Задача 3.

Боль­ной К., 35 лет, по­сту­пил в от­де­ле­ние ви­рус­ных ге­па­ти­тов с жа­ло­ба­ми на сла­бость, утом­ляе­мость, сни­же­ние ап­пе­ти­та, тош­но­ту, тя­жесть в эпи­га­ст­раль­ной об­лас­ти и пра­вом под­ре­бе­рье, жел­туш­ность ко­жи и склер, по­вы­ше­ние тем­пе­ра­ту­ры те­ла до 38,0C.

За­бо­лел ост­ро, не­де­лю на­зад, с оз­но­ба, не­до­мо­га­ния, по­вы­ше­ния тем­пе­ра­ту­ры те­ла до 38,0C, ис­чез­но­ве­ния ап­пе­ти­та. В по­сле­дую­щие дни - тош­но­та, рво­та по­сле прие­ма пи­щи, чувство тя­жести в пра­во­м под­ре­бе­рье и эпи­га­ст­рии, потемнела моча. Тем­пе­ра­ту­ра те­ла сохранялась по­вы­шен­ной. Накануне госпитализации заметил жел­туш­ность склер.

Эпи­де­мио­ло­ги­че­ский анам­нез: два ме­ся­ца на­зад пе­ре­нес опе­ра­тив­ное вме­ша­тель­ст­во по по­во­ду про­бод­ной яз­вы же­луд­ка.

Объ­ек­тив­но: со­стоя­ние сред­ней тя­же­сти. Тем­пе­ра­ту­ра те­ла 37,8C. Яр­кая жел­туха. В лег­ких ве­зи­ку­ляр­ное ды­ха­ние. То­ны серд­ца при­глу­ше­ны, рит­мич­ны. АД 100/70 мм рт. ст., пульс 61 уд/ми­н. Язык влаж­ный, об­ло­жен бе­лым на­ле­том. Жи­вот мяг­кий, бо­лез­нен­ный при паль­па­ции в эпи­га­ст­рии и пра­вом под­ре­бе­рье. Паль­пи­ру­ют­ся уве­ли­чен­ная бо­лез­нен­ная пе­чень и се­ле­зен­ка. Кал ахо­ли­чен, оформ­лен. Мо­ча тем­но­го (ко­рич­не­во­го) цве­та. Соз­на­ние яс­ное.

Био­хи­ми­че­ский ана­лиз кро­ви: об­щий би­ли­ру­бин 254 мкмоль/л, АлАТ 3350 МЕ/л, АсАТ 2870 МЕ/л, про­тром­би­но­вый ин­декс 64%. В кро­ви об­на­ру­же­ны HBsAg и anti-HBc IgM. Anti-HAV IgM, anti-HCV не вы­яв­ле­ны. Диагностирован ост­рый ге­па­тит В. Проводилась базисная и дезинтоксикационная терапия. Са­мо­чув­ст­вие больного улуч­ши­лось, однако на 15–17‑й день бо­лез­ни вновь по­яви­лись тош­но­та, рво­та, уси­ли­лась боль в пра­вом под­ре­бе­рье, сла­бость, поя­вил­ся кож­ный зуд, дважды было носовое кровотечение. При ос­мот­ре: жел­ту­ха наросла, на ко­же ту­ло­ви­ща и плеч пе­те­хи­и, край пе­че­ни вы­сту­па­ет из-под реберного края на 5–6 см, паль­пи­ру­ет­ся се­ле­зен­ка. При био­хи­ми­че­ском ана­ли­зе кро­ви: би­ли­ру­би­н общий 535 мкмоль/л, АлАТ 3850 МЕ/л, АсАТ 4670 МЕ/л, про­тром­би­но­вый ин­дек­с 50%. В кро­ви вы­яв­ле­ны ан­ти-HDV IgM.

Вопросы:

1. Поставьте и обоснуйте диагноз.

2. Объясните, чем обусловлено повторное ухудшение самочувствия.

3. Оцените тяжесть течения болезни.

4. Какова дальнейшая тактика ведения больного?

5. Перечислите возможные исходы болезни.

Задача 3.

1. Ост­рое на­ча­ло бо­лез­ни, цикличность течения с на­ли­чием пред­жел­туш­но­го пе­рио­да, синдром интоксикации, диспепсический синдром, наличие жел­ту­хи, на­ли­чие ге­па­то­лие­наль­но­го син­дро­ма, ха­рак­тер­ный эпи­де­мио­ло­ги­че­ский анам­нез, зна­чи­тель­ное по­вы­ше­ние ак­тив­но­сти АлАТ и АсАТ с об­на­ру­же­ни­ем в сы­во­рот­ке кро­ви HBsAg и ан­ти-HBc IgM по­зво­ли­ли установить ди­аг­ноз ост­ро­го ви­рус­но­го ге­па­ти­та В. Од­на­ко, учи­ты­вая ко­рот­кий пред­жел­туш­ный пе­ри­од с ли­хо­рад­кой, сохранявшейся по­сле по­яв­ле­ния жел­ту­хи, двух­фаз­ное те­че­ние клинической картины бо­лез­ни с по­втор­ным по­вы­ше­нием уровня ак­тив­но­сти ами­нотранс­фе­раз (преимущественно за счет уве­ли­че­ния АсАТ) и об­на­ру­же­ние ан­ти-HDV IgM (од­но­вре­мен­но с HBsAg и ан­ти-HBc IgM), сле­ду­ет ду­мать об ост­ром ви­рус­ном ге­па­ти­те В с дель­та-аген­том (ко-ин­фек­ция, ост­рый ви­рус­ный ге­па­тит сме­шан­ной этио­ло­гии В и D).

2. Кли­ни­че­ские про­яв­ле­ния ОГВ с дель­та-аген­том про­те­ка­ют в две фа­зы: в 1‑ю фа­зу бо­лез­ни кли­ни­ка обу­слов­ле­на ре­п­ли­ка­ци­ей ви­ру­са В, а во 2‑ю фа­зу – ре­п­ли­ка­ци­ей ви­ру­са D. При этом ак­тив­ная ре­п­ли­ка­ция HDV при­во­дит к по­дав­ле­нию ре­про­дук­ции ви­ру­са В.

3. Учитывая наличие острой дельта-инфекции, имеющей склонность к тяжелому течению, выраженность у данного больного желтухи, наличие проявлений геморрагического синдрома, высокий уровень аминотрансфераз, достаточно низкий уровень протромбинового индекса, необходимо оценивать состояние больного как возможное начало развития острой печеночноклеточной недостаточности.

4. Дальнейшая тактика ведения больного заключается в динамическом контроле клинических (геморрагический синдром, размеры печени, наличие ОПЭ) и лабораторных (протромбиновый индекс, уровень аминотрансфераз, билирубина, коагулограмма, общий анализ крови) показателей для определения необходимости перевода в ОРИТ. Дезинтоксикационная, гемостатическая терапия.

5. При ОГВ с дель­та-аген­том вы­сок риск раз­ви­тия фуль­ми­нант­ных форм ге­па­ти­та. Час­то­та раз­ви­тия хро­ни­че­ской фор­мы дель­та-ин­фек­ции по­сле пе­ре­не­сен­но­го ОГВ с дель­та-аген­том со­от­вет­ст­ву­ет та­ко­вой при ОГВ.