ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ И ЗАДАЧИ ТЕРАПЕВТА ПОЛИКЛИНИКИ ПО ВЕДЕНИЮ БЕРЕМЕННЫХ С ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

Учебно-методическое пособие к практическим занятиям для студентов 5 курса лечебного факультета (подготовленное к печати)

ОСНОВНЫЕ ВЫКЛАДКИ для подготовки к ГИА

 АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Артериальная гипертония (АГ) – состояние, при котором регистрируется САД ≥ 140 мм рт.ст. и/или ДАД ≥90 мм рт.ст. в результате повторных измерений АД, произведенных в различное время в спокойной для пациентки обстановке; при этом пациентка не должна принимать лекарственные средства, влияющие на уровень АД.

Для постановки диагноза АГ необходимо подтвердить повышение АД, как минимум, двумя измерениями и в течение не менее четырех часов.

АГ при беременности является самой частой экстрагенитальной патологией, диагностируется у 7–30% беременных и служит основной причиной летальных исходов, перинатальной смертности, значительно ухудшает прогноз у матери и у детей.

Осложнениями беременности при АГ являются:

–фетоплацентарная недостаточность;

–перинатальная смертность;

–преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

–острая почечная недостаточность;

–острая сердечная недостаточность;

–эклампсия, экламптическая кома;

–ДВС-синдром;

–кровоизлияние в мозг.

ВЫДЕЛЯЮТ 4 формы АГ беременных.

I. Артериальная гипертония хроническая, имевшаяся до беременности

Критерием АГ, имевшейся до беременности, служит АД ≥ 140/90 мм рт.ст. до беременности или в течение первых 20 недель гестации, при этом АГ не исчезает после родов.

У женщин с не диагностированной артериальной гипертонией АД может быть нормальным в начале беременности вследствие физиологического его снижения в первом триместре.

II. Гестационная артериальная гипертония

Гестационная артериальная гипертония (ГАГ) состояние,

индуцированное беременностью и проявляющееся повышением АД ≥ 140/90 мм рт.ст. во второй ее половине (с 20 недели).

После родов в течение 12 недель у пациенток с ГАГ АД возвращается к нормальному уровню. Если спустя 12 недель после родов АД сохраняется повышенным, то следует думать чаще всего о симптоматической АГ. ГАГ осложняет ~ 6% беременностей.

Рекомендовано:

Рекомендовано регулярно исследовать АД (в т.ч. и в домашних условиях;

Исключить синдром «белого халата» ( исследовать АД по

стандарту, а также в спокойной обстановке в специально оборудованном отдельном кабинете для самостоятельного исследования тонометром-полуавтоматом);

В сложных диагностических случаях применить суточный мониторинг АД ( при выявлении АД ≥ 130/80 мм. рт.ст. после ночного отдыха или АД ≥ 115/70 мм. рт.ст. в течение сна у

женщин до 20 недель устанавливается диагноз АГ хроническая; а при АД ≥ 135/85 мм. рт.ст. после 20 недели

свидетельствует о ГАГ.

Вслучае присоединения к АГ протеинурии развивается преэкламсия (ПЭ).

Основными клиническими факторами развития ПЭ являются:

•АГ хроническая, имевшаяся до беременности;

•возраст < 18 лет или > 40 лет;

•первая беременность;

•несколько беременностей;

•многоплодная беременность;

•возникновение ПЭ при предыдущих беременностях;

•наличие ПЭ в семейном анамнезе;

•ожирение (ИМТ>35 кг/м 2);

•СД;

•хронические заболевания почек;

Аутоиммунные зболевания

III. Преэклампсия/эклампсия

Преэклампсия (ПЭ) – специфичный для беременности синдром, развивающийся после 20-й недели беременности.

Критерии:

1)характеризующийся повышением АД и протеинурией ≥ 0,3 г/сут. (или ≥

0,6 мг/л) в одной порции мочи или ≥ 3 г/г в суточной моче;

2)признаки полиорганной дисфункции:

нарушение функции почек (креатинин крови ≥90 мкмоль/л);

нарушение функции печени (уровни АЛТ и АСТ увеличиваются в 2 раза + боли в эпигастрии или правом подреберье);

неврологические осложнения (эклампсия, инсульт, спутанность сознания, нарушение зрения, мелькание «мушек», головная боль, парестезии);

гематологические нарушения (тромбоцитопения < 100х109/л,

ДВС-синдром, гемолиз).

3)плацентарная недостаточность (задержка роста плода,

антенатальная гибель плода).

Преэкламсия – это системное заболевание, вызывающее изменения в организме как матери, так и плода. Считают, что основными патогенетическими механизмами развития ПЭ служит нарушение инвазии трофобласта, наличие дефектов гестационной перестройки спиральных артерий, кровоснабжающих плаценту, что приводит к ухудшению плацентарной перфузии и появлению факторов, являющихся причиной широко распространенной эндотелиальной дисфункции с полиорганными системными появлениями.

Эклампсия- судорожный синдром, не связанный с заболеваниями мозга, возникающий у женщин с ПЭ. Эклампсия осложняет 1,5% случаев беременности двойней, встречается во время беременности, в предродовом периоде (46%), родах (16%) и послеродовом периоде (38%). Самые частые причины летального исхода у пациенток с эклампсией – внутричерепное кровоизлияние (разрыв сосудистой аневризмы) и почечная недостаточность.

IV. Хроническая АГ с присоединившейся преэклампсией/эклампсией.

В случае, когда АГ, имевшаяся до беременности, характеризуется дальнейшим ростом АД и появлением протеинурии ≥3 г/сутки после 20 недель гестации, то это состояние расценивают как сочетание имевшейся до наступления беременности артериальной гипертонии с гестационной АГ с протеинурией. Частота отеков при нормальном течении беременности достигает 60%; в настоящее время отеки не являются критерием

диагностики ПЭ !!!.

Лечение артериальной гипертензии

Целью лечения АГ у беременных является предупреждение осложнений, связанных с повышением АД, сохранение беременности, нормальное развитие плода и своевременное родоразрешение. До 12 недели гестации пациентка с АГ, имевшейся до беременности должна быть обследована с целью уточнения диагноза, определения функционального состояния органов-мишеней и решения вопроса о возможности пролонгирования беременности. Обследование может быть проведено как в стационаре так и амбулаторно, в том числе, в условиях дневного стационара.

Лечение гестационной артериальной гипертензии (после 20 недели гестации) проводится в акушерском стационаре. При получении хорошего эффекта от лечения (нормализация АД, отсутствие протеинурии, удовлетворительное состояние матери и плода) оно может быть продолжено амбулаторно, при недостаточном эффекте терапии беременная находится в стационаре до родоразрешения

Немедикаментозные методы лечения

Меры по немедикаментозному снижению АД следует рекомендовать всем пациенткам, независимо от тяжести АГ и лекарственной терапии:

•Прекращение курения.

•Нормальная сбалансированная диета без ограничения потребления поваренной соли и жидкости.

•Умеренная аэробная физическая нагрузка (ФН), достаточный 8–10- часовой ночной сон, желательно1–2-часовой дневной сон.

•Снижение массы тела в период беременности не рекомендовано в связи

сриском рождения детей с низким весом и последующим замедлением их роста.

Лекарственная терапия

Общими принципами медикаментозного лечения АГ являются:

•Максимальная эффективность для матери и безопасность для плода.

•Начало лечения с минимальных доз одного препарата антигипертензивного (АГТ) препарата.

•Переход к препаратам другого класса при недостаточном эффекте лечения (после увеличения дозы первого препарата) или плохой его переносимости.

•В случае приема женщиной АГП на этапе планирования беременности – коррекция медикаментозной терапии: отмена

ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторов рецепторов анигиотензина II (БРА) и прямых ингибиторов ренина (Алискирен «Расилез»).

•Использование препаратов длительного действия для достижения 24-часового эффекта при однократном приеме. Применение таких препаратов обеспечивает более мягкое и длительное

антигипертензивное действие, более интенсивную защиту органов-мишеней, а также высокую приверженность пациентов лечению.

•1-я линия - препарат выбора альфа адреномиметик центрального действия – метилдопа (Альдомет, Допегит) 250-500 мг 2 – 4 раза в сутки (до 1 г/сутнет НЭ). Необходимо добиваться целевого уровня АД < 140/90 мм. рт. ст.