6. Обоснуйте предварительный диагноз.

7. Проведите дифференциальную диагностику.

8. Составьте план обследования.

9. Составьте план лечения.

10. Объясните причину развития артрита и миокардита у больной.

Задача 16.

1. У боль­ной иер­си­ни­оз, вто­рич­но­оча­го­вая фор­ма (арт­рит, мио­кар­дит). Ди­аг­ноз ста­вит­ся на ос­но­ва­нии ост­ро­го на­ча­ла болезни, вы­ра­жен­ной ин­ток­си­ка­ции, со­че­та­ния ка­та­раль­ных яв­ле­ний и при­зна­ков эн­те­ри­та, од­но­вре­мен­но­го за­бо­ле­ва­ния двух чле­нов се­мьи, дли­тель­но­го, вол­но­об­раз­но­го те­че­ния, по­ра­же­ния сус­та­вов, жа­лоб на боль в серд­це, та­хи­кар­дии, ги­по­то­нии, расширения левой границы сердца, данных аускультации.

2. Сомнения ревматолога правомочны. Несмотря на сочетание артрита и миокардита, типичных для ревматизма, появление суставного синдрома после острого заболевания, сопровождавшегося лихорадкой, интоксикацией, расстройством стула свидетельствует скорее о реактивной артропатии после перенесенной острой диарейной инфекции. Катаральные проявления в сочетании с диарейиным синдромом заставляют в первую очередь думать об иерсиниозной инфекции с последующим развитием вторичноочаговой формы (артрита, миокардита).

3. Общий анализ крови, мочи. Биохимический анализ крови. РПГА с иерсниозным диагностикумом. Ревмопробы. ЭКГ, ЭхоКГ. Рентгенография пораженных суставов.

4. Ле­че­ние боль­ных с вто­рич­но­оча­го­вой фор­мой иер­си­нио­за про­во­дит­ся по ин­ди­ви­ду­аль­ной для ка­ж­до­го боль­но­го схе­ме, но не все­гда при­во­дит к по­ло­жи­тель­но­му ре­зуль­та­ту. Ан­ти­бак­те­ри­аль­ные пре­па­ра­ты не име­ют са­мо­стоя­тель­но­го зна­че­ния. Проводится де­сен­си­би­ли­зи­рую­щая те­ра­пия, используют не­сте­ро­ид­ные про­ти­во­вос­па­ли­тель­ные пре­па­ра­ты, при неэффективности в ряде случаев – глюкокортикостероиды. Про­дол­жи­тель­ность кур­са за­ви­сит от кли­ни­че­ско­го эф­фек­та. Обсуждается вопрос о це­ле­со­об­раз­ности при­ме­не­ние пре­па­ра­тов, сти­му­ли­рую­щих ме­та­бо­ли­че­ские про­цес­сы и им­му­но­кор­рек­то­ров. Ре­ко­мен­ду­ют­ся дие­то­те­ра­пия и био­пре­па­ра­ты.

5. При аде­к­ват­ном им­мун­ном от­ве­те иер­си­ни­оз­ная ин­фек­ция за­вер­ша­ет­ся вы­здо­ров­ле­ни­ем. Ме­ха­низ­мы раз­ви­тия за­тяж­но­го те­че­ния с обо­ст­ре­ния­ми и ре­ци­ди­ва­ми, фор­ми­ро­ва­ния вто­рич­но­оча­го­вых форм и сис­тем­ных за­бо­ле­ва­ний недостаточно яс­ны. Считается, что ве­ду­щая роль при­над­ле­жит им­му­но­па­то­ло­ги­че­ским ре­ак­ци­ям (ал­лер­гия, ау­то­им­му­ни­тет, им­му­но­де­фи­цит, им­му­но­ком­плекс­ная па­то­ло­гия), раз­ви­ваю­щим­ся в ост­ром пе­рио­де бо­лез­ни и во многом обусловленным феноменом антигенной мимикрии иерсиний.

Задача 17.

Больная В., 16 лет, учащаяся, живет в общежитии. Вызвала врача поликлиники 5.09 в связи со слабостью, головной болью, болью в горле и дискомфортом в животе. Заболела накануне, когда появилась головная боль, небольшая боль в горле при глотании, урчание в животе, схваткообразная боль в околопупочной области, температура повысилась до 39,8С. При осмотре – на мягком нёбе, язычке везикулы с венчиком гиперемии в небольшом количестве. Со стороны органов дыхания и кровообращения изменений нет. Аппетит сохранен. Живот слегка болезненный в параумбиликальной области. Пальпируются печень и селезёнка. Стул за сутки один раз, кашицеобразный. Мочеиспускание не нарушено. Врач диагностировал «ОРВИ» и рекомендовал жаропонижающие, витамины. При повторном осмотре через двое суток температура сохранялась на прежнем уровне, на месте везикул обнаружены мелкие язвочки, местами сливные. Эпиданамнез: соседка по комнате 10 дней тому назад болела в течение 3 дней «гриппом» (беспокоили боли при глотании и высокая температура, которая через 3 дня снизилась до нормальных цифр), к врачу не обращалась.

Врач направил пациентку на госпитализацию с диагнозом «Грипп с явлениями афтозного стоматита».

Вопросы:

1. Согласны ли Вы с направительным диагнозом врача поликлиники?

2. Обоснуйте предварительный диагноз.

3. Составьте план обследования.