2.Проведите дифференциальный диагноз.

3.Ваша тактика обследования и лечения.

Ответы:

1. Нет. У больного системный клещевой боррелиоз. Диагноз поставлен на основании характерных клинико-эпидемиологических данных: наличие кольцевидной мигрирующей эритемы после присасывания клеща, на фоне интоксикации и лихорадки, корешковой симптоматики, регионарного лимфаденита, данных о присасывании клещей во время посещения леса в Подмосковье.

2. Токсико-аллергические реакции на укусы кровососущих членистоногих развиваются остро, непосредственно вслед за укусом; сопровождаются появлением инфильтрации, отека, зуда в месте укуса, иногда общими признаками интоксикации, анарелаксации.

3. Для подтверждения диагноза: обнаружение антител в РНИФ, ИФА в динамике. Лечение следует проводить одним из препаратов: пенициллин, доксициклин, цефтриаксон, сумамед.

Болезнь Лайма (Иксодовый клещевой боррелиоз, Системный клещевой боррелиоз) - хроническая, природно-очаговая бактериальная инфекция, с преимущественно трансмиссивным механизмом передачи, характеризующаяся поражением кожи, нервной и сердечнососудистой систем. Инкубационный период длится от 5 до 30 дней, в это время никакой симптоматики не наблюдается, и только в месте укуса клеща небольшое покраснение (мигрирующая кальцевидная эритема), которое можно не заметить, т.к сам укус клеща почувствовать невозможно из-за того что присосавшийся клещ выделяет анестеткоподобное вещество блокирующее кожную чувствительность. По мере размножения возбудителя, он проходит в лимфогенные и гематогенные пути, заражает внутренние органы, суставы, ЦНС, при этом происходит частичная гибель возбудителя с выделением эндотоксина. Выделение эндотоксина даёт начало следующему периоду с клиническими проявлениями.

Период клинических проявлений неспецифичен, т.к кроме эритемы никаких специфических симптомов нет. Начало острое, и на первый план выступает лихорадочно-интоксикационный синдром: утомляемость, озноб, жар, подъём температуры, головная боль, головокружение, слабость, ломота в мышцах, боль в костях и суставах, нередки катаральные явления (першение в горле, сухость, кашель). Из-за этих неспецифических симптомов, велика вероятность диагностических ошибок. С течением времени, участок эритемы в месте укуса начинает разрастаться во все стороны, поэтому её часто называют «мигрирующей».

Если начать лечение на этой стадии, то возрастает шанс выздоровления, в противном случае, болезнь может перейти в стадию диссеминирования.

Стадия диссеминирования развивается через несколько недель или месяцев, после окончания стадии ранней локализованной инфекции. Гематогенный занос чаще происходит в область нервной системы, сердечно-сосудистой, кожи и суставов, но инфицирование других органов и систем не исключается.

• Поражение нервной системы выражается в развитии невритов черепных нервов, менингите и вытекающих с ним симптомами, радикулоневрите, лимфоцитарного менингорадикулоневрита (синдром Баннварта) проявляющийся в виде преимущественно ночных радикулярных болей и лимфоцитарным плеоцитозом в СМЖ.

• Поражение сердца зачастую проявляется в нарушении проводниковой системы и воспалительными образованиями тканей сердца (миокардит, перикардит).

• Поражение суставов проявляются первыми атаками артрита: опухание сустава(ов) и ограничение движения из-за накопления жидкости в полости, болезненности может и не быть. После стихания процесса воспаления, наступают рецидивы в тех же самых суставах которые были поражены. Специфических особенностей Лайм-артрита пока не определили.

• Проявления на коже характеризуются множественными эритематозными высыпаниями. Гораздо реже встречаются поражения глаз (конъюнктивит, ирит, ретинит,панофтальмит), органов дыхания (фарингит, трахеобронгхит), мочеполовой системы.

При заражении болезнью Лайма, иммунный ответ довольно слабый и есть одна особенность – боррелии стимулируют выработку различных медиаторов воспаления (ИЛ-1,ИЛ-6, ФНО), участвующих в развитии лайм-артритов и аутоиммунных реакций. На момент развития болезни, формируются циркулирующие иммунные комплексы, которые в последствии оседают в синовиальной оболочке сустава, дерме, почках, миокарде.

Часто заболевание принимает хроническое течение, которое характеризуется полиартритом, лимфоцитомы кожи в виде узелковых элементов на коже, атрофического акродерматита проявляющаяся атрофией кожи. Хронизация со стороны нервной системы проявляется в виде энцефаломиелита, полинейропатию, спастический парапарез, атаксию, хроническую аксональную радикулопатию, деменция или более лёгкое расстройство памяти.

Диагностика ИФА, ПЦР, СМП (спинномозговая пункция)

Лечение иксодового клещевого боррелиоза. Соблюдение режима и диеты, которые определяются тяжестью состояния. Медикаментозная терапия, которая заключается в назначении следующих антибиотиков: доксициклин или цефтриаксон (в зависимости от тяжести течения) – как основные препараты, к ним уже в комплексе присоединяют препараты выбора (амоксициклин, цефиксим, азитромицин, амоксиклав, пенициллин, цефатоксим). Главное не применять бактерицидные и бактериостатические препараты одновременно, иначе можно вызвать сильнейший токсикоз, т.кбудет происходить действие эндотоксина при гибели возбудителя, и препараты будут действовать антагонистически без работы в полную силу. В случае микст-инфекции, наряду с препаратами, применяют и иммуноглобулин клещевого энцефалита в расчётных дозах. Дезинтоксикационную терапию проводят по общим правилам.

Задача № 68

К больному С., 40 лет, вызвана «скорая помощь» в связи с резким ухудшением состояния. Из анамнеза известно, что заболевание началось с озноба, головной боли 5 дней назад. Быстро повысилась температура до 39ºС, дважды была рвота. По совету знакомого врача, предположившего грипп, принимал ремантадин, после чего на следующий день температура тела снизилась до 37,5ºС, обильно потел, но к вечеру температура вновь повысилась до 40,5ºС, при этом чувствовал сильную головную боль, тошноту, слабость. В течение следующих дней температура оставалась повышенной, повторялась рвота, отмечал неприятные ощущения в эпигастральной области. Сегодня при высокой температуре появился бред. При осмотре: состояние тяжелое, бледен, заторможенность, на вопросы отвечает односложно. Зрачки узкие, пульс 106 уд/мин, АД 90/60 мм.рт.ст. Печень и селезенка увеличены, живот мягкий. Нерезко выражен менингеальный синдром. Эпидемиологический анамнез: вернулся из Бенина (Африка), где работал в течение 1 года. С целью профилактики принимал нивахин, после возвращения препарат принимать перестал.

1.Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.

2.Чем обусловлена тяжесть, состояния больного?

3.Как подтвердить диагноз.

4.Какой должна быть тактика врача, к которому обращается больной, недавно прибывший из стран тропическим климатом.

Ответы:

1. Тропическая малярия, тяжелое течение. Начинающаяся малярийная кома (острое начало заболевания, выраженная интоксикация, неправильная лихорадка, диспептические явления, гепатолиепальный синдром, признаки поражения ЦНС, эпиданамнез).

2. Тяжесть состояния обусловлена поражением ЦНС и угрозой развития малярийной комы.

3. Мазок и толстую каплю крови на малярию, с определением интенсивности инвазии и определением промежуточных форм, характерных для малярийной комы.

4. Во всех случаях обращения лихорадящих больных необходимо исследование крови на малярию и госпитализация.

Тропическая малярия.

Инкубационный период около 10 дней с колебаниями от 8 до 16 дней. Тропическая малярия у неиммунных лиц характеризуется наибольшей тяжестью и нередко приобретает злокачественное течение. Без дачи противомалярийных препаратов летальный исход может наступить в первые дни болезни. У части лиц, впервые заболевших малярией, отмечаются продромальные явления - общее недомогание, повышенная потливость, снижение аппетита, подташнивание, послабление стула, двух-трехдневное повышение температуры тела до 38°С. У большинства неиммунных лиц начало болезни внезапное и характеризуется умеренно выраженным ознобом, высокой лихорадкой, возбуждением больных, выраженной головной болью, ломотой в мышцах, суставах. В первые 3-8 дней лихорадка постоянного типа, затем принимает устойчивый перемежающийся характер. В разгаре заболевания приступы лихорадки имеют некоторые особенности. Строгой периодичности начала приступов лихорадки нет. Они могут начинаться в любое время суток, но чаще возникают в первой половине дня. Снижение температуры тела не сопровождается резким потоотделением. Лихорадочные приступы длятся более суток (около 30 ч), периоды апирексии короткие (менее суток).

В периоды озноба и жара кожа сухая. Характерны тахикардия и значительное снижение артериального давления до 90/50-80/40 мм рт. ст. Частота дыханий нарастает, появляются сухой кашель, сухие и влажные хрипы, указывающие на развитие бронхита или бронхопневмонии. Часто развиваются диспепсические явления: анорексия, тошнота, рвота, разлитые боли в эпигастрии, энтерит, энтероколит. Селезенка увеличивается с первых дней заболевания, что проявляется болезненностью в левом подреберье, усиливающейся при глубоком вдохе. К 8-10-му дню болезни она легко пальпируется, край ее плотный, гладкий, болезненный.

Часто развивается токсический гепатит, однако функции печени нарушаются незначительно. В сыворотке крови увеличивается содержание прямого и непрямого билирубина, активность аминотрансфераз возрастает умеренно - только в 2-3 раза. Нарушение функции почек в виде легкого токсического нефрозонефрита наблюдается у 1/4 больных. С первых дней болезни выявляется нормоцитарная анемия. На 10-14-й день болезни содержание гемоглобина обычно снижается до 70-90 г/л, а количество эритроцитов - до 2,5-3,5o1012/л. Отмечается лейкопения с нейтропенией, относительным лимфоцитозом и ядерным сдвигом в сторону молодых форм нейтрофилов, нарастают ретикулоцитоз, СОЭ. В периферической крови с первых дней обнаруживаются плазмодии в стадии кольца.

Малярия - это группа заболеваний, которая протекает с повышением температуры, снижением гемоглобина крови, увеличением печени и селезенки. Причина болезни - микроорганизмы - разные виды малярийного плазмодия, попадающие в организм человека при укусе самки комара рода Anopheles.

Диагностика малярии основана на выявлении классических симптомов заболевания: приступообразная лихорадка, увеличение печени, селезенки. В крови пациентов всегда определяется анемия. Большое значение имеет наличие факта пребывания в опасной местности в течение 3-х лет до начала заболевания, или переливание крови или медицинские манипуляции, связанные с нарушением целостности кожного покрова или слизистой оболочки в течение 3-х месяцев до появления лихорадки. Наиболее точным методом диагностики является обнаружение в крови малярийного плазмодия. В настоящее время широко распространены специальные диагностические наборы, позволяющие за короткое время определить наличие возбудителя в крови.

Лечение малярии

При подозрении на малярию больные в срочном порядке госпитализируются в инфекционное отделение. Всем пациентам рекомендуется строгий постельный режим и обильное питье. Предпочтительны теплые солевые растворы. Для предотвращения лихорадки назначается хинин. Эффективным средством, уничтожающим возбудителей, являются примахин или хиноцид. Помимо противомикробных препаратов применяется внутривенное вливание жидкости для снижения токсического воздействия плазмодия на организм человека, а также гемосорбция и гемодиализ.

Возможные осложнения малярии

• Кома. Наиболее тяжелое осложнение малярии. В начальном периоде возникает интенсивная головная боль, головокружение, рвота. Пациент возбужден, беспокоен. Затем развивается полная апатия, больной неподвижен, неохотно отвечает на вопросы, выполняет команды. Это полусонное состояние сменяется комой. Пациент не реагирует ни на какие внешние раздражители, развиваются дыхательные и сердечно-сосудистые нарушения. Без лечения все больные погибают.

• Острая почечная недостаточность. Возникает при накоплении в почках осколков поврежденных эритроцитов, а также при непосредственном токсическом действии на почки продуктов жизнедеятельности малярийного плазмодия. Характеризуется уменьшением количества мочи, развитием симптомов интоксикации. При своевременном лечении возможно полное выздоровление.

• Инфекционно-токсический шок. Характеризуется резким падением артериального давления, развитием дыхательной недостаточности, кровоизлияниями в головной мозг, надпочечники, другие внутренние органы.

Задача № 69

Больная Ж., 48 лет, жительница Подмосковья, 4 августа обратилась к врачу по поводу высокой температуры на 4-й день болезни. Беспокоила головная боль, жар, озноб, потливость после понижения температуры. Диагностирован «грипп» рекомендована симптоматическая терапия. На 5-й день болезни состояние удовлетворительное, температура нормальная. Однако, на следующий день температура вновь с ознобом повысилась до 39ºС. При осмотре: состояние средней тяжести, обильно потеет, температура 37,3ºС. При осмотре выявлена умеренная тахикардия, увеличение печени и селезенки. Контактов с лихорадящими больными не имела, из Подмосковья не выезжала. От госпитализации отказалась.

1.Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.

2.С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

3.Составьте план обследования.

Ответы:

1. 3-х дневная малярия средней тяжести. (Острое начало, озноб, высокая температура, потливость, гепатолиенальный синдром).

2. Дифференциальный диагноз проводится с гриппом, лептоспирозом, сепсисом.

3. При обследовании на дому общий анализ крови, мазок и толстую каплю на малярию.

Трехдневная малярия.

Возбудитель обладает способностью вызывать заболевание после короткой (10-21-й день) и длительной (6-13 мес) инкубации в зависимости от типа спорозоита. Трехдневная малярия характеризуется длительным доброкачественным течением. Повторные приступы (отдаленные рецидивы) наступают после латентного периода в несколько месяцев (3-6-14) и даже 3-4 года. В отдельных случаях у неиммунных лиц малярия может протекать тяжело и давать летальные исходы.

У впервые заболевших неиммунных лиц болезнь начинается с продромы - недомогания, слабости, головной боли, ломоты в спине, конечностях. В большинстве случаев типичным приступам малярии предшествует 2-3-дневное повышение температуры тела до 38-39°С неправильного типа. В дальнейшем приступы малярии клинически четко очерчены, наступают через равные интервалы и чаще в одно и то же время дня (между 11 и 15 ч). При среднетяжелом и тяжелом течении заболевания во время озноба у больного отмечаются выраженная слабость, резкая головная боль, ломящие боли в крупных суставах и пояснице, учащенное дыхание, повторная рвота. Больные ощущают потрясающий озноб, холод. Лицо бледнеет. Температура тела быстро достигает 38-40°С. После озноба начинается жар. Лицо краснеет, кожа туловища становится горячей. Больные жалуются на головную боль, жажду, тошноту, нарастает тахикардия. Артериальное давление снижается до 105/50-90/40 мм рт. ст., над легкими выслушиваются сухие хрипы, указывающие на развитие бронхита. Почти у всех больных отмечаются умеренное вздутие живота, жидкий стул. Продолжительность озноба составляет от 20 до 60 мин, жара - от 2 до 4 ч.

Затем температура тела снижается и достигает нормальных цифр через 3-4 ч. В этот период повышено потоотделение. Лихорадочные приступы продолжаются от 5 до 8 ч. Межприступный период длится около 40-43 ч. Увеличение печени и селезенки удается выявить уже на первой неделе заболевания. Анемия развивается постепенно. При естественном течении болезни в нелеченных случаях лихорадочные приступы продолжаются 4-5 нед. Ранние рецидивы возникают обычно через 6-8 нед после окончания начальной лихорадки и начинаются с правильно чередующихся пароксизмов, продромальные явления для них не характерны.

Осложнения при трехдневной малярии редки. У лиц с дефицитом массы тела при перегревании и обезвоживании тяжелое течение малярии может осложниться эндотоксическим шоком. Сочетания малярии с тяжелыми формами других инфекций или заболеваний могут закончиться летально.

Задача № 70

Больной М., 28 лет, матрос, поступил в больницу с диагнозом «грипп» на 4 день болезни. Жалобы при поступлении на слабость, ломоту в теле, повышение температуры до 40ºС, потливость, головную боль в течение всех дней. При осмотре состояние средней тяжести; кожа чистая, обычного цвета. Субиктеричность склер. Язык обложен. Лимфатические узлы не увеличены. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. АД 110/60 мм.рт.ст. Пульс 100 уд/мин, ритмичный. Тоны сердца чистые, ясные. Живот мягкий, безболезненный. Печень увеличена на 2,5 см, пальпируется увеличенная селезенка. По органам мочевыделительной системы и ЦНС патологии не выявлено. Из эпид. анамнеза известно, что месяц назад был в Юго-Восточной Азии с экипажем корабля.

В больнице был установлен диагноз, подтвержденный обнаружением в толстой капле крови плазмодиев тропической малярии (трофозоиты и шизонты до 200 на 100 лейкоцитов). Больному был назначен делагил (вначале в таблетках, а затем в виде 5% раствора в/в). В течение последующих 3-х дней температура сохранялась до 39ºС- 40ºС, при повторном исследовании толстой капли крови количество паразитов сохранялась прежним.

1.В чем причины отсутствия терапевтического эффекта от применения делагила?

2.Какова дальнейшая тактика врача?