Задача 43.

1. Врач по­ли­кли­ни­ки, пред­по­ло­жив­ший леп­тос­пи­роз, учи­ты­вал ост­рое на­ча­ло бо­лез­ни, вы­со­кую тем­пе­ра­ту­ру те­ла, оз­ноб, боль в мыш­цах, кар­ти­ну кро­ви (лей­ко­ци­тоз и уве­ли­че­ние СОЭ). Од­на­ко от­сут­ст­вие по­чеч­ной па­то­ло­гии (от­ри­ца­тель­ный сим­птом поколачивания по поясничной области), а так­же не­эф­фек­тив­ность ле­че­ния пе­ни­цил­ли­ном и ха­рак­тер­ный эпи­да­нам­нез за­став­ля­ют усом­нить­ся в ди­аг­но­зе «леп­тос­пи­роз».

2. Учи­ты­вая ха­рак­тер­ное ост­рое на­ча­ло, го­лов­ную и мы­шеч­ную боль, по­яв­ле­ние при­зна­ков по­ра­же­ния лег­ких на 4‑й день за­бо­ле­ва­ния, ха­рак­тер­ный эпи­да­нам­нез (ра­бо­та­ет на пти­це­ком­би­на­те), сле­ду­ет пред­по­ло­жить ор­ни­тоз, пнев­мо­ни­че­скую фор­му.

3. Дифференциальный диагноз типичной формы орнитоза проводят с болезнями, сопровождающимися образованием воспалительных очагов в легких: бактериальные, вирусные, микоплазменные пневмонии, легионеллез, лихорадка Ку, туберкулез, глубокие микозы, рак легкого.

4. Общеклинические методы обследования. Рентгенологическое исследование легких. Серологическое исследование сыворотки крови методом РСК или ИФА с ор­ни­тоз­ным ди­аг­но­сти­ку­мом. РАЛ (РМАЛ) для ис­клю­че­ния леп­тос­пи­ро­за.

5. Этиотропная терапия: макролиды или препараты тетрациклинового ряда в течение 14-21 дня. Дезинтоксикационная, симптоматическая терапия.

За­да­ча 44.

Боль­ной С., 39 лет. Жа­ло­бы на об­щую сла­бость, оз­ноб, жар, го­лов­ную боль, су­хой ка­шель, сни­же­ние ап­пе­ти­та. За­бо­лел ост­ро 6 дней на­зад, ко­гда по­чув­ст­во­вал сла­бость, не­до­мо­га­ние, по­вы­шен­ную утом­ляе­мость, под­ня­лась тем­пе­ра­ту­ра до вы­со­ких цифр. В те­че­ние по­сле­дую­щих двух дней поя­ви­лись бо­ли в мыш­цах спи­ны, сус­та­вах, к ве­че­ру 3‑го дня бо­лез­ни поя­вил­ся оз­ноб, жар, уси­ли­лась го­лов­ная боль, при­сое­ди­нил­ся ка­шель. Тем­пе­ра­ту­ра в пре­де­лах 39,0–39,5C. Боль­ной ра­бо­та­ет на пти­це­фаб­ри­ке, пе­ре­во­зит кор­ма, туш­ки за­би­той пти­цы.

Объ­ек­тив­но: кож­ный по­кров нор­маль­ной ок­ра­ски, сы­пи нет. Пульс 100 уда­ров в мин. АД 100/60 мм рт. ст., ЧД – 20 в мин. При пер­кус­сии – уко­ро­че­ние пер­ку­тор­но­го зву­ка в лег­ких спра­ва, при ау­скуль­та­ции там же по ак­сил­ляр­ной ли­нии вы­слу­ши­ва­ют­ся кре­пи­ти­рую­щие хри­пы. Язык влаж­ный, об­ло­жен бе­лым на­ле­том, жи­вот мяг­кий, без­бо­лез­нен­ный во всех от­де­лах. Пе­чень на 2 см вы­сту­па­ет из-под ре­бер­ной ду­ги, край мяг­кий. Се­ле­зен­ка паль­пи­ру­ет­ся мяг­ким кра­ем. Мо­че­ис­пус­ка­ние сво­бод­ное. Жа­лу­ет­ся на силь­ную го­лов­ную боль, ме­нин­ге­аль­ных яв­ле­ний нет.

Вопросы:

1. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

3. Составьте план обследования.

4. Составьте план лечения.

5. Укажите особенности периода реконвалесценции при данном заболевании.

Задача 44.

1. Ост­рое на­ча­ло, вы­со­кая тем­пе­ра­ту­ра, силь­ная го­лов­ная и мы­шеч­ная боль, по­яв­ле­ние каш­ля на 3‑й день бо­лез­ни, одыш­ка, та­хи­кар­дия, ги­по­то­ния, кре­пи­ти­рую­щие хри­пы спра­ва в лег­ких ни­же уг­ла ло­пат­ки, уве­ли­че­ние пе­че­ни, эпи­де­мио­ло­ги­че­ский анам­нез (боль­ной ра­бо­та­ет на пти­це­фаб­ри­ке) по­зво­ля­ют ду­мать о пнев­мо­ни­че­ской фор­ме ор­ни­то­за.

2. Диф­фе­рен­ци­аль­ную ди­аг­но­сти­ку ти­пич­ной фор­мы ор­ни­то­за про­во­дят с бо­лез­ня­ми, со­про­во­ж­даю­щи­ми­ся об­ра­зо­ва­ни­ем вос­па­ли­тель­ных оча­гов в лег­ких (бак­те­ри­аль­ные, ви­рус­ные, ми­ко­плаз­мен­ные пнев­мо­нии, ле­гио­нел­лез, ли­хо­рад­ка Ку, ту­бер­ку­лез, глу­бо­кие ми­ко­зы, рак лег­ко­го).

3. Общеклинические методы обследования. Рентгенологическое исследование легких. Ос­нов­ным ме­то­дом ла­бо­ра­тор­но­го под­твер­жде­ния ди­аг­но­за ор­ни­то­за яв­ля­ет­ся се­ро­ло­ги­че­ская ди­аг­но­сти­ка – вы­яв­ле­ние ан­ти­тел ме­то­да­ми РСК (титр 1:16–1:32), РТГА (титр 1:512 и вы­ше), ме­то­ды им­му­ноф­люо­рес­цент­но­го ана­ли­за. Ан­ти­те­ла с по­мо­щью этих ре­ак­ций вы­яв­ля­ют с 10‑го дня бо­лез­ни, име­ет зна­че­ние на­рас­та­ние тит­ра ан­ти­тел в 4 раза и бо­лее при ис­сле­до­ва­нии пар­ных сы­во­ро­ток.

4. Этиотропная терапия: макролиды или препараты тетрациклинового ряда в течение 14-21 дня. Дезинтоксикационная, симптоматическая терапия.

5. Ор­ни­тоз – за­бо­ле­ва­ние, склон­ное к ре­ци­ди­ви­рую­ще­му и за­тяж­но­му те­че­нию, фор­ми­ро­ва­нию хро­ни­че­ских форм, даю­щее мно­го ос­лож­не­ний со сто­ро­ны раз­лич­ных ор­га­нов и сис­тем, со­про­во­ж­даю­щее­ся дли­тель­ной пост­ин­фек­ци­он­ной ас­те­ни­ей. Боль­ные ор­ни­то­зом ну­ж­да­ют­ся в гра­мот­ном про­ве­де­нии пе­рио­да реа­би­ли­та­ции, ко­то­рый дол­жен про­дол­жать­ся в те­че­ние 2 лет.