1. Согласны ли Вы с направительным диагнозом?

2. Обоснуйте предварительный диагноз.

3. Наметьте план обследования больного.

4. Проведите дифференциальный диагноз.

5. Какие ошибки были допущены на догоспитальном этапе?

Задача 72.

1. Нет.

2. Туляремия, ангинозно-бубонная форма (учитывая острое начало болезни, интоксикацию, лихорадку, специфические изменения на миндалине, одностороннее поражение, характер регионарном лимфаденита – слабая болезненность, плотноэластическая консистенция, четкие контуры, подвижность; данные эпидемиологического анамнеза).

3. Общий анализ крови; кровь на РА и РНГА с туляремийным диагностикумом; постановка кожной пробы с тулярином; исследование мазка с миндалин на коринебактерии дифтерии.

4. Наиболее актуален дифференциальный диагноз с дифтерией. В пользу туляремии свидетельствуют несоответствие между умеренно выраженными изменениями в ротоглотке и значительным увеличением регионарного лимфатического узла, односторонний характер поражения, боль в горле не с первого дня болезни.

5. Врачом поликлиники не был собран эпидемиологический анамнез. Не было обращено внимание на наличие бубона в подчелюстной области, несоответствие между умеренно выраженными изменениями со стороны ротоглотки и значительным увеличением регионарного лимфоузла, на поражение одной миндалины, на нехарактерное для «банальной» ангины появление боли в горле не с первого дня болезни.

За­да­ча 73.

Боль­ная С. 65 лет за­бо­ле­ла 01.08. ост­ро: оз­ноб, по­вы­ше­ние тем­пе­ра­ту­ры те­ла до 38,5С, затем до 40С, го­ло­во­кру­же­ние, ло­мо­та в мыш­цах, сла­бость. 03.08. об­ра­ти­лась к вра­чу по­ли­кли­ни­ки. Ди­аг­ностирована ОРВИ, на­зна­чена сим­пто­ма­ти­че­ская те­ра­пия, амок­сик­лав. Са­мо­чув­ст­вие медленно улуч­ша­лось, од­на­ко на 15‑й день бо­лез­ни пациентка слу­чай­но об­на­ру­жи­ла уве­ли­чен­ный лим­фа­ти­че­ский узел в пра­вой па­хо­вой об­лас­ти. При повторном ос­мот­ре: в пра­вой па­хо­вой об­лас­ти - плот­но­эла­сти­чный, прак­ти­че­ски без­бо­лез­нен­ный, под­виж­ный лим­фа­ти­че­ский узел размером до 3–4 см. Кроме того, врач об­ра­тил вни­ма­ние на ран­ку в об­лас­ти пра­вой го­ле­ни ве­ли­чи­ной до 1,5 см в диа­мет­ре, по­кры­тую тем­но­ва­той гной­ной ко­роч­кой со свет­лы­ми ше­лу­ша­щи­ми­ся края­ми, с уме­рен­ной ги­пе­ре­ми­ей по пе­ри­фе­рии. Боль­ная вспомнила, что ран­ка поя­ви­лась по­сле уку­са слеп­ня 29.07. - на мес­те уку­са воз­ник не­боль­шой зу­дя­щий пу­зы­рек, впо­след­ст­вии вскрыв­ший­ся с об­ра­зо­ва­ни­ем яз­воч­ки с гной­ным от­де­ляе­мым.

На­зна­чены фи­зио­те­ра­пев­ти­че­ские про­це­ду­ры на об­ласть лим­фо­уз­ла. Од­на­ко боль­ную про­дол­жа­ли бес­по­ко­ить сла­бость и пот­ли­вость, по­сте­пен­но по­явилась уме­рен­ная боль в об­лас­ти уве­ли­чен­но­го лим­фа­ти­че­ско­го уз­ла, не­боль­шое по­крас­не­ни­е ко­жи над ним. Слу­чай­но боль­ная уз­на­ла, что не­ко­то­рые со­се­ди по да­че гос­пи­та­ли­зи­ро­ва­ны с по­доб­ной кар­ти­ной в ин­фек­ци­он­ный ста­цио­нар. 25.08. об­ра­ти­лась к ин­фек­цио­ни­сту по­ли­кли­ни­ки.

При ос­мот­ре: а ко­же пра­вой го­ле­ни тем­ная ко­роч­ка ве­ли­чи­ной до 1 см. Па­хо­вый лим­фо­узел спра­ва до 4 см, ко­жа над ним не­яр­ко ги­пе­ре­ми­ро­ва­на, бо­лез­нен­ность не­зна­чи­тель­на, име­ет­ся флюк­туа­ция.

Эпи­де­мио­ло­ги­че­ский анам­нез: па­ци­ент­ка все ле­то про­ве­ла на да­че в Ша­тур­ском рай­оне Мо­с­ков­ской об­лас­ти.

Вопросы:

1. По­ставь­те и обоснуйте пред­ва­ри­тель­ный ди­аг­ноз. Про­ве­ди­те диф­фе­рен­ци­аль­ную ди­аг­но­сти­ку.

2. Дай­те оцен­ку из­ме­не­ни­ям лим­фа­ти­че­ско­го уз­ла.

3. Составьте план об­сле­до­ва­ния

4. Составьте план ле­че­ния.

5. Дай­те оцен­ку ве­де­нию боль­ной на до­гос­пи­таль­ном эта­пе.