при лечение обострения БА и только при неэффективности небулизации бронхолитиками+ИГКС или при отсутствии небулайзера.

Пролонгированные теофиллины нежелательно назначать (Теопек, Унифил, Теотард и пр.), т.к. они свободно проходят через плаценту, не обладают тератогенными свойствами, но могут вызывать транзиторную послеродовую тахикардию новорожденного.

Холинолитики:

Ингаляционные формы не оказывают побочного действия на развитие плода, например, ипратропиум бромид (АТРОВЕНТ).

Противовоспалительная терапия:

При системном применении ГКС (обострение БА, гормонозависимая тяжелая БА) не рекомендуют использовать: триамциналон (вызывает миопатию), дексаметазон, беклометазон.

Предпочтительны:

преднизолон (категория В), метилпреднизолон (В).

для базисной терапии используют ИГКС и назначают преимущественно группу будесонида (Пульмикорт, Симбикорт), а также флютиказон

(Серетид), режебеклометазон.

АЛТР (это касается только оригинального препарата монтелукаст

Сингуляр) имеются данные ретроспективных исследований о возможности применения препарата без риска для плода.

КУПИРОВАНИЕ ОБОСТРЕНИЙ БА во время беременности

Беременным женщинам с обострением БА рекомендуется назначать ту же терапию, как и у небеременных, включая КДБА, СГКС и сульфат магния.

Для предотвращения гипоксии плода необходимо как можно быстрее купировать возникающие обострения во время беременности с применением КДБА, кислорода и СГКС на ранних этапах.

Тяжелое обострение БА у беременных рекомендуется лечить в стационаре.

При тяжелом обострении БА рекомендуется наблюдение за состоянием плода.

Желательно использовать препараты только через небулайзер для достижения безопасных высоких доз ИГКС (Пульмикорт+беродуал).

При наличии у беременной пациентки с БА гипоксемии рекомендуется немедленное назначение высоких доз кислорода для поддержания сатурации 94-98%.

ЛЕЧЕНИЕ БА во время родов

Информируйте женщин о следующем:

приступ БА редко развивается в родах;

необходимо продолжать прием противоастматических препаратов во время родов.

Простагландины F2α, используемые в акушерской практике (Метилдинопрост, Энзапрост-Ф) для регуляции родовой деятельности рекомендуется использовать с осторожностью из-за риска вызвать бронхоспазм.

Женщины, которые получали пероральные ГКС в дозе, превышающей 7,5

мг преднизолона больше 2-х недель перед родами, рекомендуется перевод на гидрокортизон 100 мг парентерально каждые 6-8 часов во время родов.

ТЕРАПИЯ БА у кормящих грудью женщин

Пациенткам с БА рекомендуют вскармливание грудью.

Женщинам, кормящим грудью, рекомендуется использовать базисную противоастматическую терапию как обычно.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

 Хронический гастрит, дуоденит, гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь часто встречающиеся заболевания и редко- язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной

кишки

Наличие заболеваний желудочно-кишечного тракта не является абсолютным противопоказанием к беременности;

Эти заболевания при беременности протекают благоприятно;

Основными нарушениями со стороны ЖКТ при беременности

являются рефлюксы, в том числе рефлюкс-эзофагит с выраженной изжогой, которая к концу срока гестации беспокоит женщин очень сильно, а также запоры.

Впервые изжога начинает беспокоить беременную примерно с 20—22-й недели, однако она возникает периодически и быстро проходит. С 30 недель на частую изжогу жалуются около 1/3 всех беременных, а к 38-й неделе их количество возрастает до 3/4.

Иногда это ощущение настолько мучительно, что напоминает приступ стенокардии.

ЛЕЧЕНИЕ:

Изменение образа жизни:

Избегать положений, которые способствуют возникновению изжоги;

Сон с приподнятым головным концом кровати (под углом 15 гр.), если отсутствуют противопоказания;

Не пребывать длительно в наклонном положении;

Нежелательно вынужденное положение в кровати с опущенным изголовьем;

Выполнение гимнастических упражнений, связанных с напряжением брюшного пресса;

Ношение тугих поясов, корсетов;

Избегать запоров (любое натуживание - к повышению внутрибрюшного давления, забросу кислого содержимого в пищевод и появлению изжоги);

После приема пищи не следует ложиться, лучше посидеть или постоять (способствует более быстрой эвакуации желудочного содержимого);

Частый прием пищи (5-7 раз в день), малыми порциями, избегать переедания.

Андациды назначают короткодействующие невсасываемые препараты, например Рени. Не желательно назначать антациды с алюминием (или очень коротко), например Маалокс.

-Рени: 1 табл. 680 мг карбоната кальция 80 мг карбоната магния ,

-Гевискон (альгинат), натрия альгинат - 500 мг, натрия гидрокарбонат - 267 мг, кальция карбонат - 160 мг. По 10-20 мл после приёмов пищи и перед сном.

-ИПП (омепразол) официально не разрешен.

-Н2-блокаторы (фамотидин, ранитидин) применять с осторожностью (хотя относятся к категория В).

 Запоры при беременности

Помимо гипотонии гладкой мускулатуры кишечника, причиной запоров при беременности может быть синдром «раздраженной толстой кишки». Психосоматическая природа синдрома при беременности может быть обусловлена своеобразной реакцией дезадаптации женского организма.

Необходимо стремиться к нормализации стула, поскольку запоры плохо сказываются не только на самочувствии будущей матери, но и на сократительной функции мускулатуры матки. Сильное натуживание при акте дефекации может вызвать преждевременное повышение тонуса матки и привести к угрозе прерывания беременности. Частота стула при запорах может варьировать от 2—3 раз до 1 раза в неделю и реже. У некоторых пациенток стул ежедневный, но акт дефекации затруднен или опорожнение кишечника неполное. Кал обычно плотный, фрагментированный, может напоминать «овечий». При менее выраженных запорах каловые массы только вначале уплотнены, в дальнейшем они имеют обычную кашицеобразную консистенцию.

Запоры могут осложниться вторичным колитом, энтеритом. Последний при беременности может быть обусловлен рефлюксом содержимого толстого кишечника в просвет тонкой кишки.

ЛЕЧЕНИЕ: при лечении запоров у беременных основным методом должна являться диета, поскольку большинство слабительных средств повышают тонус мускулатуры матки.

Необходимо отрегулировать прием клетчатки. Ежесуточная доза потребления пищевых волокон (по принципам рационального питания) – 30-

40 грамм.

Дополнительное введение в рацион пищевых волокон.

Пищевые волокна некоторых видов продуктов (в граммах)