Задача 63.

Больной С., 28 лет, работник мясокомбината, обратился в поликлинику 10.07 с жалобами на озноб, сильную головную боль, боли в икроножных мышцах. Заболел остро 3 дня назад - появились потрясающий озноб, головная боль, боли в пояснице, боли в мышцах ног. Температура повысилась до 38,5-39ºС и сохранялась на высоком уровне в последующие дни. Сегодня отметил темный цвет мочи и желтушность склер, усиление болей в пояснице, снижение диуреза (последний раз мочился необильно накануне вечером). Осмотрен врачом поликлиники: умеренная желтуха слизистых и кожи, лицо одутловато, кровоизлияния в конъюнктивы. При пальпации икроножных мышц и спины отмечает умеренную боль. Суставы не изменены. Пульс 100 уд/мин, АД 100/70 мм рт. ст. Печень выступает на 1,5-2 см из-под края реберной дуги. Кал окрашен, моча темная. Положительный симптом поколачивания по поясничной области с обеих сторон. Врачом заподозрена тяжелая форма вирусного гепатита.

Вопросы:

1. Согласны ли Вы с диагнозом? Ваши предположения.

2. Оцените тяжесть состояния больного.

3. Составьте план обследования.

4. Проведите дифференциальную диагностику.

5. Составьте план лечение больного.

Задача 63.

1. Нет. Предположительный диагноз – лептоспироз, иктерогеморрагическая форма (учитывая острое начало болезни, лихорадку, интоксикацию, мышечные боли, признаки почечной недостаточности и поражения печени, данные эпидемиологического анамнеза).

2. Состояние больного тяжелое вследствие развития почечно-печеночной недостаточности.

3. Общеклинические методы исследования (общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови), микроскопия цитратной крови, реакция микроагглютинации с лептоспирами, реакция агглютинации и лизиса лептоспир в парных сыворотках.

4. Дифференциальный диагноз с вирусными гепатитами, малярией, иерсиниозом, сепсисом, желтой лихорадкой, ГЛПС, гломерулонефритом.

5. Госпитализация, постельный режим, диета с ограничением острой, копченой, жирной пищи. Антибактериальная терапия (пенициллин), внутримышечное введение специфического лептоспирозного иммуноглобулина, дезинтоксикационная терапия, диуретики, по показаниям гемодиализ. Симптоматическая терапия.

За­да­ча 64.

Боль­ной А., 19 лет, вы­звал вра­ча по­ли­кли­ни­ки 25.08. Жа­ло­вал­ся на силь­ную го­лов­ную боль, боль во всем те­ле, чув­ст­во жа­ра. За­бо­лел 5 дней на­зад, вне­зап­но по­вы­си­лась тем­пе­ра­ту­ра до 39ºС, бо­ле­ла го­ло­ва, с тру­дом пе­ре­дви­гал­ся из-за силь­ных бо­лей в но­гах. При­ни­мал жа­ро­по­ни­жаю­щие сред­ст­ва, но луч­ше не ста­ло: со­хра­ня­лись сла­бость, по­вы­шен­ная тем­пе­ра­ту­ра, бо­ли в ик­ро­нож­ных мыш­цах. При ос­мот­ре вы­яв­ле­ны ги­пе­ре­мия ли­ца, конъ­юнк­ти­вит, пульс 120 уд/мин, АД 95/70 мм рт. ст. Язык гус­то об­ло­жен белым налетом у кор­ня. Пе­чень уве­ли­че­на, край чув­ст­ви­те­лен при паль­па­ции, паль­пи­ру­ет­ся край се­ле­зен­ки. Мыш­цы, в осо­бен­но­сти ик­ро­нож­ные, бо­лез­нен­ны при паль­па­ции. Мо­ча бо­лее тем­но­го, чем обыч­но, цве­та, ко­ли­че­ст­во ее умень­ше­но. Ме­нин­ге­аль­ных яв­ле­ний нет.

Свое за­бо­ле­ва­ние свя­зы­ва­ет с пе­ре­ох­ла­ж­де­ни­ем (ра­бо­тал на да­че, стро­ил са­рай, мыл ру­ки в яме с во­дой). На­прав­лен на гос­пи­та­ли­за­цию с ди­аг­но­зом «грипп».

Вопросы:

1. Со­глас­ны ли вы с ди­аг­но­зом вра­ча по­ли­кли­ни­ки?

2. Составьте план обследования.

3. С какими заболеваниями необходимо проводить диф­фе­рен­ци­аль­ную ди­аг­но­сти­ку?

4. Так­ти­ка ве­де­ния боль­но­го.

5. Перечислите возможные осложнения.

За­да­ча 64.

1. Дан­ных за грипп нет. Учи­ты­вая вы­ра­жен­ную ин­ток­си­ка­цию в те­че­ние 5 дней, ги­пе­ре­мию ли­ца, скле­рит, вы­ра­жен­ную боль в мыш­цах, осо­бен­но в ик­ро­нож­ных, уве­ли­че­ние пе­че­ни и се­ле­зен­ки, умень­ше­ние ко­ли­че­ст­ва мо­чи, а так­же дан­ные эпи­да­нам­не­за (мыл ру­ки в стоя­чей во­де), мож­но пред­по­ло­жить леп­тос­пи­роз.

2. Для под­твер­жде­ния ди­аг­но­за сле­ду­ет назначить кли­ни­че­ский ана­лиз кро­ви (ха­рак­те­рен ней­тро­филь­ный лей­ко­ци­тоз, по­вы­ше­ние СОЭ), мо­чи (аль­бу­ми­ну­рия, мик­ро­ге­ма­ту­рия, ци­лин­д­ру­рия). Ди­аг­ноз под­твер­жда­ет­ся ре­ак­ци­ей мик­ро­агг­лю­ти­на­ции с леп­тос­пи­ра­ми (по­ло­жи­тель­на с треть­ей не­де­ли бо­лез­ни).

3. Дифференциальный диагноз проводится при безжелтушной форме болезни с ГЛПС, гриппом, энтеровирусной инфекцией, трихинеллезом, острым гломерулонефритом, тифо-паратифозными заболеваниями; при желтушной форме – с вирусными гепатитами, малярией, желтой лихорадкой, иерсиниозом.

4. Боль­ной дол­жен быть гос­пи­та­ли­зи­ро­ван в ин­фек­ци­он­ный ста­цио­нар, по­ка­за­ны де­зин­ток­си­ка­ци­он­ная те­ра­пия, на­зна­че­ние ан­ти­био­ти­ков (пе­ни­цил­лин 6 млн. ед. в су­тки внут­ри­мы­шеч­но в те­че­ние 7–10 дней), сим­пто­ма­ти­че­ские сред­ст­ва.

5. При лептоспирозе осложнения развиваются в разгар болезни. Наиболее частым и серьезным осложнением является острая почечная или почечно-печеночная недостаточность, ИТШ. Наблюдаются также различные кровотечения, острая сердечно-сосудистая недостаточность, отек мозга, ириты и иридоциклиты, пневмония, отит, миокардит и др.

За­да­ча 65.

Боль­ной Ц., 30 лет, на­блю­да­ет­ся вра­чом по­ли­кли­ни­ки в те­че­ние 7 дней с ди­аг­нозом «грипп». Вы­звал вра­ча по­втор­но в свя­зи с ухуд­ше­ни­ем со­стоя­ния, уси­ле­ни­ем го­лов­ной бо­ли. Из анам­не­за из­вест­но, что за­бо­лел 20.08: поя­вил­ся оз­ноб, тем­пе­ра­ту­ра 39,0С, от­ме­тил силь­ную боль в мыш­цах, не мог хо­дить. При­ни­мал раз­лич­ные пре­па­ра­ты, в том чис­ле и тет­ра­цик­лин (2–3 таб­лет­ки), тем­пе­ра­ту­ра тела сни­зи­лась до 37,8С, ре­шил, что вы­здо­рав­ли­ва­ет. Но 29.08 со­стоя­ние ухуд­ши­лось, уси­ли­лась го­лов­ная боль, поя­ви­лась рво­та, ос­та­ва­лись бо­ли в мыш­цах. При ос­мот­ре об­ра­ща­ют на се­бя вни­ма­ние вы­ра­жен­ная бо­лез­нен­ность при паль­па­ции мышц, уве­ли­че­ние пе­че­ни, ме­нин­ге­аль­ный син­дром. За 10 дней до за­бо­ле­ва­ния ры­ба­чил на озе­ре, ку­пал­ся, пил сы­рую во­ду. Гос­пи­та­ли­зи­ро­ван с ди­аг­но­зом «ме­нин­гит».

Вопросы:

1. По­ставь­те предварительный ди­аг­ноз.

2. С чем свя­за­но ухуд­ше­ние со­стоя­ния боль­но­го?

3. Со­ставь­те план об­сле­до­ва­ния.

4. Ка­кие из­ме­не­ния спин­но­моз­го­вой жид­ко­сти возможны в данном случае?

5. Перечислите возможные осложнения.