Задача 6.

Больная В., 50 лет, обратилась к врачу с жалобами на боль в крупных суставах рук, ног; слабость, потливость, раздражительность.

Считает себя больной около 2 лет, когда стала беспокоить боль в суставах, периодически субфебрилитет. Амбулаторно диагностирован ревматоидный полиартрит. Лечилась аспирином с временным улучшением. Ухудшение состояния наступило месяц назад, когда усилились слабость, потливость, обострилась боль в суставах, появилась раздражительность.

При осмотре состояние удовлетворительное. Кожа повышенной влажности. Сыпи нет. Периферические лимфатические узлы мелкие, плотноватые. В подкожной клетчатке пояснично-крестцовой области определяются плотноватые образования величиной до фасоли. Левый плечевой, правый коленный и голеностопный суставы увеличены в объеме, контуры их сглажены, движения ограничены и болезненны. Печень и селезенка не увеличены. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс 76 уд/мин. АД 120/70 мм рт. ст. Больная эмоционально неустойчива, плаксива. Менингеальных симптомов нет.

Из эпидемиологического анамнеза известно, что больная по профессии ветеринарный врач.

Вопросы:

1. Согласны ли Вы диагнозом «ревматоидный артрит»?

2. Укажите наиболее вероятный диагноз и обоснуйте его.

3. Составьте план обследования.

4. Проведите дифференциальный диагноз.

5. Как называются образования в подкожной клетчатке и каков патогенез их возникновения?

Задача 6.

1. Нет.

2. Хронический бруцеллез. Диагноз установлен на основании длительности заболевания, сочетания астено-вегетативного синдрома, поражения суставов, субфебрилитета, данных осмотра (лимфоаденопатия, поражение суставов, фиброзиты, эмоциональная лабильность).

3. Общий анализ крови, мочи, кровь на ревмопробы, реакция Райта, реакция Кумбса, РСК, РПГА с бруцеллезным антигеном, исследование крови методом ПЦР. Рентгенологическое исследование пораженных суставов.

4. При ревматоидном полиартрите поражаются преимущественно мелкие суставы, характерна симметричность поражения, наличие ревматоидных узелков в области пораженных суставов; поражение сердца, легких, почек. Окончательная диагностика после лабораторного обследования.

5. В основе образований в подкожной клетчатке – фиброзитов – лежит формирование специфической гранулемы, обусловленное развитием гиперчувствительности замедленного типа.

За­да­ча 7.

Боль­ная М., 60 лет, за­бо­ле­ла ост­ро: поя­ви­лись оз­ноб, бо­ли в мыш­цах шеи, сус­та­вах, по­вы­си­лась тем­пе­ра­ту­ра те­ла до 39C. На 2‑й день при­сое­ди­ни­лись го­лов­ная боль, сла­бость. Об­ра­ти­лась к вра­чу, по­став­лен ди­аг­ноз «грипп», на­зна­че­ны жа­ро­по­ни­жаю­щие сред­ст­ва. В по­сле­дую­щие дни от­ме­ча­лись по­вы­шен­ная пот­ли­вость, оз­ноб, хо­тя тем­пе­ра­ту­ра сни­зи­лась до суб­феб­риль­ных цифр. На 17‑й день бо­лез­ни вновь по­вы­си­лась тем­пе­ра­ту­ра до 40C, во­зоб­но­ви­лись оз­но­бы, пот­ли­вость, рез­кие бо­ли в по­яс­нич­ной об­лас­ти, мыш­цах, круп­ных сус­та­вах. Гос­пи­та­ли­зирована с ди­аг­но­зом «рев­ма­то­ид­ный по­ли­арт­рит» в те­ра­пев­ти­че­ское от­де­ле­ние.

При осмотре: со­стоя­ние сред­ней тя­же­сти. Ли­цо ги­пе­ре­ми­ро­ва­но. Ко­жа влаж­ная, вы­ра­же­на пот­ли­вость. Паль­пи­ру­ют­ся шей­ные, под­че­лю­ст­ные, под­мы­шеч­ные, па­хо­вые лим­фо­уз­лы ве­ли­чи­ной с го­ро­ши­ну, без­бо­лез­нен­ные, под­виж­ные. Ви­ди­мых из­ме­не­ний в об­лас­ти сус­та­вов нет. В лег­ких ды­ха­ние ве­зи­ку­ляр­ное. То­ны серд­ца при­глу­ше­ны, рит­мич­ны. Пульс 120 уд/мин, АД 120/70 мм рт. ст. Язык влаж­ный. Жи­вот мяг­кий, без­бо­лез­нен­ный. Пе­чень паль­пи­ру­ет­ся на 2 см ни­же края ре­бер­ной ду­ги, се­ле­зен­ка – на 1,5 см. Сим­птом поколачивания по поясничной области от­ри­ца­тель­ный с обе­их сто­рон. Боль­ная плак­си­ва, раз­дра­жи­тель­на. Ме­нин­ге­аль­ных и оча­го­вых зна­ков нет. Эпи­де­мио­ло­ги­че­ский анам­нез: ле­том жи­ла на да­че в рай­оне, не­бла­го­по­луч­ном по бру­цел­ле­зу, по­ку­па­ла мо­ло­ко у со­се­дей, ко­то­рые име­ют ко­ро­ву, овец, коз.

Вопросы: