УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ (практика)_2014.pdf

первого года жизни, оно содержит не только все необходимые для ребенка питательные вещества в сбалансированном соотношении, но и комплекс защитных факторов и биологически активных веществ, которые способствуют своевременному и полноценному формированию иммунной системы. Дети, которые находятся на грудном вскармливании, реже болеют инфекционными и аллергическими заболеваниями, имеют меньший риск развития отита, диареи, синдрома внезапной смерти, бронхиальной астмы, ожирения и т.д. и имеют лучшие показатели умственного развития. Грудное молоко содержит около 90% воды, что при нормальном температурном режиме окружающей среды удовлетворяет потребности ребенка в жидкости. Дополнительное ее введение может уменьшить потребность в грудном молоке и привести к недостаточной прибавке массы тела ребенка, повысить риск острых кишечных инфекций и уменьшить продолжительность грудного вскармливания. Однако, по разным причинам, которые могут быть обусловлены как состоянием здоровья матери или ребенка, так и другими факторами, ребенок может получать заменители грудного молока – молочные смеси.

Согласно, принятой «Схемы терминов и определений грудного вскармливания» (ВОЗ, 1993 г.) различают:

-полное грудное вскармливание, когда ребенок получает только грудное молоко матери;

-частично грудное (смешанное), когда, при недостаточной лактации, наряду с грудным молоком, ребенок получает докорм искусственной адаптированной смесью;

-искусственное вскармливание, когда ребенок вместо грудного молока получает его заменители (искусственные смеси).

22.2. Правила кормления детей первого года жизни

Для успешного и длительного вскармливания ребенка необходимо соблюдать определенные правила, касающиеся как непосредственно кормления ребенка, так и выполнения элементарных правил гигиены.

Условиями успешной продолжительной лактации являются:

-раннее прикладывание ребенка к груди матери (в первые 30 минут после рождения);

-круглосуточное совместное пребывание матери и ребенка, начиная с момента рождения (палата совместного пребывания матери и ребенка);

-правильное прикладывание ребенка к груди матери;

-грудное вскармливание по требованию ребенка в течение первых месяцев жизни, в том числе ночью;

-не давать ребенку до 6 месяцев никаких других продуктов и жидкости, за исключением случаев, обусловленных медицинскими показаниями;

-не использовать средств, имитирующих грудь матери (соски, пустышки);

-исключительно грудное вскармливание до 6 месяцев;

-обязательное введение адекватного прикорма с 6 месяцев;

351

-продолжение грудного вскармливания до 1 года, а по возможности и дольше.

Признаки правильного прикладывания ребенка к груди матери:

-Голова и тело ребенка лежат в одной плоскости: мать поддерживает ребенка одной рукой под голову и плечи, другой - под ягодицы

-Ребенок всем корпусом повернут к матери, его лицо находится близко от груди, нос ориентирован на сосок

-Подбородок ребенка касается груди матери

-Рот ребенка широко открыт, нижняя губа вывернута наружу

-Ребенок больше охватывает ртом нижнюю часть ареолы

-Положение матери во время кормления должно быть для нее удобным;

-Признаком эффективного кормления является медленное глубокое сосание с небольшими перерывами.

Первые дни после родов мать кормит младенца лежа в постели, в дальнейшем – в удобном для них обоих положении, которое способствует полному расслаблению матери и обеспечивает максимально комфортные условия ребенку (рис. 22.1). Наиболее распространенным является положение сидя.

Мать берет новорожденного на руки, немного поворачивается в сторону груди, с которой она будет кормить ребенка, а другой рукой поддерживает грудь так, чтобы не затруднять ребенку носовое дыхание, однако, не сдавливая молочную железу. Необходимо следить, чтобы при сосании ребенок захватывал в рот не только сосок, но и околососковый кружок (ареолу). Это облегчает ребенку сосание, предотвращает аэрофагию (попадание воздуха в желудок), а также возникновение трещин сосков у матери.

Рис. 22.1. Виды положений при кормлении грудных детей:

а) колыбельное, б) перекрёстное, в) из-под руки, г) лежа, д) австралийское

Женщина, кормящая грудью, обязана соблюдать обычные правила ги-

гиены. Перед кормлением мать тщательно моет руки с мылом. До и после кормления мыть грудные железы с применением мыла или других антисептических средств нежелательно, поскольку в области соска и ареолы есть специальные железы (железы Монтгомери), вырабатывающие секрет, который сохраняет кожу в здоровом состоянии, защищает ее от инфицирования и предотвращает возникновение трещин соска. Частое мытье груди с применением мыла пересушивает кожу, разрушает естественный защитный слой и приводят к возникновению трещин. В то же время, белье, в частности бюстгальтер, должны быть безупречно чистым. Целесообразно использование специальных одноразовых прокладок, которые сохраняют бюстгальтер сухим. Перед кормлением рекомендуется сцедить несколько первых капель молока и затем приступать к кормлению.

352

22.3. Режим кормления ребенка первого года жизни

Грудное вскармливание проводится «по требованию ребенка», то есть ребенок сам определяет количество и продолжительность кормлений, в зависимости от индивидуальной потребности и без ограничения со стороны матери, однако следует помнить, что плач ребенка не всегда означает голод. На первом месяце жизни ребенок может прикладываться к груди матери до 1012 раз, включая ночное кормление, что способствует лучшему становлению лактации, большей продолжительности грудного вскармливания, предупреждает развитие гипогалактии и лактостаза у матери. Однако начиная с 2-3 месяцев, большинство детей устанавливает определенный режим кормления: обычно – с интервалом в 2,5-3,5 часа.

Продолжительность кормления составляет в среднем 15-30 минут, однако это зависит от общего состояния ребенка и особенностей строения молочной железы у матери. Обычно за первые 5-7 минут ребенок высасывает около 80% молока. Если продолжительность кормления превышает или меньше, чем 30 минут, необходимо выяснить причину, так как это может свидетельствовать о различных нарушениях процесса вскармливания (недостаточная лактация, заболевание ребенка и т.п.).

Сцеживание молока. Правильно организованное вскармливание и нормальная лактация, как правило, не требует сцеживания грудного молока. Однако первые дни после рождения молоко, которое остается в груди после кормления ребенка желательно сцедить, чтобы стимулировать лактогенез. Сцеженное молоко может храниться при температуре +18-200С не более 12 часов: при t + 4-50С до 48 часов, при минус 18-200С до 4 месяцев.

Примерный режим кормления ребенка при грудном вскармливании:

-до 2-3 мес. – по требованию или через 3 часа;

-с 3 до 5-5,5 – 6 раз через 3,5 часа;

-с 5-5,5 мес. до 1 года – 5 раз через 4 часа.

С введением первого прикорма ребенок обычно получает пятиразовое кормление, однако для сохранения лактации рекомендуется прикладывание к груди после прикорма.

Данный режим является ориентированным и должен учитывать особенности роста и развития ребенка. При снижении лактации необходимо более частое прикладывание к груди, особенно ночью.

В определенные возрастные периоды ребенок может требовать больше грудного молока (в 3 недели, 6 недель, 3 месяца) и более частого прикладывания к груди, что обусловлено его интенсивным ростом.

Достоверными признаками недостатка грудного молока являются: прибавка в массе менее 500 г за месяц; мочеотделение ребенка меньше 6 раз

вдень, при этом моча ребенка становится концентрированной и приобретает резковатый запах.

22.4. Понятие о прикорме

В возрасте 6 месяцев для дальнейшего физиологического развития ребен-

353

ка возникает необходимость в расширении рациона питания и введении в него дополнительных продуктов, так как, начиная с этого возраста, грудное молоко уже не может удовлетворить потребность ребенка в калориях, микронутриентах (прежде всего в железе) для обеспечения его нормального развития.

Прикорм – это продукты питания, которые вводятся в дополнение к грудному молоку или молочной смеси (при искусственном вскармливании) ребенку первого года жизни.

Необходимо, чтобы к введению прикорма ребенок был физиологически готов. Признаками готовности являются следующие признаки: ребенок держит голову, сидит почти без поддержки (в стульчике для кормления); проявляет интерес к продуктам, которые употребляют другие члены семьи; открывает рот, когда подносят ложку с едой и отворачивается от нее, когда не голоден; не выталкивает пищу изо рта, а глотает ее.

Правила введения прикорма. Продукты прикорма должны соответствовать возрасту ребенка и постепенно меняться по консистенции, вкусу, запаху и внешнему виду, при этом грудное вскармливание необходимо продолжить. Прикорм следует давать, когда ребенок активен и голоден, лучше – во время завтрака или обеда, вместе с другими членами семьи. Прикорм дается с ложки, после непродолжительного кормления грудью или небольшого количества молочной смеси в случае искусственного вскармливания.

Во время кормления ребенок должен находиться в вертикальном положении, в специальном детском стульчике или удобной позе на руках у матери. Начинать давать прикорм следует, положив небольшое количество пищи на кончик чайной ложки. Ложку держать так, чтобы ребенок ее видел, затем следует коснуться ложкой губ ребенка, чтобы ребенок открыл рот, положить ложку с едой на середину языка, тогда ребенок легко ее проглотит.

Каждый продукт прикорма вводится, начиная с 1 чайной ложки и увеличивается постепенно в течение 5-7 дней до полного объема. Каждый раз, после прикорма целесообразно прикладывать его к груди. Это поможет сохранить лактацию, а ребенок будет чувствовать себя удовлетворенным. В случае отказа ребенка от какого-либо блюда прикорма не следует кормить его насильно, а отложить его введение на 1-2 недели. Можно предложить другой продукт (другого вкуса или консистенции). Во время кормления необходимо, чтобы мать общалась с ребенком.

Каждый следующий новый продукт прикорма должен состоять из одного продукта и давался ребенку в течение не менее 5 дней, после этого можно давать смешанный прикорм из уже знакомых продуктов. Для облегчения привыкания к новым продуктам рекомендуется добавлять в продукты прикорма грудное молоко. Прикорм должен быть свежеприготовленным, иметь нежную гомогенную консистенцию, температура его должна составлять 36-370С. В случае проявления признаков плохой переносимости продукта прикорма (нарушение функции системы пищеварения, аллергические реакции или др.) следует прекратить введение данного продукта прикорма и

354

при нормализации состояния ребенка постепенно ввести другой.

Продукты и блюда прикорма вводятся постепенно, в зависимости от возраста ребенка, а их объем не должен превышать рекомендуемые нормы (табл.

22.1).

Таблица 22.1

Примерная схема введения продуктов и блюд прикорма при естественном вскармливании детей первого года жизни

Продукты и блюда прикорма. Первым блюдом прикорма, предлагаемым ребенку в возрасте 6 месяцев, могут быть овощные или фруктовые пюре, а также каши (предпочтение предоставлять крупам, не содержащим глютен – греча, рис, кукуруза). Частота введения этих продуктов должна быть 1- 2 раза в день, с постепенным увеличением объема порции. Важно, чтобы ребенок, начиная с 6 месяцев получал продукты с повышенным содержанием железа.

Существуют определенные правила введения ребенку овощных и фруктовых блюд прикорма.

Овощи целесообразно вводить перед фруктами, поскольку некоторым детям может не понравиться вкус овощей, если они привыкнут к сладкому вкусу фруктов. Начинать следует с одного вида овощей или фруктов и – лишь после того как ребенок получил каждый из них отдельно, можно их смешивать.

Овощи, вводимые в рацион ребенка не должны быть острыми на вкус (кабачки, тыква, картофель, капуста, патиссоны). Из фруктов следует отда-

355

вать предпочтение яблокам, персикам, абрикосам, бананам.

Овощное и фруктовое пюре, как и низкобелковые блюда прикорма, дают не дольше, чем 2 недели, затем их необходимо обогатить путем добавления в них высокобелковых продуктов (нежирный творог, мясо).

В зависимости от времени года ребенок может получать как консервированные (предназначенные для детского питания) так и протертые свежие овощи и фрукты, которые перед этим следует хорошо промыть и почистить. Со временем можно давать ребенку овощи и фрукты с мягкой клетчаткой кусочками.

Начиная с 6 месяцев необходимо учить ребенка пить из чашки (рис.22.2). Не рекомендуется употребление любых видов чая (черного, зеленого, травяного) и кофе до 2-х лет. Эти напитки препятствуют всасыванию железа. После двух лет следует избегать употребления чая во время еды.

Введение прикорма. Сок целесообразно вводить ребенку тогда, когда он уже получает другие продукты прикорма. Начинают введение сока с 3-5 капель 1 раз в день, наблюдая за состоянием ребенка; постепенно доводя до необходимого объема, убедившись, что ребенок высасывает достаточно грудного молока (молочной смеси – в случае искусственного вскармливания).

С 6 месяцев в рацион ребенку вводится творог.

Введение каш предлагается в качестве прикорма в возрасте 7 месяцев. В первые 10 дней дается 5% каша, затем, в течение 2-х недель, концентрация ее постепенно доводится до 10%. Каши с несколькими крупами (ассорти) следует вводить только после того, как ребенок уже получал каши с каждой крупой отдельно. Их можно разводить грудным молоком. Для приготовления каши также можно использовать молочную смесь или разбавленное коровье молоко. Чтобы получить 200 мл разбавленного молока, необходимо вскипятить 70 мл воды, добавить 130 мл кипяченого коровьего или козьего молока, добавить сахар –1 чайную ложку без верха.

Каши допустимо смешивать с овощами или фруктами, но только после того, как ребенок попробовал каждый из этих продуктов отдельно. Кормить ребенка следует только ложкой (рис. 22.2).

Рис. 22.2. Введение прикорма ребенку

Мясо вводится в рацион ребенка в возрасте 6,5-7,0 мес. Рекомендуется телятина, курятина, индюшатина, крольчатина. Начинать надо с мелко измельченного мяса (отварного мясного фарша), постепенно переходя к его кулинарной обработке в виде фрикаделек, котлет и др. Мясо должно быть не

356

сухое и сохранять естественную влажность, чтобы ребенок мог его легко проглотить.

Рыбные блюда (фарш, фрикадельки, котлеты) рекомендуются с 8-10 месяцев; яичный желток, который также является источником железа – с 7 месяцев.

NB! Яичный белок является аллергенным продуктом и до исполнения ребенку 1 года его давать не следует.

Цельное коровье или козье молоко следует давать ребенку не раньше 9- ти месячного возраста, а лучше - с 1 года, поскольку оно обладает выраженным аллергенным действием. Разведенное коровье молоко можно использовать для приготовления блюд прикорма.

В возрасте 1 года ребенок должен получать разнообразный прикорм из каждой группы продуктов, уметь пить из чашки.

Перед каждым приемом пищи ребенку необходимо вымыть руки.

22.5. Частично грудное (смешанное) вскармливание. Понятие о докорме.

При снижении лактации у матери прежде всего необходимо выяснить, достаточно ли ребенок высасывает молока из груди матери, то есть - провести контрольное кормление. Для этого ребенка взвешивают до и после кормления (оставляя его в той же одежде, что и до кормления). Разница в весе между вторым и первым взвешиванием и будет показателем количества молока, которое высосал ребенок в течение 1-2 суток.

Если ребенок получает грудного молока меньше, чем нужно, врач решает вопросы введения докорма ребенка искусственной смесью. При этом необходимое количество смеси рассчитывается путем определения разницы между необходимым количеством молока и объемом молока, который получает ребенок в течение дня (по результатам контрольного кормления).

Докорм лучше вводить в каждое кормление, после того как ребенок получил молоко с обеих грудей матери. Чтобы ребенок не отказался от груди, докармливать ребенка необходимо из ложечки или детской чашечки. При небольшом количестве молока у матери ребенок докармливается методом «чередования» - одно кормление прикладывается ребенка к груди, второе – получает смесь из бутылочки (ложечки, чашечки).

Для докорма используются адаптированные молочные смеси, в соответствии с возрастом ребенка. Вид смеси, ее количество и режим кормления устанавливает врач.

22.6. Искусственное вскармливание детей первого года жизни. Техника приготовления молочных смесей.

При отсутствии у матери молока (агалактии) или наличии противопоказаний к грудному вскармливанию ребенок полностью переводится на искусственное вскармливание с использованием заменителей грудного молока (адаптированных смесей). Адаптированные смеси производят в основном из коровьего молока, реже – из козьего или на основе растительных продуктов

357

(соя, кокос).

Основными принципами изменения состава коровьего молока для изго-

товления адаптированных молочных смесей являются: снижение общего количества белка, обогащение сывороточным альбумином, изменение состава жира, повышение уровня углеводов, коррекция минерального состава, обогащение витаминами, микроэлементами, биологически активными веществами, бифидогенными защитными факторами. Несмотря на то, что современные смеси, используемые для кормления младенцев, по своему составу максимально приближены к женскому молоку, искусственное вскармливание не способно полностью заменить грудное молоко, так как при этом нарушается принцип видоспецифичности питания; отсутствуют биологические факторы защиты от заболеваний и аллергии; дети, получающие искусственные смеси испытывают метаболический стресс, создающий повышенный риск развития болезней цивилизации и другой патологии; возможно нарушение биоценоза кишечника и т.д.

Адаптированные молочные смеси различаются в зависимости от возраста ребенка: для новорожденных, для детей первого и второго полугодия, а также – для детей с проблемами пищеварения. Кроме того, существуют лечебные смеси, использующиеся при различных заболеваниях (аллергия, непереносимость коровьего молока, анемия и др.). Все смеси применяются только по назначению врача.

Техника приготовления молочных смесей. Адаптированные смеси промышленного производства могут быть жидкие, готовые к употреблению и порошкообразные, которые готовятся перед употреблением. Молочная смесь в виде порошка обычно используется чаще и является более экономичной формой. Приготовление смеси производится согласно рекомендации к применению.

пать ее в емкость, хорошо размешать, довести до температуры 37-380С и заполнить бутылочку для кормления ребенка. Отверстие в соске должно быть небольшим, чтобы смесь вытекала каплями (20-30 капель в мин.). Если смесь остыла, подогреть ее можно в бутылочке на водяной бане, но только то количество смеси, которое нужно на одно кормление. Существуют специальные устройства, предназначенные для подогрева молочной смеси и рассчитанные на объем одного кормления. Температура смеси, которую получает ребенок, должна составлять 37-380С. Непосредственно перед кормлением следует обя-

358

зательно проверить, соответствует ли температура смеси той, которая необходима.

NВ! Использование некипяченой воды, нестерилизованных бутылочек, а также неправильное разведение смеси могут стать причиной расстройств пищеварения у детей.

Кормление ребенка из бутылочки. Ребенка лучше кормить, держа на коленях, голова его должна лежать на предплечье того, кто кормит. Бутылочку со смесью следует держать свободной рукой так, чтобы горлышко бутылки все время было заполнено смесью.

Рис. 22.3. Кормление ребенка из бутылочки Если ребенок находится на стационарном лечении, кормление прово-

дится матерью или отцом, которые осуществляют уход за ребенком в отделении; при отсутствии родственников ребенка кормит медицинская сестра. Частота кормления ребенка и необходимое количество смеси зависит от его возраста и состояния, указывается врачом в истории болезни. Медицинская сестра ведет учет количества смеси, которое фактически получил ребенок во время каждого кормления и фиксирует данные наблюдения в истории болезни. В случае тяжелого состояния ребенка медицинская сестра проводит кормление через зонд.

NВ! Ни в коем случае не следует оставлять ребенка во время кормления, так как это может привести к аспирации (попаданию пищи в дыхательные пути).

22.7.Режим питания детей раннего возраста (с 1 до 3-х лет).

Вэтом возрасте продолжается интенсивный рост ребенка, дальнейшее развитие и усовершенствование его органов и систем, сохраняется высокая потребность в пластическом и энергетическом материале, поэтому рациональное питание, соответствующее физиологическим потребностям ребенка является важнейшим условием его гармоничного развития. В этот период важно сформировать у ребенка принципы здорового питания, которые в дальнейшем будут способствовать его здоровому развитию.

Рекомендуемое число кормлений для ребенка в этом возрасте составляет не менее 5-ти раз в день три основных и два дополнительных приема пищи.

Основные принципы здорового питания ребенка в возрасте 1-3 года:

-продолжать грудное вскармливание и на втором году жизни;

-рацион питания ребенка должен быть разнообразным и ежедневно содержать свежие овощи и фрукты;

-рекомендуются нежирные сорта мяса, печень, яйца;

-блюда должны быть мягкими, кашицеобразной гомогенной консистенции и

359

виде пюре, суфле, тефтелей, паровых котлет, а овощи и фрукты мелко порезанные. С появлением коренных зубов у детей, питание по консистенции может быть таким, как у взрослых; - до 2-х летнего возраста в рацион питания ребенка молоко и молочные про-

дукты должны быть обычной жирности (3,2% или 3,5%), а для детей старше 2-х лет рекомендованы молоко и молочные продукты с пониженным содержанием жира. В рационе используют кисломолочные продукты; - для профилактики йододефицитных состояний, при приготовлении пищи, следует использовать йодированную соль;

- пища должна подвергаться тщательной кулинарной обработке и даваться ребенку, не позже, чем через 30 минут после приготовления; - режим кормления должен выполняться, однако следует обязательно учиты-

вать вкусовые пристрастия ребенка. Не следует допускать «перекусов», то есть употребление сладостей или других калорийных продуктов между рекомендованными приемами пищи.

Режим кормления детей в возрасте от 1 до 3 лет.

22.8. Организация питания детей в условиях стационара. Показания для выбора диетического стола ребенка. Диеты № 1-16 по Певзнеру

Питание детей в больнице проводится по назначению врача под непосредственным контролем медицинской сестры. В организации питания детей используют два основных принципа: индивидуальный и групповой. Индивидуальную диету назначает врач: в этом случае пища готовиться специально для каждого ребенка, при групповом принципе назначают ту или иную диету, которая оказывает определенное лечебное действие. Номер диеты или стола, а также режим кормления ребенка зависит от возраста и характера его заболевания. Медицинская сестра должна знать, какой диетический стол получает каждый больной ребенок, и следить за его соблюдением.

Для детей первого года жизни наиболее рациональным является вскармливание грудным молоком. Во время заболевания это является особенно необходимым для ребенка, поскольку способствует более быстрому его выздоровлению. Режим кормления может изменяться в зависимости от заболевания и общего состояния ребенка. Врач в истории болезни производит расчет кормления, составляет меню, а медицинская сестра следит за тем, чтобы мать, или тот, кто осуществляет уход за ребенком, его соблюдали. В случае тяжелого состояния ребенка кормление проводит медицинская сестра через зонд.

В диетическом питании детей используют лечебные столы №№ 1-14 и общие диеты № 15-16.

Дети от 1 года 3 мес. до 3 лет получают пищу в соответствии со столом

360