Задача 73.

1. Учи­ты­вая ост­рое на­ча­ло бо­лез­ни, при­зна­ки ин­ток­си­ка­ции, по­яв­ле­ние кожных из­ме­не­ний по­сле уку­са слеп­ня, ха­рак­тер кож­ных из­ме­не­ний (зу­дя­щая па­пу­ла, за­тем ве­зи­ку­ла, яз­воч­ка с гной­ным от­де­ляе­мым с тем­ной кор­кой и свет­лы­ми ше­лу­ша­щи­ми­ся края­ми), их дли­тель­ность, уве­ли­че­ние ре­гио­нар­но­го лим­фа­ти­че­ско­го уз­ла, не­боль­шую его бо­лез­нен­ность, воз­ник­но­ве­ние по­доб­ных за­бо­ле­ва­ний у жи­те­лей той же ме­ст­но­сти по­сле уку­сов слеп­ней, мож­но пред­по­ло­жить ту­ля­ре­мию, кож­но-бу­бон­ную фор­му. Дан­ных, сви­де­тель­ст­вую­щих о си­бир­ской яз­ве, нет: от­сут­ст­ву­ет отек ок­ру­жаю­щих яз­ву тка­ней, нет ха­рак­тер­но­го стру­па, хо­тя не­ко­то­рые эта­пы раз­ви­тия кож­но­го по­ра­же­ния по­хо­жи (по­яв­ле­ние зу­дя­щей па­пу­лы, за­тем ве­зи­ку­лы, вскрыв­шей­ся с об­ра­зо­ва­ни­ем яз­воч­ки, тем­но­ва­тый цвет ко­роч­ки), нет спе­ци­фи­че­ско­го эпи­де­мио­ло­ги­че­ско­го анам­не­за.

2. Ди­на­ми­ка раз­ви­тия из­ме­не­ний ре­гио­нар­но­го лим­фа­ти­че­ско­го уз­ла ти­пич­на для ту­ля­ре­мии: мед­лен­ное раз­ви­тие, ма­лая бо­лез­нен­ность, плот­но­эла­стич­ная кон­си­стен­ция, под­виж­ность, позд­нее на­гное­ние вслед­ст­вие от­сут­ст­вия аде­к­ват­ной те­ра­пии на ран­них эта­пах бо­лез­ни. От­но­си­тель­но не­боль­шая бо­лез­нен­ность лим­фа­ти­че­ско­го уз­ла, не­яр­кая ги­пе­ре­мия ко­жи над ним при раз­ви­тии спе­ци­фи­че­ско­го на­гное­ния так­же ха­рак­тер­ны для ту­ля­ре­мий­но­го бу­бо­на и от­ли­ча­ют его от «ба­наль­но­го» гной­но­го лим­фа­де­ни­та.

3. Об­щий ана­лиз кро­ви, РА с ту­ля­ре­мий­ным ди­аг­но­сти­ку­мом, РПГА с ту­ля­ре­мий­ным эрит­ро­ци­тар­ным ди­аг­но­сти­ку­мом, ИФА, ИФ.

4. Ле­че­ние: кон­суль­та­ция хи­рур­га для ре­ше­ния во­про­са о ле­че­нии гной­но­го лим­фа­де­ни­та; не­смот­ря на позд­нее по­сту­п­ле­ние в ста­цио­нар, про­ве­де­ние кур­са ан­ти­бак­те­ри­аль­ной те­ра­пии (ген­та­ми­цин, ци­проф­лок­са­цин или док­си­цик­лин).

5. Вра­чи ам­бу­ла­тор­но­го зве­на об­на­ру­жи­ли от­сут­ст­вие зна­ний кли­ни­ки ту­ля­ре­мии, ее ди­аг­но­сти­ки и ле­че­ния.

За­да­ча 74.

Боль­ная М. 29 лет за­бо­ле­ла 26.03, ко­гда по­чув­ст­во­ва­ла не­до­мо­га­ние, по­знаб­ли­ва­ние, повышение тем­пе­ра­ту­ры те­ла до 37,3С, на сле­дую­щий день - до 40С. С 28.03 по 30.03 бы­ла ли­хо­рад­ка, бес­по­кои­ли го­лов­ная боль, ло­мо­та в кос­тях и мыш­цах ног. Об­ра­ти­лась к вра­чу по­ли­кли­ни­ки 31.03, когда поя­ви­лись не­зна­чи­тель­ная боль в гор­ле при гло­та­нии и при­пух­лость шеи спра­ва. Врач ди­аг­но­сти­ро­вал ан­ги­ну, на­зна­чил суль­фа­ди­ме­ток­син, при­ем ко­то­ро­го в те­че­ние 5 дней эф­фек­та не дал. При­сое­ди­ни­лись бес­сон­ни­ца, пот­ли­вость, рез­ко сни­зил­ся ап­пе­тит. 07.04 на­прав­ле­на в боль­ни­цу с ди­аг­но­зом «ин­фек­ци­он­ный мо­но­нук­леоз».

При по­сту­п­ле­нии тем­пе­ра­ту­ра тела 38,2С. Ли­цо ги­пе­ре­ми­ро­ва­но, пас­тоз­но. В под­че­лю­ст­ной об­лас­ти спра­ва чет­ко кон­ту­ри­ру­ет­ся лим­фа­ти­че­ский узел раз­ме­ром 6×3,5 см, плот­но­ва­то-эла­сти­че­ский, ма­ло­под­виж­ный, уме­рен­но бо­лез­нен­ный при паль­па­ции. Паль­пи­ру­ют­ся мел­кие (с го­ро­ши­ну) зад­не­шей­ные, под­мы­шеч­ные и па­хо­вые лим­фа­ти­че­ские уз­лы. На твер­дом не­бе то­чеч­ные ге­мор­ра­гии. Пра­вая мин­да­ли­на уве­ли­че­на до II–III сте­пе­ни, по­кры­та сплошь бе­лым плот­ным труд­но сни­маю­щим­ся на­ле­том. Со сто­ро­ны лег­ких и серд­ца – без из­ме­не­ний. Пе­чень уве­ли­че­на на 2 см, уп­лот­не­на, без­бо­лез­нен­на. Не­чет­ко паль­пи­ру­ет­ся край се­ле­зен­ки. Стул, мо­че­ис­пус­ка­ние в нор­ме. Боль­ная вя­лая. Ме­нин­ге­аль­ных сим­пто­мов нет.

Из эпи­де­мио­ло­ги­че­ско­го анам­не­за: жи­вет в Мо­ск­ве, по­след­ние 2 ме­ся­ца ни­ку­да не вы­ез­жа­ла. За не­де­лю до на­ча­ла болезни пи­ла сы­рое мо­ло­ко, при­ве­зен­ное в ав­то­боч­ке из Ша­хов­ско­го рай­она Мо­с­ков­ской об­лас­ти. Од­но­вре­мен­но (26.03) за­бо­ле­ла «ан­ги­ной» дочь, упот­реб­ляв­шая то же мо­ло­ко; она гос­пи­та­ли­зи­ро­ва­на в дет­скую боль­ни­цу с по­доз­ре­ни­ем на диф­те­рию.

Об­щий ана­лиз кро­ви не под­твер­дил пред­по­ло­же­ние об ин­фек­ци­он­ном мо­но­нук­лео­зе, ре­ак­ции Пау­ля-Бун­не­ля, Хоф­фа-Бау­эра от­ри­ца­тель­ные. Мазок с миндалин на коринебактерию дифтерии, ре­ак­ции Рай­та и Хедд­ль­со­на от­ри­ца­тель­ные.

Вопросы:

1. Дай­те оцен­ку ве­де­нию боль­ной на до­гос­пи­таль­ном эта­пе.

2. По­ставь­те и обоснуйте предварительный ди­аг­ноз.

3. Про­ве­ди­те диф­фе­рен­ци­аль­ную ди­аг­но­сти­ку.

4. Какие дополнительные исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?

5. Укажите наиболее вероятный в данном случае путь заражения.