Задача 4.

В медицинский пункт речного вокзала в 21⁰⁰ поступил больной Л., 42 лет. Доставлен с круизного теплохода, возвращающегося из Астрахани. Заболел около 15⁰⁰, когда появились урчание в животе, многократный жидкий стул, обильный, водянистый, затем рвота (со слов пациента - без счета). В течение нескольких часов появились мучительная жажда, головокружение, частые продолжительные и болезненные судороги икроножных мышц, нарастала слабость. Через 6 часов от начала болезни состояние тяжелое. Температура тела 36°С. Черты лица заострены, выступают скулы, глаза запавшие с синюшными кругами под ними. Диффузный цианоз, тургор кожи резко снижен. Слизистые оболочки полости рта и язык сухие, склеры тусклые. Голос слабый. Тоны сердца глухие, пульс 112 в мин., АД 80/40 мм рт. ст. Частота дыхания 34 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Диарея и рвота продолжаются. Испражнения и рвотные массы водянистые, мутно-белого цвета с плавающими хлопьями. Не мочился последние 5 часов. Заподозрено пищевое отравление, так как, со слов сопровождающих товарищей, больной ел несвежую колбасу. В медицинском пункте сделаны инъекции мезатона и адреналина (при повторном измерении АД 90/50 мм рт. ст.), вызвана бригада «Скорой помощи». По дороге в стационар фельдшер начал введение гемодеза (200 мл).

Вопросы:

1. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Дайте оценку терапевтической тактике на догоспитальном этапе.

3. Укажите исследования, которые следует провести в отделении.

4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

5. Назначьте терапию (вес больного до болезни 76 кг.).

Задача 4.

1. Острое начало болезни с появления жидкого водянистого стула с последующим присоединением рвоты без предшествующей тошноты, отсутствие лихорадки и других симптомов интоксикации, самостоятельных болей в животе и болезненности при пальпации живота, внешний вид испражнений и рвотных масс (напоминают рисовый отвар), быстрое нарастание симптомов обезвоживания, а также пребывание в регионе, неблагоприятном по холере, дают основание предположить холеру, тяжелое течение, обезвоживание IV степени, гиповолемический шок.

2. Допущены ошибки в ведении больного: не поставлен диагноз, не установлена тяжесть течения и степень обезвоживания, не назначена адекватная регидратационная терапия, а назначение симпатомиметиков и коллоидов в данной ситуации неэффективно и вредно:

а) прессорные амины противопоказаны при выраженном обезвоживании,

б) объем введенной жидкости недостаточен,

в) регидратационная терапия не проводится коллоидными растворами, так как последние не устраняют дефицит электролитов и усугубляют сдвиг КЩС.

3. Больного надо доставить в отделение реанимации (интенсивной терапии). Необходимо проводить мониторинг жизненно-важных функций организма. Определить индекс гематокрита, электролитный обмен, КОС крови. Назначить бактериологический анализ испражнений и рвотных масс (обследование на холеру - форма 30). При проведении регидратации необходим динамический контроль электролитного состава плазмы и кислотно-основного состояния.

4. Дифференциальный диагноз следует проводить с пищевой токсикоинфекцией, сальмонеллезом, шигеллезом, ротавирусным гастроэнтеритом, отравлением мышьяком.

5. Объем регидратационной терапии на первом этапе (который длится 1,5-2 часа) рассчитывают, исходя из степени обезвоживания. IV степень обезвоживания соответствует потере жидкости ≥10% от массы тела, следовательно, при исходной массе тела в 76 кг необходимо назначить 7,6 литра водно-солевых растворов (Хлосоль, Квартосоль и др.). Учитывая наличие у больного гиповолемического шока, регидратация проводится внутривенно струйно в две вены. Далее объем и скорость введения жидкости зависят от продолжающихся потерь, определяемых каждые 2 часа.

За­да­ча 5.

В мед­пункт во­кза­ла об­ра­тил­ся боль­ной З., 26 лет, при­быв­ший в Мо­ск­ву из Баш­ки­рии 5.04. За­бо­лел в по­ез­де 3.04.: ут­ром поя­ви­лись рез­кая сла­бость, го­ло­во­кру­же­ние, бо­ли в эпи­га­ст­рии, по­втор­ная рво­та. Вы­яс­ни­лось, что на­ка­ну­не ел гри­бы, ко­то­ры­ми уго­сти­ли со­се­ди по ку­пе. Врач гос­пи­та­ли­зи­ро­вал боль­но­го с ди­аг­но­зом «пи­ще­вая ток­си­ко­ин­фек­ция».

При по­сту­п­ле­нии со­стоя­ние боль­но­го тя­же­лое, тем­пе­ра­ту­ра 36,5˚С, тош­но­та, час­тая рво­та. Скле­ры жел­туш­ны. В лег­ких ве­зи­ку­ляр­ное ды­ха­ние, то­ны серд­ца уча­ще­ны, рит­мич­ные. АД 140/90 мм рт. ст. Язык су­хой, жи­вот мяг­кий, бо­лез­нен­ный при паль­па­ции в эпи­га­ст­рии и пра­вом под­ре­бе­рье. Пе­чень вы­сту­па­ет на 2 см из-под ре­бер­ной ду­ги. В те­че­ние по­след­них су­ток не мо­чил­ся. Оча­го­вых и ме­нин­ге­аль­ных сим­пто­мов нет.

Вопросы:

1. Согласны ли Вы с направительным диагнозом?

2. По­ставь­те и обоснуйте предварительный ди­аг­ноз.

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

4. Проведите дифференциальную диагностику с ГЛПС.

5. Определите врачебную тактику.