Задача 9.

1. Ост­рое на­ча­ло бо­лез­ни, цикличность течения с на­ли­чием пред­жел­туш­но­го пе­рио­да, синдром интоксикации, диспепсический синдром, наличие жел­ту­хи, на­ли­чие ге­па­то­лие­наль­но­го син­дро­ма, ха­рак­тер­ный эпи­де­мио­ло­ги­че­ский анам­нез, зна­чи­тель­ное по­вы­ше­ние ак­тив­но­сти АлАТ и АсАТ с об­на­ру­же­ни­ем в сы­во­рот­ке кро­ви HBsAg и ан­ти-HBc IgM по­зво­ли­ли установить ди­аг­ноз ост­ро­го ви­рус­но­го ге­па­ти­та В. Од­на­ко, учи­ты­вая ко­рот­кий пред­жел­туш­ный пе­ри­од с ли­хо­рад­кой, сохранявшейся по­сле по­яв­ле­ния жел­ту­хи, двух­фаз­ное те­че­ние клинической картины бо­лез­ни с по­втор­ным по­вы­ше­нием уровня ак­тив­но­сти ами­нотранс­фе­раз (преимущественно за счет уве­ли­че­ния АсАТ) и об­на­ру­же­ние ан­ти-HDV IgM (од­но­вре­мен­но с HBsAg и ан­ти-HBc IgM), сле­ду­ет ду­мать об ост­ром ви­рус­ном ге­па­ти­те В с дель­та-аген­том (ко-ин­фек­ция, ост­рый ви­рус­ный ге­па­тит сме­шан­ной этио­ло­гии В и D).

2. Кли­ни­че­ские про­яв­ле­ния ОГВ с дель­та-аген­том про­те­ка­ют в две фа­зы: в 1‑ю фа­зу бо­лез­ни кли­ни­ка обу­слов­ле­на ре­п­ли­ка­ци­ей ви­ру­са В, а во 2‑ю фа­зу – ре­п­ли­ка­ци­ей ви­ру­са D. При этом ак­тив­ная ре­п­ли­ка­ция HDV при­во­дит к по­дав­ле­нию ре­про­дук­ции ви­ру­са В.

3. Учитывая наличие острой дельта-инфекции, имеющей склонность к тяжелому течению, выраженность у данного больного желтухи, наличие проявлений геморрагического синдрома, высокий уровень аминотрансфераз, достаточно низкий уровень протромбинового индекса, необходимо оценивать состояние больного как возможное начало развития острой печеночноклеточной недостаточности.

4. Дальнейшая тактика ведения больного заключается в динамическом контроле клинических (геморрагический синдром, размеры печени, наличие ОПЭ) и лабораторных (протромбиновый индекс, уровень аминотрансфераз, билирубина, коагулограмма, общий анализ крови) показателей для определения необходимости перевода в ОРИТ. Дезинтоксикационная, гемостатическая терапия.

5. При ОГВ с дель­та-аген­том вы­сок риск раз­ви­тия фуль­ми­нант­ных форм ге­па­ти­та. Час­то­та раз­ви­тия хро­ни­че­ской фор­мы дель­та-ин­фек­ции по­сле пе­ре­не­сен­но­го ОГВ с дель­та-аген­том со­от­вет­ст­ву­ет та­ко­вой при ОГВ.

Задача 10.

Боль­ная С., 28 лет, гос­пи­та­ли­зи­ро­ва­на с жа­ло­ба­ми на силь­ную сла­бость, тош­но­ту, рво­ту по­сле прие­ма пи­щи, ико­ту, го­ло­во­кру­же­ние, но­со­вое кро­во­те­че­ние, по­вы­шен­ную тем­пе­ра­ту­ру те­ла, боль в ко­лен­ных и лу­че­за­пя­ст­ных сус­та­вах, жел­туш­ность ко­жи и склер, тем­ный цвет мо­чи.

За­бо­ле­ла не­де­лю на­зад, ко­гда отметила по­яв­ле­ние сла­бо­сти, бы­ст­рой утом­ляе­мо­сти, по­вы­ше­ние тем­пе­ра­ту­ры те­ла до 38C. В по­сле­дую­щие дни сохранялась ли­хо­ра­дка, воз­ник­ли тош­но­та и рво­та, по­тем­нела мо­ча, поя­ви­лась боль в сус­та­вах. На­ка­ну­не госпитализации заметила желтушность скле­р, бы­ло но­со­вое кро­во­те­че­ние, пло­хо спа­ла но­чью.

Эпи­де­мио­ло­ги­че­ский анам­нез: 1,5 ме­ся­ца на­зад у па­ци­ент­ки про­изош­ли сроч­ные ро­ды с кро­во­по­те­рей и по­сле­дую­щим пе­ре­ли­ва­ни­ем кро­ви, плаз­мы. В про­шлом пе­ре­не­сла ОГВ.

При ос­мот­ре: состояние тяжелое, вя­лая, ади­на­мич­ная, на вопросы отвечает правильно, но односложно, после небольшой паузы. Тем­пе­ра­ту­ра те­ла 37,2C. Ко­жа и скле­ры яр­ко жел­туш­ны. Пе­те­хи­аль­ная сыпь на ко­же ту­ло­ви­ща и внут­рен­ней по­верх­но­сти плеч. В лег­ких ве­зи­ку­ляр­ное ды­ха­ние. То­ны серд­ца при­глу­ше­ны. АД 100/60 мм рт. ст. Пульс 92 уда­ра в ми­ну­ту. Язык об­ло­жен бе­лым на­ле­том. Жи­вот мяг­кий, бо­лез­нен­ный в об­лас­ти пра­во­го под­ре­бе­рья. Край пе­че­ни на уров­не реберной дуги. Се­ле­зен­ка паль­пи­ру­ет­ся. Кал ахо­ли­чен. Мо­ча тем­ная.

Вопросы:

1. По­ставь­те пред­ва­ри­тель­ный ди­аг­ноз.

2. Ка­кие ис­сле­до­ва­ния не­об­хо­ди­мо про­вес­ти?

3. Оце­ни­те сте­пень тя­же­сти те­че­ния бо­лез­ни.

4. Оп­ре­де­ли­те так­ти­ку ле­че­ния.

5. Перечислите возможные исходы болезни.