4. Проведите дифференциальный диагноз.

5. Какие дополнительные обследования необходимы для уточнения диагноза?

Задача 1.

1. Нет.

2. Постепенное начало болезни, лихорадка, лимфоаденопатия, одутловатость лица, отечность век, лакунарная ангина, гепатолиенальный синдром, молодой возраст больного позволяют предположить инфекционный мононуклеоз.

3. Особенность данного клинического случая состоит в развитии типичной для больных инфекционным мононуклеозом токсико-аллергической реакции на ампициллин.

4. Для лакунарной ангины характерно острое начало, высокая интоксикация, резкие боли в горле, отсутствие полиаденопатии. При кори болезнь начинается остро с ярких катаральных явлений, сыпь появляется на 4-6 день болезни, характерна этапность высыпаний, наличие пятен Филатова-Коплика до появления сыпи. Постепенное развитие болезни, характер изменений в ротоглотке, полилимфоаденопатия, гепатолиенальный синдром нехарактерны для дифтерии.

5. Общий анализ крови (обратить внимание на лимфомоноцитоз и атипичные мононуклеары), реакция Хофф-Бауэра, ИФА с капсидным антигеном вируса Эпштейна-Барр.

Задача 2.

Больной Н., 19 лет, студент, обратился к отоларингологу поликлиники с жалобами на боль в горле при глотании, неприятные ощущения в области шеи, которые появились три дня назад, повышение температуры тела до 37,4ºС. При осмотре выявлена лакунарная ангина и увеличение передне- и заднешейных лимфатических узлов до 1x0,5 см. Также отмечена иктеричность склер и потемнение мочи. Больной госпитализирован в инфекционную больницу с диагнозом «вирусный гепатит».

В отделении при уточнении анамнеза выяснено, что отмечал слабость, познабливание, повышение температуры до субфебрильного уровня уже в течение 7 дней. 3 дня назад появилась боль в горле при глотании, неприятные ощущения в шее при повороте головы, температура тела повысилась до 38ºС. Дважды обращался с этими жалобами к врачу студенческой поликлиники, по рекомендации которого принимал аспирин, продолжал посещать занятия в институте.

При осмотре в приемном отделении больницы объективно обнаружены: легкая желтушность кожи и слизистых, пастозность лица, полиаденит с преимущественным увеличением заднешейных лимфатических узлов, лакунарная ангина, увеличение печени и селезенки. Врач приемного покоя усомнился в диагнозе острого гепатита. Гемограмма: лейкоциты 12,3х10⁹/л; п/я 10%; с/я 20%; лимф. 62%; мон. 8%; СОЭ 17мм/час. Среди лимфоцитов 37% атипичных мононуклеаров. Биохимический анализ крови: билирубин свободный 25 мкмоль/л, связанный 6,3 мкмоль/л, АЛТ 629 МЕ/л, АСТ 435 МЕ/л.

Вопросы:

1. Согласны ли Вы с направительным диагнозом?

2. Поставьте предварительный диагноз.

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Какие дополнительные обследования необходимы для уточнения диагноза?

5. Составьте план лечения. Задача 2.

1. Нет.

2. Инфекционный мононуклеоз. Лихорадка, тонзиллит, полиаденопатия, гепатолиенальный синдром, пастозность лица, характерные изменения в крови соответствуют поставленному диагнозу.

3. В отличие от вирусного гепатита, поражение печени при инфекционном мононуклеозе обычно не является единственным проявлением болезни и сопровождается, как и в данном случае, целым рядом различных симптомов и характерными изменениями гемограммы. Степень повышения уровня активности аминотрансфераз в разгаре болезни при вирусном гепатите обычно более выражена.

4. Общий анализ крови (обратить внимание на лимфомоноцитоз и атипичные мононуклеары), реакция Хофф-Бауэра, ИФА с капсидным антигеном вируса Эпштейна-Барр.

5. Ре­ко­мен­ду­ют­ся по­стель­ный ре­жим, дие­та № 5, обиль­ное пи­тье. На­зна­ча­ют­ся по­лос­ка­ние ро­тог­лот­ки рас­тво­ра­ми ан­ти­сеп­ти­ков, не­спе­ци­фи­че­ские про­ти­во­вос­па­ли­тель­ные пре­па­ра­ты, сим­пто­ма­ти­че­ская те­ра­пия. В данном случае показаны ан­ти­бак­те­ри­аль­ные пре­па­ра­ты в связи с наличием лакунарной ангины, возникающей при инфекционном мононуклеозе вследствие присоединения вто­рич­ной бак­те­ри­аль­ной флоры.

За­да­ча 3.

Боль­ная 17 лет за­бо­ле­ла 10 дней на­зад: поя­ви­лись ло­мо­та в те­ле, за­ло­жен­ность но­са, «пер­ше­ние» в гор­ле, тем­пе­ра­ту­ра тела по­вы­си­лась до 38,5С. Че­рез 6 дней уве­ли­чи­лись лим­фа­ти­че­ские уз­лы шей­ной группы с пра­вой сто­ро­ны, поя­ви­лись бо­ли в об­лас­ти шеи при по­вороте го­ло­вы, при­пух­лость в об­лас­ти шеи спра­ва. Вы­зван­ный на дом врач по­ста­вил ди­аг­ноз «эпи­де­ми­че­ский па­ро­тит», на­зна­чил по­ли­ви­та­ми­ны, су­хое те­п­ло на об­ласть шеи. Че­рез 4 дня со­стоя­ние ухуд­ши­лось – бо­ль в гор­ле уси­ли­лась, тем­пе­ра­ту­ра тела по­вы­си­лась до 39,2С. По­втор­но вы­зван врач по­ли­кли­ни­ки. Боль­ная госпитализирована с ди­аг­но­зом «лим­фа­де­нит не­яс­ной этио­ло­гии».

При ос­мот­ре: со­стоя­ние сред­ней тя­же­сти, блед­ная, сы­пи нет. Лицо одутловатое. Носовое дыхание затруднено. Сли­зи­стая обо­лоч­ка ро­тог­лот­ки ги­пе­ре­ми­ро­ва­на, мин­да­ли­ны ги­пер­тро­фи­ро­ва­ны до III сте­пе­ни, в лакунах бе­лые лег­ко сни­маю­щие­ся на­ло­же­ния. Лим­фа­ти­че­ские уз­лы шей­ной груп­пы увеличены, больше справа, до 3,01,5 см, умеренно болезненны. Увеличены под­мы­шеч­ные (до 1,5 см), па­хо­вые (до 1,0 см) лим­фа­ти­че­ские уз­лы. ЧСС 100 в 1 ми­ну­ту, АД 90/60 мм рт. ст. Увеличена пе­чень (паль­пи­ру­ет­ся на 2 см ни­же края ре­бер­ной ду­ги), паль­пи­ру­ет­ся ниж­ний по­люс се­ле­зен­ки. Мо­ча тем­ная.

Об­щий ана­лиз кро­ви: лей­ко­ци­ты 12,310⁹/л, п/я 10%, с/я 20%, лим­фо­ци­ты 62%, мо­но­ци­ты 8%, СОЭ 17 мм/ч. Сре­ди лим­фо­ци­тов 37% ати­пич­ных мо­но­нук­леа­ров.

Вопросы:

1. По­ставь­те пред­ва­ри­тель­ный ди­аг­ноз. Со­глас­ны ли вы с ди­аг­но­зом вра­ча по­ли­кли­ни­ки?

2. Ка­кие до­пол­ни­тель­ные ис­сле­до­ва­ния не­об­хо­ди­мо про­вес­ти?

3. Про­ве­ди­те диф­фе­рен­ци­аль­ную ди­аг­но­сти­ку.

4. Перечислите возможные осложнения данного заболевания.

5. Какова тактика ведения больной в периоде реконвалесценции?

За­да­ча 3.

1. Дан­ных за эпи­де­ми­че­ский па­ро­тит нет. Учи­ты­вая дли­тель­ное течение болезни, сочетание ли­хо­рад­ки, интоксикации, полилимфоаденопатии с преимущественным уве­ли­че­нием лим­фа­ти­че­ских уз­лов шей­ной груп­пы, затруднение носового дыхания, ан­ги­ну, уве­ли­че­ние пе­че­ни и се­ле­зен­ки, молодой возраст больной врач обя­зан по­ду­мать об ин­фек­ци­он­ном мо­но­нук­лео­зе.

2. Реакция Хофф-Бауэра, оп­ре­де­ле­ни­е ан­ти­тел к кап­сид­но­му ан­ти­ге­ну ВЭБ, биохимический анализ крови. Исследование антител к ВИЧ, маркеров вирусных гепатитов.

3. Не­об­хо­ди­мо ис­клю­чить ВИЧ-ин­фек­цию (стадия 2а), за­бо­ле­ва­ние кро­ви.

4. ЭБВ‑ИМ ред­ко со­про­во­ж­да­ет­ся ос­лож­не­ния­ми. Возможны ау­тои­мун­ная ге­мо­ли­ти­че­ская ане­мия, тром­бо­ци­то­пе­ния. В ред­ких слу­ча­ях на 2–3‑й не­де­ле за­бо­ле­ва­ния про­ис­хо­дит спонтанный раз­рыв се­ле­зен­ки. Нев­ро­ло­ги­че­ские ос­лож­не­ния: асеп­ти­че­ский ме­нин­гит, па­ра­ли­чи че­реп­но-моз­го­вых нер­вов, эн­це­фа­лит, моз­го­вая ко­ма. Сер­деч­но-со­су­ди­стые рас­строй­ства (бло­ка­ды, арит­мии, пе­ри­кар­ди­ты) встре­ча­ют­ся ред­ко.

5. При наличии ге­па­ти­та – дие­та № 5 в те­че­ние 6 ме­ся­цев по­сле пе­ре­не­сен­но­го ИМ. Ог­ра­ни­че­ние фи­зи­че­ской на­груз­ки на 3 ме­ся­ца. На­блю­де­ние вра­чом-ин­фек­цио­ни­стом, ге­ма­то­ло­гом в те­че­ние 3 ме­ся­цев. Все боль­ные с ди­аг­но­зом ИМ и при по­доз­ре­нии на не­го долж­ны быть об­сле­до­ва­ны на ВИЧ-ин­фек­цию в ост­ром пе­рио­де бо­лез­ни, че­рез 1, 3 и 6 ме­ся­цев в пе­рио­де ре­кон­ва­лес­цен­ции.