Задача 9.

Больной Б., 21 г., студент 9.11, отметил увеличение лимфатических узлов шеи. В последующие дни появились слабость, повышение температуры тела до 38,2^оС, тошнота, несколько раз была рвота; отмечал боль в горле. По назначению терапевта поликлиники принимал амоксиклав, ацикловир, цифран, супрастин. С 15.11. отметил потемнение мочи. 16.11. появилась сыпь на коже туловища и конечностей. 17.11. госпитализирован с диагнозом “ОРВИ? Аллергическая реакция”.

При поступлении в стационар жалобы на слабость, «першение» в горле, тошноту, высыпания на коже. Состояние средней тяжести. Склеры иктеричны. Кожа бледная, на туловище и конечностях обильная пятнисто-папулезная сыпь с геморрагическим компонентом. Слизистая ротоглотки гиперемирована, небные миндалины увеличены до 2 степени, в лакунах гнойные наложения. Подчелюстные, передне- и заднешейные лимфатические узлы увеличены до 2-3 см, эластичные, безболезненные; подмышечные, паховые - мелкие. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 86 в мин., АД 120/80 мм рт. ст. Язык влажный, обложен у корня белым налетом. Живот участвует в акте дыхания, не вздут, симметричен, безболезненный при пальпации. Печень пальпируется на 3-4 см ниже края реберной дуги. Селезенка выступает из-под реберной дуги на 2 см (в положении на спине), плотновато-эластична, безболезненна. Моча темного цвета.

Об­щий ана­лиз кро­ви: лей­ко­ци­ты 13,710⁹/л, п/я 7%, с/я 11%, лим­фо­ци­ты 82%, СОЭ 17 мм/ч. Сре­ди лим­фо­ци­тов 37% ати­пич­ных мо­но­нук­леа­ров.

Вопросы:

1. По­ставь­те пред­ва­ри­тель­ный ди­аг­ноз. Со­глас­ны ли вы с ди­аг­но­зом вра­ча по­ли­кли­ни­ки?

2. Ка­кие до­пол­ни­тель­ные ис­сле­до­ва­ния не­об­хо­ди­мо про­вес­ти?

3. Составьте план лечения.

4. Перечислите возможные осложнения данного заболевания.

5. Какова тактика ведения больного в периоде реконвалесценции?

За­да­ча 9.

1. Учи­ты­вая постепенное начало болезни, сочетание ли­хо­рад­ки, интоксикации, полилимфоаденопатии, ан­ги­ны, желтухи, уве­ли­че­ния пе­че­ни и се­ле­зен­ки, молодой возраст больного врач обя­зан по­ду­мать об ин­фек­ци­он­ном мо­но­нук­лео­зе. Изменения в гемограмме свидетельствуют в пользу данного предположения. Особенность данного клинического случая состоит в развитии типичной для больных инфекционным мононуклеозом токсико-аллергической реакции на амоксиклав.

2. Реакция Хофф-Бауэра, оп­ре­де­ле­ни­ем ан­ти­тел к кап­сид­но­му ан­ти­ге­ну ВЭБ, биохимический анализ крови. Исследование антител к ВИЧ, маркеров вирусных гепатитов.

3. По­стель­ный ре­жим, дие­та № 5, обиль­ное пи­тье. На­зна­ча­ют­ся по­лос­ка­ние ро­тог­лот­ки рас­тво­ра­ми ан­ти­сеп­ти­ков, не­спе­ци­фи­че­ские про­ти­во­вос­па­ли­тель­ные пре­па­ра­ты, десенсибилизирующая, сим­пто­ма­ти­че­ская те­ра­пия. В данном случае показаны ан­ти­бак­те­ри­аль­ные пре­па­ра­ты в связи с наличием лакунарной ангины, возникающей при инфекционном мононуклеозе вследствие присоединения вто­рич­ной бак­те­ри­аль­ной флоры.

4. ЭБВ‑ИМ ред­ко со­про­во­ж­да­ет­ся ос­лож­не­ния­ми. Возможны ау­тои­мун­ная ге­мо­ли­ти­че­ская ане­мия, тром­бо­ци­то­пе­ния. В ред­ких слу­ча­ях на 2–3‑й не­де­ле за­бо­ле­ва­ния про­ис­хо­дит спонтанный раз­рыв се­ле­зен­ки. Нев­ро­ло­ги­че­ские ос­лож­не­ния: асеп­ти­че­ский ме­нин­гит, па­ра­ли­чи че­реп­но-моз­го­вых нер­вов, эн­це­фа­лит, моз­го­вая ко­ма. Сер­деч­но-со­су­ди­стые рас­строй­ства (бло­ка­ды, арит­мии, пе­ри­кар­ди­ты) встре­ча­ют­ся ред­ко.

5. Учитывая наличие ге­па­ти­та – дие­та № 5 в те­че­ние 6 ме­ся­цев по­сле пе­ре­не­сен­но­го ИМ. Ог­ра­ни­че­ние фи­зи­че­ской на­груз­ки на 3 ме­ся­ца. На­блю­де­ние вра­чом-ин­фек­цио­ни­стом, ге­ма­то­ло­гом в те­че­ние 3 ме­ся­цев. Все боль­ные с ди­аг­но­зом ИМ и при по­доз­ре­нии на не­го долж­ны быть об­сле­до­ва­ны на ВИЧ-ин­фек­цию в ост­ром пе­рио­де бо­лез­ни, че­рез 1, 3 и 6 ме­ся­цев в пе­рио­де ре­кон­ва­лес­цен­ции.