2.Проведите дифференциальный диагноз.

3.Составьте план обследования и лечения.

Ответы:

1. Менингококковая инфекция: менингококкцемия, назофарингит. В пользу этого диагноза говорит внезапный подъем температуры после предшествующего назофарингита, наличие геморрагической сыпи и кровоизлияний в конъюнктиву, а также эпидемиологические данные – случаи респираторной инфекции в интернате.

2. Дифференциальный диагноз следует проводить с корью. В отличие от кори, катаральные явления в данном случае выражены слабо, отсутствовал кашель, слезотечение, сыпь появилась на 2-й день болезни, её появлению предшествовал выраженный озноб, отсутствовала этапность высыпаний, элементы папулезной сыпи локализовались на туловище и нижних конечностях, наряду с папулами имелись геморрагические элементы и кровоизлияния в конъюнктиве.

3. Показана люмбальная пункция (исключить менингит), мазок из носоглотки на менингококк, бактериологическое исследование крови. Препаратом выбора является пенициллин в суточной дозе 200-300 тыс. ЕД на кг, дезинтоксикационная терапия, при наличии менингита – дегидратация.

Менингококковый назофарингит:

Симптомы менигококкового назофарингита аналогичны проявлениям обычной простуды. Это повышение температуры, в среднем до 38ºС, а также всем знакомые и не вызывающие особого беспокойства симптомы простуды: насморк, боль в горле, головная боль. В отличие от банального ОРВИ, когда наблюдается повышенная потливость и покраснение кожи, при менингококковом назофарингите кожа бледная и сухая.

Очень важно среди признаков обычной простуды выявить «необычные» симптомы, не упустить ухудшение состояния, которое развивается, возможно, слишком быстро – быстрее, чем вы ожидаете.

• Симптомы общие для менингита и менингококкемии:

• Лихорадка (которая может не реагировать на жаропонижающие средства);

• Тошнота и рвота;

• Слабость;

• Спутанность сознания и дезориентация во времени, пространстве;

• Головокружение;

• Беспокойство и возбуждение.

Задача №43

К больному С., 45 лет, был вызван участковый врач. Со слов больного заболел вчера, когда во время занятия гимнастикой внезапно возникла сильная боль в левой половине головы, затем присоединилась многократная рвота. Ночью не спал из-за сильной головной боли, была повторная рвота. При осмотре лицо гиперемировано, температура тела 37,0ºС. Кожа чистая, сыпи нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 52 уд/мин. АД 150/100 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. В сознании, менингеальный синдром резко выражен. Сухожильные рефлексы на ногах оживлены. Эпидемиологический анамнез – в воинской части, где больной служит офицером, есть случаи менингококковой инфекции.

1.Поставьте диагноз, обоснуйте его.

2.Какова тактика участкового врача?

3.Какое дополнительное обследование необходимо для уточнения диагноза?

Ответы:

1. Предварительный диагноз: субарахноидальное кровоизлияние (разрыв аневризмы сосудов оболочки головного мозга). Наличие внезапной головной боли со рвотой, развитием брадикардии, менингеального синдрома, повышением АД, связанной с физической нагрузкой, характерно для субарахноидального кровоизлияния.

2. Показана экстренная госпитализация в неврологическое или нейрохирургическое отделение. Перед транспортировкой необходимо ввести анальгетики и лазикс.

3. Люмбальная пункция, исследование ЦСЖ, КТ (МРТ) головного мозга.

Задача №44

Больной К., 19 лет, студент, 10.03 обратился в студенческую поликлинику с жалобами на головную боль, озноб, слабость, першение в горле. Температура при измерении – 39,6º С. Диагностирован грипп. На следующий день состояние ухудшилось, 3 раза была рвота, головная боль усилилась, температура 40º С. Больной доставлен в стационар бригадой «скорой помощи». При поступлении состояние тяжелое, больной возбужден, неадекватен, сознание спутанное. При осмотре кожные покровы чистые. Лицо гиперемировано. В легких хрипы не выслушиваются, ЧД – 24 уд/мин, сердечные тоны ясные, АД 150/80 мм.рт.ст. Пульс 110 уд/мин, ритмичен. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Больной не мочился с вечера предыдущего дня. Выражена ригидность мышц затылка. Положительный симптом Кернига с 2-х сторон. Зрачки сужены, D=S. Во время осмотра развились клонические судороги, больной потерял сознание.

1.Ваш предположительный диагноз, обоснуйте его.

2.Чем обусловлена тяжесть состояния?

3.План обследования и лечения.

4.Мероприятия в очаге.

Ответы:

1. Менингококковая инфекция: менингит. Тяжелое течение. В пользу диагноза свидетельствует острое развитие болезни, головная боль, рвота, повышение температуры, резко выраженный менингеальный синдром.

2. Тяжесть течения обуславливает развитие отека мозга, за что говорит нарушение сознания, тахипное, повышение давления, судороги и сужение зрачков.

3. Необходима срочная госпитализация в отделение реанимации инфекционной больницы. Произвести люмбальную пункцию для исследования ликвора на бактериологический, клеточный состав. Электролиты. КЩС крови. Лечение проводить пенициллином в дозе 200 – 300 тыс. ЕД на кг массы в сутки. Проводить дегидратационную и дезинтоксикационную терапию.

4. За всеми контактными лицами необходимо наблюдение в течение 10 дней (термометрия, осмотр ротоглотки). Бактериологическое обследование – мазок из носоглотки на менингококк.

Менингит— воспаление оболочек головного или спинного мозга, развивающееся в результате бактериальной инфекции. Инкубационный период — 2—12 сут. Потом в течение 1—3 дней развивается острый назофарингит с высокой температурой тела (до 38 °С) Проникновение возбудителей в кровоток сопровождается внезапным приступом озноба, головной болью и увеличением температуры тела до 40 °С. Менингит развивается остро, с ознобом, увеличением температуры тела, головной болью, тошнотой, рвотой, гиперестезией. Характерны менингеальные симптомы ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптомы Брудзинского), у малышей грудного возраста -выбухание и напряжение родничков. Могут появиться патологические рефлексы (Бабинского, Оппенгейма), признаки поражения черепных нервов (чаще III, IV, VII пар) Возможно появление геморрагической экзантемы на конечностях, туловище и лице; первоначально она имеет вид петехий, потом звёздочек неправильной формы и крупных кровоизлияний. При остром отёке и набухании головного мозга возможны кома, клоникотонические судороги, одышка. При тяжёлом течении ступорозное состояние сменяется психомоторным возбуждением и бредом. Позднее менингеальные симптомы угасают и развиваются отёк лёгких и гемипарезы. При присоединении эпендиматита — сонливость, мышечная ригидность, развитие симптомов гидроцефалии. При менингоэнцефалите в клинической картине преобладают очаговые расстройства, патологические рефлексы, парезы и параличи, признаки поражения черепных нервов.

Методы исследования

Поясничная пункция — СМЖ вытекает поддавлением (более 180 мм вод.ст.), мутная (отмечают нейтрофильный цитоз, повышенное содержание белка) У новорождённых -лейкоцитоз с преобладанием нейтрофилов; соотношение содержания глюкозы в СМЖ к её содержанию в крови более 0.6, содержание белка более 1 500 мг/л У младенцев и малышей — лейкоцитоз, соотношение содержания глюкозы в СМЖ к её содержанию в крови более 0,6, содержание белка более 500мг/л. У взрослых — лейкоцитоз 1000—100 000 (примерно 5000—20 000); соотношение содержания глюкозы в СМЖ к её содержанию в крови более 0,4, содержание белка более 450 мг/л; при необычайно высоком лейкоцитозе (+100000) может сформироваться абсцесс головного мозга. Бактериологическое исследование. Во всех возрастных группах в 70—80% случаев возбудитель можно выделить из СМЖ, а из крови — в 40—60% случаев. КТ/МРТ черепа при подозрении на увеличение ВЧД, на поздних стадиях проводят для определения гидроцефалии, абсцесса мозга, субдурального выпота или субдуральной эмпиемы. Рентгенография костей черепа — выявляют краниальный остеомиелит, параназальный синусит, а также трещины костей черепа. Дифференциальный диагноз. Сепсис. Абсцесс головного мозга. Эпилепсия. Менингиты другой этиологии.

Лечение:

Режим. Больным показана госпитализация в отделение интенсивной терапии. При подозрении на менингит обязательно проводят поясничную пункцию под прикрытием антибактериальной терапии (до выявления возбудителя и определения его чувствительности назначают антибиотики широкого спектра).

Мероприятия. Постоянное медицинское наблюдение, чтобы не пропустить момент начала припадка и предотвратить вероятное развитие асфиксии. Терапия любых сопутствующих заболеваний. Профилактика гипотермии и дегидратации. Хирургическое лечение показано в случае развития гнойных осложнений (абсцесс, эмпиема). Препараты выбора. Антибиотики — лечение начинают немедленно в последствии забора материала для бактериологического исследования и определения чувствительности микрофлоры. Детям до 4 нед — сочетание ампициллина ЗОСН400 мг/кг/сути цефалоспорина 3 поколения (цефатаксим 200мг/кг/сут через 4—6 ч или цефтриаксон 100мг/кг/сут через 12—24 ч) или ампициллина и аминогликозида (тобрамицин 7,5 мг/кг/сут через 6—8 ч, недоношенным и до 7 дней -2,5 мг/кг/сут через 12 ч). Курс лечения — 2—3 нед. Детям от 4 до 12 нед — сочетание ампициллина и цефалоспорина 3 поколения в вышеуказанных дозах. Курс лечения — 10 дней. От 3 мес до 18 лет — сочетание цефалоспорина 3 поколения или ампициллина и хлорамфеникола (левомицетин) 75—100 мг/кг/сут. Курс лечения — 10 дней. От 18 до 50 лет — сочетание пенициллина G (бензилпени-циллина натриевая соль) 18—24 млн ЕД/сут через 4—6 ч или ампициллина 12—18 г/сут через 4—6 ч и цефатаксим 12 г/сут через 4—6 ч или цефтриаксона 4 r/сут через 12 ч. Курс лечения — 10 дней.ф Старше 50 лет— сочетание ампициллина и цефалоспорина 3 поколения (цефатаксим по 2 г через 4 ч или цефтриаксон 2 г/сут). Курс лечения — 2—3 нед. Применение глюкокортикоидов у заболевших в возрасте от 1 мес до 50 лет снижает процент осложнений и смертность от бактериального менингита. Дексаметазон - 0,15 мг/кг через б ч за 15—20 мин до приёма антибиотиков в течение 4 дней. Альтернативные продукты: Ванкомицин, Пенициллины, активные в отношении Pseudomonas Азтреонам, Хинолоны (ципрофлоксацин).

Задача №45

Больной Н. 37 лет, заболел постепенно, стал отмечать неприятные ощущения, чувство онемения стоп, затем кистей, боли в конечностях. Через несколько дней появились слабость в ногах, а затем в руках. Примерно через 2 недели не смог ходить и обратился к врачу. Осмотрен на дому неврологом и госпитализирован с диагнозом «алкогольная полиневропатия» в неврологическое отделение. Перенес корь, ветряную оспу, грипп. За 3 месяца до болезни перенес токсическую дифтерию ротоглотки. Алкоголем злоупотребляет с 27 лет.

В отделении несмотря на лечение развился тетрапарез, двусторонний парез диафрагмы, дыхательная недостаточность, пневмония. В течение 2 недель находился на ИВЛ. Выписан через 4,5 месяца с остаточными явлениями тетрапареза (снижение мышечной силы в конечностях).

1.Правильно ли установлен направительный диагноз?

2.Каков механизм поражения ЦНС?

3.Каков прогноз болезни?

Ответы:

1. В связи с тем, что за 3 месяца до настоящего заболевания больной перенес токсическую дифтерию ротоглотки, в первую очередь следует думать о дифтерийной полиневропатии. Алкоголизм в данном случае может сыграть дополнительную провоцирующую роль.

2. В основе дифтерийной полиневропатии лежит нарушение синтеза миелина в результате действия дифтерийного токсина и развитие демиелинизации нервных стволов.

3. Прогноз благоприятный при условии отказа от употребления алкоголя.

Специфическая профилактика:

• Применение АКДС-вакцины с 3 месячного возраста троекратно, с интервалом в 1,5 месяца. А потом через год или 1,5 проводят ревакцинацию. При вакцинации и ревакцинации соблюдают противопоказания: если есть противопоказания к применение АКДС (перенесен коклюш, при первичной вакцинации – если она по каким-либо причинам проходит в возрасте 4-6 лет) – тогда применяют АДС-анатоксин.

• АДС-М применяют для плановой возрастной ревакцинации (в 6 лет, 17 лет, и каждые 10 лет для взрослых), для первичной вакцинации непривитых старше 6 лет (делают 2 прививки с интервалом 45 дней, потом ревакцинацю через 9 месяцев и через 5 лет; потом каждые 10 лет). АДС-М применяют для детей с сильными температурными реакциями на АДС и АКДС.

Задача №46

Больная С., 32 лет, проводник. Обратилась к врачу медсанчасти с жалобами на мучительную боль в горле с иррадиацией боли в ухо, высокую температуру. Заболела 4 дня тому назад с появления небольшой боли в горле. Повышения температуры до 37,8ºС. Страдает хроническим тонзиллитом. Предприняла попытки к лечению – пила эритромицин по 4 табл. в день. Самочувствие через три дня улучшилось, температура снизилась, но боль в горле сохранялась. На 4-й день болезни появился озноб, боль в горле слева стала очень сильной, больная не могла глотать, заметила припухлость шеи слева. Была госпитализирована с диагнозом «токсическая дифтерия».

Объективно: состояние средней тяжести, температура 39,0ºС, лицо гиперемировано, голова наклонена влево. Осмотр ротоглотки затруднен, при фарингоскопии удалось выявить односторонний отек и выбухание слизистой оболочки глотки и миндалины слева, отек клетчатки подчелюстной области, увеличение и болезненность шейных лимфоузлов также слева. Пульс-100 уд/мин, АД-110/70 мм.рт.ст. Живот безболезненный. Со стороны других органов - без патологии.

1.Поставьте диагноз, обоснуйте его.