Задача 17.

1. У дан­но­го боль­но­го на­блю­да­ет­ся кли­ни­че­ская кар­ти­на сеп­си­са с яв­ле­ния­ми эн­до­кар­ди­та и фор­ми­рую­щей­ся не­дос­та­точ­но­стью кро­во­об­ра­ще­ния.

2. Це­ле­со­об­раз­на гос­пи­та­ли­за­ция в те­ра­пев­ти­че­ский ста­цио­нар или ди­аг­но­сти­че­ское от­де­ле­ние ин­фек­ци­он­ной боль­ни­цы.

3. Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, КОС. По­сев кро­ви на сте­риль­ность 4-6 раз в течение суток (первый – до назначения антибиотиков). Кровь на ма­ля­рию (ма­зок и тол­стая ка­п­ля). С‑ре­ак­тив­ный бе­лок, кар­ди­ос­пе­ци­фи­че­ские фер­мен­ты. ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ органов брюшной полости. Рентгенография органов грудной клетки.

4. Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями, протекающими с выраженной лихорадочной реакцией. Это циклически протекающие острые инфекционные болезни (тифо-паратифозные заболевания, бруцеллез, лептоспироз, ма­ля­рия, риккетсиозы, геморрагические лихорадки), гнойно-воспалительные заболевания (абсцесс, пнев­мо­ния, пие­ло­неф­рит и др.), туберкулез, онкологические заболевания, системные заболевания соединительной ткани.

5. Основные направления терапии: антимикробная терапия (до установления этиологического фактора назначают комбинацию антибактериальных препаратов широкого спектра действия, в дальнейшем – по результатам исследования чувствительности выделенной флоры), хирургическая санация очага инфекции, дезинтоксикационная и другая патогенетическая терапия по мере необходимости, иммунозаместительная терапия. Решение вопроса о хирургической коррекции формирующегося поражения клапанного аппарата сердца.

За­да­ча 18.

Боль­ная Д., 37 лет, через 2 дня после экстракции зуба отметила познабливание, повышение тем­пе­ра­ту­ры те­ла до 38,0–39,0С, болевые ощущения в области лунки удаленного зуба. Лечилась самостоятельно: ас­пи­рин по 0,5 г 2 раза в су­тки, полоскание полости рта раствором ромашки – без существенного эф­фек­та. В по­сле­дую­щие несколько дней тем­пе­ра­ту­ра варь­и­ро­ва­ла от 37,6С до 40С в течение суток, ли­хо­рад­ка со­про­во­ж­да­лась оз­но­бами и пот­ли­во­стью, ста­ла от­ме­чать одыш­ку при фи­зи­че­ской на­груз­ке. Принимала бисептол без эффекта. На 7 день болезни за­ме­ти­ла сыпь на ко­же, гос­пи­та­ли­зи­ро­ва­на вызванной бригадой ско­рой по­мо­щи с ди­аг­но­зом «ме­нин­го­кок­це­мия».

При ос­мот­ре: кож­ные по­кро­вы блед­ные, с жел­туш­ным от­тен­ком, на ко­же ту­ло­ви­ща, ко­неч­но­стей, ла­до­ней, паль­цев рук и ног боль­шое ко­ли­че­ст­во эле­мен­тов плот­ной, вы­сту­паю­щей над кож­ей ге­мор­ра­ги­че­ской сы­пи с нек­ро­за­ми, мес­та­ми гной­нич­ко­вые эле­мен­ты, под­кож­ные ге­мор­ра­гии. Кро­во­из­лия­ния в об­лас­ти пе­ре­ход­ной склад­ки конъ­юнк­ти­вы. В лег­ких ды­ха­ние жесткое, хри­пов нет, ЧДД 32 в ми­ну­ту. То­ны сер­дца глу­хие, рит­мич­ные, вы­слу­ши­ва­ет­ся сис­то­ли­че­ский шум во всех точ­ках аускультации. Пульс 124 уд/мин, сла­бо­го на­пол­не­ния; АД 90/60 мм рт. ст. Язык гус­то об­ло­жен бе­лым на­ле­том, су­хой. Жи­вот мяг­кий, без­бо­лез­нен­ный. Пе­чень вы­сту­па­ет из-под края реберной дуги на 1,5–2 см, паль­пи­ру­ет­ся нижний полюс се­ле­зен­ки. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Мо­че­ис­пус­ка­ние не на­ру­ше­но. Ме­нин­ге­аль­ных и оча­го­вых нев­ро­ло­ги­че­ских симптомов нет.

Эпи­д. анам­нез: кон­такт с ин­фек­ци­он­ны­ми боль­ны­ми от­ри­ца­ет.

Вопросы:

1. По­ставь­те пред­ва­ри­тель­ный ди­аг­ноз.

2. Есть ли ос­но­ва­ния ду­мать о ме­нин­го­кок­це­мии?

3. Со­ставь­те план об­сле­до­ва­ния.

4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику.

5. Перечислите основные принципы лечения.

За­да­ча 18.

1. Раз­ви­тие за­бо­ле­ва­ния по­сле экс­трак­ции зу­ба, пе­рио­дон­тит (первичный очаг ин­фек­ции), вы­ра­жен­ная ин­ток­си­ка­ция, ли­хо­рад­ка гек­ти­че­ско­го ха­рак­те­ра, при­зна­ки по­ра­же­ния серд­ца, уве­ли­че­ние пе­че­ни, селезенки, по­яв­ле­ние жел­ту­хи, гной­нич­ко­во-ге­мор­ра­ги­че­ский ха­рак­тер сы­пи по­зво­ля­ют ду­мать о сеп­си­се.

2. Геморрагический характер элементов сыпи в сочетании с лихорадкой, интоксикацией, позволяют проводить дифференциальную диагностику с менингококцемией. Однако постепенное начало болезни, сроки появления сыпи, гнойничково-геморрагический ее характер, полиорганные проявления заставляют думать о сепсисе.

3. Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, КОС. По­сев кро­ви на сте­риль­ность 4-6 раз в течение суток (первый – до назначения антибиотиков). По­сев ма­те­риа­ла из эле­мен­тов сы­пи. Кровь на ма­ля­рию (ма­зок и тол­стая ка­п­ля). С‑ре­ак­тив­ный бе­лок, кар­ди­ос­пе­ци­фи­че­ские фер­мен­ты. ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ органов брюшной полости. Рентгенография органов грудной клетки.

4. Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями, протекающими с выраженной лихорадочной реакцией. Это циклически протекающие острые инфекционные болезни (тифо-паратифозные заболевания, бруцеллез, лептоспироз, ма­ля­рия, риккетсиозы, геморрагические лихорадки), гнойно-воспалительные заболевания (абсцесс, пнев­мо­ния, пие­ло­неф­рит и др.), туберкулез, онкологические заболевания, системные заболевания соединительной ткани.

5. Основные направления терапии: антимикробная терапия (до установления этиологического фактора назначают комбинацию антибактериальных препаратов широкого спектра действия, в дальнейшем – по результатам исследования чувствительности выделенной флоры), хирургическая санация очага инфекции, дезинтоксикационная и другая патогенетическая терапия по мере необходимости, иммунозаместительная терапия.